Особенности стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом

Федеральное Государственное Бюджетное Образовательное

Учреждение Высшего Профессионального образования

Российский Университет Дружбы Народов

(РУДН)

Факультет : Медицинский

Кафедра: Общей и клинической стоматологии

                                               Курсовая работа на тему:

«Особенности стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом»

                                                                    

                                                                          

                                                                                  Выполнил: Бибулатов Т. А.

                                                                         Зав. Кафедрой: Аванесов А.М.

                                                                                        Группа: МС 506

Москва 2016

Содержание:

1.Введение……………………………………………………………………………………………………

2.Глава 1:Организация стоматологической помощи больным сахарным диабетом……………………………………………………………………………………………………

1.1 Сахарный диабет как медико-социальная проблема……………………………

3.Глава 2:Основные направления совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом……………………

2.1 особенности оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом……………………………………………………………………………………………………….

4.Заключение………………………………………………………………………………………………..

5.Список Литературы…………………………………………………………………………………….

                                            Введение

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах, где им больны 4 - 5% всего населения, и является острейшей медико - социальной проблемой [Аметов А.С., Демидов Т.Ю. 2001].

В настоящее время сахарный диабет - одна из наиболее важных проблем современной мировой медицины, которая требует немедленного разрешения с применением новых организационных форм профилактики, высокотехнологических методов лечения и реабилитации.

Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно - сосудистых и онкологических заболеваний. Это одна из серьезнейших проблем, масштабы которой продолжают увеличиваться и, которая касается всех возрастов и всех стран [ Балаболкин М. И., 2000].

Профилактика, лечение и реабилитация сахарного диабета в большинстве стран мира поставлено на уровень государственных задач.

В Российской Федерации зарегистрировано около 2 мил. человек, больных сахарным диабетом, в том числе 260 тыс. инсулинзависимых (ИЗСД). Однако, по результатам эпидемиологических исследований количество больных достигает 8 млн. человек. Приблизительно у половины всех больных, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНСД) или диабетом 2- типа, заболевание не распознается вовремя и, соответственно, нет своевременного лечения. Исходя из эпидемической обстановке по сахарному диабету типа 2, которое несмотря на исследования остается хроническим заболеванием, в мире, Российской Федерации, это заболевание носит большую социальную значимость, которая состоит в том, что диабет приводит к ранней инвалидности, летальности в связи с сосудистыми осложнениями сахарного диабета. Среди больных сахарным диабетом смертность от болезней сердца и инсульта наблюдается в 2-3 раза, слепота в 10 раз, нефропатия в 12-15 раз, гангрена нижних конечностей в 20 раз чаще, чем среди населения в целом [Дедов И.И. и др., 1998].

Для решения комплекса вопросов, обеспечивающих высокое качество жизни миллионам граждан России, больных сахарным диабетом была создана Федеральная Программа "Сахарный диабет", утвержденная Правительством Российской Федерации 7 октября 1996 года № 1171, в которой предусмотрено проведение организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности сахарного диабета, уменьшение инвалидизации и летальности от этого заболевания. Основные цели Программы - радикальное увеличение продолжительности и улучшение качества жизни путем обеспечения специализированной медицинской помощи лиц, больных сахарным диабетом, проведение профилактики сахарного диабета и его поздних осложнений. Одним из основных пунктов реализации Программы является организация диабетологической службы в нашей стране, где наряду с созданием Федерального диабетологического центра, региональных диабетологических центров, государственного регистра лиц, больных сахарным диабетом включен раздел подготовки высококвалифицированных кадров и организации "школ" для больных сахарным диабетом.

Важным звеном в реализации этой программы является организация комплексной реабилитации больных сахарным диабетом. Очень важно помочь больным восстановить утраченные функции жизненно важных органов и систем, научить приспособиться к новым условиям жизни, в обществе и семье. Для повышения качества жизни больных сахарным диабетом должны быть максимально использованы все виды реабилитации: медицинская, физическая, социально-экономическая, психологическая, профессиональная. Широкомасштабной проблемой сахарного диабета по концепции ВОЗ следует заниматься вплотную всем странам мира и быть готовыми к мировому сотрудничеству, делиться опытом в достижении результатов по решению вопросов связанных с сахарным диабетом.

Последнее время по данным различных авторов, большое значение с целью улучшения лечебного эффекта уделяется комплексной реабилитации больных СД, т.е. помимо медикаментозной коррекции уделяется внимание физической, психологической, социально - экономической, профессиональной реабилитации, что и вызвало интерес к определению темы данного научного исследования дипломной работы.

Глава 1. Организация стоматологической помощи больным сахарным диабетом

1.1 Стоматологическая помощь в системе оказания специализированной помощи больным сахараным диабетом

Залог успеха стоматологической реабилитации больных СД - всестороннее обследование не только тканей полости рта, но и всего организма.

Врачу-стоматологу необходимо знать тип СД, длительность заболевания и степень его компенсации. Показатель верхнего порога гликированного гемоглобина при длительной компенсации СД I типа соответствует стадии субкомпенсации СД II типа. Такая же картина характерна для гликемии натощак, но важно помнить, что подходы

к стоматологической реабилитации больных СД в стадии длительной компенсации и субкомпенсации значительно отличаются друг от друга. Подробнее об этом будет сказано позже. Необходимость изучения уровня гликированного гемоглобина связана с тем, что при исследовании уровня глюкозы натощак результаты говорят о содержании сахара в крови в момент исследования, а гликированный гемоглобин - показатель степени компенсации СД в течение предыдущих 4-8 нед. Иными словами, если в течение 2 мес до исследования был скачок содержания сахара в крови, связанный с декомпенсацией заболевания или нарушением режима питания, показатели гликированного гемоглобина будут высокими, хотя содержание сахара в крови будет в норме.

Для объективной оценки длительности компенсации СД изучают сахарную кривую по месяцам и годам. Это исследование проводят всем больным, находящимся на диспансерном наблюдении. При этом надо уточнить, была ли у пациентов стабильная компенсация СД не только по годам, но и по месяцам, так как при её отсутствии по месяцам и наличии кривой средней компенсации по годам нельзя говорить о том, что заболевание компенсировано. Субкомпенсация или декомпенсация СД наступают чаще всего весной и осенью, а нарушения диеты, особенно у мужчин, наблюдаются во время праздников.

Врачи-стоматологи допускают следующие основные ошибки при протезировании больных сахарным диабетом.

•  Отказ врача-стоматолога от оказания полноценной стоматологической помощи. Он связан с опасениями по поводу развития осложнений СД и, как следствие, - осложнение имеющихся или развитие новых патологических процессов в полости рта. Именно поэтому стоматологу-ортопеду приходится переделывать или изготавливать другую конструкцию зубного протеза.

•  Изготовление дорогостоящих постоянных конструкций зубных протезов без учёта тяжести течения и степени компенсации СД.

Многие врачи, узнав, что у пациента СД, ограничиваются минимальными врачебными вмешательствами или вообще отