Распломбирование корневых каналов.

Тема: Распломбирование корневых каналов.

Показания к распломбировке:

в апикальном участке корня наблюдается повторное развитие инфекции;

 в установленной пломбе нарушен герметизм;

 при первичном лечении не возможно установить и устранить патологический очаг инфекции в верхушке корня,

 и зубная боль продолжает беспокоить даже после лечения;

ноющая боль в зубе проявляется при накусывании через некоторое время после лечения; изменения в корневых канальцах, найденные на рентгенограмме;

 неполное заполнение зубного канала;

 повторное лечение пульпита, гранулемы, кисты или периодонтита.

Целью распломбирования канала является удаление некачественной корневой пломбы, расширения канала для качественного его пломбирования и облегчение доступа к околоверхушечным тканям. Распломбирование корневых каналов это трудоемкое эндодонтическое вмешательство. Для качественного его выполнения необходимы хорошие мануальные навыки и возможность проведения рентгенологического контроля.

2. Существуют различные способы распломбирования корневых каналов. Они делятся на:

А) механические (инструментальные)

-ручной

-машинный

Б) химический.

В) ультразвуковой.

При механических способах распломбирования каналов пользуются инструментарием из эндодонтического набора. При использовании ручного метода применяют корневые рашпили, различные буравы (Hedstroem, H-file) и дрильборы (reamer, file, flexofile, flexoreamer, nitiflex и др.), корневые развертки.

При химическом способе распломбирования используют специальные жидкости для распломбирования корневых каналов, представляющие собой химические составы, способные растворять корневой пломбировочный материал: Эндосольв, Ларгал ультра, Edetat, Канал+, Паркан, Гипохлорид, Гистолит, Канал глайд.

Использование ультразвуковой энергии является высокоэффективным и успешным способом удаления пломбировочного материала из корневого канала с наименьшим повреждением структуры корня. Для этого используют прибор Кавитрон (Dentsply, США), который передает ультразвуковые колебания на рабочие насадки различной конфигурации. Вибрация кончика разрушает корневую пломбу, способствует глубокому проникновению и растворению некоторых веществ, входящих в состав пломбировочных материалов.

К сожалению, не всякую пломбу можно удалить для последующего лечения. Иногда высверлить штифты из пломбировочного материала становится физически невозможно. Кроме того, встречаются случаи непроходимости корневого канала, связанные с особенностями его строения. В подобных случаях эндодонтическую полость приходится препарировать. Кроме того, в ходе манипуляций могут быть допущены ошибки, связанные с дезинфекцией и механической обработкой полости канала. В зависимости от последствий (инфицирование, разрушение зуба и т.д.) осложнения могут устраняться различными методами стоматологии.

Тема:  Эволюция ирригационного протокола.

дна из причин неудач эндодонтического лечения - проблема качественной ирригации системы корневых каналов. Ведь по себе ирригация преследует две важнейшие цели:

·    Очищение системы корневых каналов путем химического растворения органических и неорганических остатков;

·    Механическое вымывание остатков микроорганизмов, дентинных опилок и т.д.

Все ирригационные техники можно разделить на 5 групп (Van der Sluis, 2007):

·    Ручная;

·    Ультразвуковая;

·    Звуковая (EndoActivator);

·    Лазерная (раствор активизируется лазером);

·    Гидродинамическая (RinsEndo, EndoVac).

·    Протокол ирригации корневых каналов

·    1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промываем гипохлоритом натрия (3%);

·    2. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа каналы обрабатываем последовательностью растворов: гипохлорит натрия 3%, ЭДТА 17%. Гипохлорит выдерживать в канале по две минуты. (NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух минут, отсутствие пузырьков газа из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале). Промывать дистиллированной водой между растворами только в том случае, если время экспозиции гипохлорита натрия составило менее двух минут, так как соли ЭДТА способны ослаблять действие гипохлорита натрия.

·    3. Окончательная ирригация: Промывание каждого канала 3% раствором гипохлорита натрия (выдержать две минуты), экспозиция водного раствора ЭДТА 17% в течение одной минуты на канал. Снова выдерживаем 3%гипохлорит натрия. При необходимости промываем 2% хлоргексидином, предварительно обработав дистиллированной водой, для предотвращения образования осадка.

·    4. Обязательно активируем раствор гипохлорита на всех этапах обработки корневого канала.

·    5. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.

·    Количество раствора для ирригации одного канала 10-15 мл. Рекомендуемое время ирригации системы корневых каналов составляет 30 мин.

Дистиллированная вода – осуществляет лишь механическое удаление фрагментов пульпы, дентинных опилок из корня. После обработки микроорганизмы остаются в количестве, достаточном для размножения и последующего апикального воспаления.

Перекись водорода – при взаимодействии с капиллярной кровью образует пену, вымывающую наружу часть инфицированного дентина. Антисептические свойства обеспечивают уничтожение микробов лишь на 50%.

Раствор 2% Хлоргексидина – является мощным дезинфицирующим агентом. После его использования отмечается гибель микрофлоры в каналах от 78 до 100%¹ в зависимости от конкретной бактериальной составляющей.

 Гипохлорит натрия – при правильном использовании снижает риск постпломбировочного воспаления на 95%. Для лечения необходимо подогреть раствор до 40-45 градусов Цельсия, а обработку корней проводить в течение минимум 2 минут.

«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:

1. «Эдеталь жидкость»

2. «Эдеталь гель»

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.

«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.

Осложнения и неудачи медикаментозной обработки

корневых каналов чаще всего связаны с использованием

концентрированных растворов гипохлорита натрия.

Гипохлорит натрия высокой концентрации (5,25–

6,00 %) при длительном использовании может пагубно

влиять на упругость дентина, прочность на изгиб, изме-

нять его механические свойства, такие как уменьшение

микротвердости и повышение шероховатости корневого

дентина. Раствор гипохлорита при попадании за апикаль-

ное отверстие обладает, в зависимости от концентрации,

умеренной или сильной цитотоксичностью. Следова-

тельно, раствор NaOCl высокой концентрации следует

использовать с большой осторожностью и помнить о том,

что препарат должен всегда находиться только в пределах

корневого канала.

Тема: Осложнения при лечении каналов.

 Ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

·    Инфицирование корневого канала.

·    Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.

·    Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

·    Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.

·    Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).

·    Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).

·    Перфорация стенок корня.

·    Разрушение анатомического (физиологического) сужения.

·    Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

·    Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.

·    Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.

Продольный перелом корня

Перфорация

Это одно из самых распространенных и опасных осложнений, возникающих во время проведения эндодонтического вмешательства, например, при лечении периодонтита. Оно заключается в случайном разрушении костной ткани вследствие воздействия бора.

В большинстве случаев его причина — человеческий фактор. Оно появляется вследствие:

·    Недостаточного знания формы и геометрии зубной полости;

·    Неполного раскрытия;

·    Неудачного выбора «свёрл» или методологии их применения;

·    Чрезмерного расширения.

В частности, проблема регулярно проявляется при лечении периодонтита у детей, поскольку их пульпа сформирована не полноценно.

Если в клиническом процессе возникла перфорация зуба, симптомы наблюдаются следующие:

·    Резкое «проваливание», характерное для неожиданного изменения среды;

·    Появление крови;

·    Появление острой боли (без введения местного обезболивающего);

·    Появление острой боли при контакте любого инородного тела с поврежденным участком..

Профилактика, способы устранения

Профилактическими мероприятиями являются:

·    Обеспечение удобного обзора при проведении процедур;

·    Аккуратность при работе с микромотором, применение шаровидного бура;

·    Рентгенологический контроль при проведении клинической деятельности, точный анализ геометрии и наклона;

·    Обязательное удаление искусственных элементов.

Разрушение оборудования

Эндодонтическое лечение зубов предусматривает депупальцию и т.д., проводимые непосредственно в зубном канале. При врожденных либо приобретенных патологиях он имеет нестандартную геометрию, которая значительно осложняет применение инструментария (боров) и штифтов. Даже несмотря на то, что современная стоматология использует высокопрочные соединения, твердость дентина настолько высока, что металл разрушается, и часть его в виде инородного тела остается непосредственно в твёрдых тканях.

Также обламывание наблюдается и при неправильной технологии терапии. Например, если «клиника» включает в себя следующие этапы эндодонтического лечения:

·    Расширение;

·    Использование каналонаполнителя;

·    Введение каналонаполнителя на большую глубину;

То требуется расширить канал примерно на 2 размера больше, чем размер каналонаполнителя. Также скорость вращения не должна превышать 600 оборотов в минуту.

Если осколок всё-таки обломился и застрял, наилучшее решение – сохранение его на месте с последующим включением в состав пломбировочной смеси. Современное стоматологическое оснащение обеспечивает высокую биосовместимость во всех случаях. Однако для продолжения углубления обломанный кусочек требуется обойти.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия . Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого каналав основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала , применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Тема: Дополнительный метолы диагностики в эндодонтии.

Специальное эндодонтическое исследование проводят при помощи следующих методов исследования:
– зондирование;
– перкуссия;
– пальпация;
– определение подвижности зуба;
– тест на чувствительность пульпы зуба (на холод — сухой лед, хлорэтил; на горячее— разогретая гуттаперча; на электрический ток— ЭОД);
– рентгенологическое исследование (дентальная, панорамная рентгенография, рентгенография в прикус).

Реже применяются:
– блокада с помощью анестетика отдельных участков зубных рядов;
– механический тест (накусывание на твердый предмет);
– трансиллюминация;
– контурирование свищевого хода.

В процессе эндодонтического лечения делают в среднем 4 рентгенограммы:
– диагностическую;
– для определения рабочей длины зуба;
– для подтверждения качества лечения;
– для оценки качества лечения в отдаленные сроки (6–12 мес.).

Диагностическая рентгенограмма содержит информацию:
– о размере кариозных полостей и пломб;
– объеме полости зуба;
– интенсивности образования вторичного и третичного дентина;
– приблизительной длине зуба;
– анатомических особенностях корней и каналов;
– направлениях корневых изгибов;
– локализации верхушечного отверстия;
– корневой резорбции;
– периапикальных повреждениях;
– состоянии маргинального периодонта;
– о качестве предыдущего лечения.

Как альтернативу традиционному рентгеновскому исследованию в настоящее время широко используют рентгеновизиографию. Одно из важнейшихтпреимуществ данного метода— снижение уровня облучения пациента на 80 %.

Диагноз ставится на основании данных использованных основных и дополнительных методов исследования в соответствии с общепринятой классификацией. Нозологическая форма заболевания является основным определяющим пунктом в выборе метода эндодонтического лечения, пути последующего восстановления зуба и схемы оценки результатов лечения.

Тема:Пломбирование корневых каналов

После механической и медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом.

Корневые каналы могут быть запломбированы одним из следующих способов:

- метод пломбирования одной пастой или цементом;

- метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;

- методы пломбирования с применением пасты и нескольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи),

- методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной системой OBTURA II и др.);

- методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).

Метод пломбирования одной пастой.

Метод одной пасты – устаревший и неблагонадежный способ пломбировки. Он почти всегда дает осложнения.

У техники есть и другие минусы:

·    неравномерное распределение пломбировочного материала с образованием пустот;

·    со временем пасты усаживаются и рассасываются;

·    заполняется только основной канал, а ответвления и микроканальцы остаются незапломбированными;

·    высок риск вывода силера за апекс, т.к. полноценно контролировать процесс обтурации невозможно.

Единственные плюсы этого способа – простота применения и бактерицидный эффект. Однако на фоне недостатков эти преимущества меркнут.

Метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;

Метод одного штифта (также центрального или моноштифта) – компромисс между качеством и простотой. Он лучше предыдущего способа, дает в разы меньше осложнений и неплохо обтурирует корневые каналы.

Суть техники заключается во введении на силере одного (центрального) гуттаперчевого штифта. После нанесения пасты в канал помещают конический стержень, который оттесняет пломбировочный материал к стенкам и способствует его равномерному распределению.

Пломбирование каналов методом латеральной конденсации

Метод латеральной конденсации или компакции (уплотнения) применяют чаще всего. Он относительно простой и недорогой. А эффективность обтурации в разы выше, чем при установке корневых пломб методом одной пасты или моноштифта.

Механизм пломбирования латеральной компакцией:

·    полость канала заполняют силером;

·    выбирают основной стержень (мастер-штифт), чей размер наиболее точно совпадает с длиной и шириной канала;

·    вводят центральный стержень;

·    после оттесняют мастер-штифт к стенке, используя спредер – специальный уплотняющий инструмент;

·    последовательно вводят несколько штифтов меньшего размера, каждый из них уплотняют спредером;

·    всего в один канал помещают 5-12 конических стержней – на фотографии такая корневая пломба выглядит как букет из стеблей;

·    затем делают рентгеновский снимок, чтобы определить, насколько хорошо обтурирован канал – в случае неудачи вынимают все штифты и проводят латеральную конденсацию заново;

·    когда канал плотно запломбирован без выведения материала за апекс – выступающие верхушки штифтов срезают раскаленным инструментом.

Такая многокомпонентная корневая пломба дает возможность плотно обтурировать корневой канал за счет индивидуального подбора гуттаперчевых стержней различной ширины и длины.

Однако у латеральной компакции есть существенные минусы:

·    при обтурации создается сильное давление на стенки каналов, что может привести к перфорации или перелому;

·    нижняя треть канала закрывается только одним мастер-штифтом на силере – за счет этого невозможно плотно герметизировать апикальную часть.

И все же метод латеральной конденсации гуттаперчи из-за удобства, простоты и дешевизны считается лучшим при эндодонтическом лечении зубов.

Метод пломбирования системой «Термафил»

 Составные системы:

- верифер для уточнения размера обтуратора-термафила;

- обтуратор - стержень, на который нанесена альфагуттаперча;

- термапреп - печь для нагревания обтуратора;

- топсил - герметик для корневого канала;

После подготовки корневого канала к пломбированию в него вводят верифер, проводят рентгенографию. Длина верифера 25 мм, размер 20-90. Обтуратор, соответствующий размеру верифера, помещают в термапреп на время от 15 с до 7 мин. Герметик в небольшом количестве вносят на стенки канала по всей его длине. Затем в канал вводят обтуратор с некоторым давлением на рабочую длину. Выступающая из канала часть термафила удаляется. Избытки гуттаперчи уплотняют. Восстанавливается утраченная часть зуба.

Инъекционные способы

Инъекционные техники заключаются во введении разогретой жидкой гуттаперчи в корневые каналы. Эти методики исключают использование силера: обтурация достигается только за счет расплавленной гуттаперчи.

Высокотемпературные методы проводят двумя способами:

1.   Жидкую гуттаперчу вводят специальными системами шприцев (например, системой Obtura). Ее разогревают до 160-200°C, после чего помещают в канал с помощью канюли (инъекционной иглы).

2.   Размягченную, но не раскаленную, гуттаперчу вводят на пластмассовом штифте при помощи специальный систем (Ultrafil, Thermafil, Thermafil-Plus). Конический стержень разогревают в стоматологической печи до размягчения гуттаперчи, после припасовывают его в канале, а выступающие части срезают.

Пломбирование термопластической гуттаперчей считается лучшей. Расплавленный пломбировочный материал проникает во все ответвления от основного канала и микроканальны, герметично и плотно закупоривает полости, плотно фиксируется к стенкам.

Однако стоит учитывать и недостатки:

·    как и при любом методе постановке корневых пломб сохраняется риск проталкивания материала за апекс;

·    существует возможность ожога тканей расплавленной гуттаперчей – чаще встречается при использовании Obtura и подобных ей систем;

·    вопрос о надежности обтурации каналов без силера остается открытым – гуттаперча не так надежно фиксируется по отношению к стенкам и не обладает антибактериальными свойствами;

·    высокая цена 

Тема:  Сравнительная характеристика гипоплазии эмали и флюороза.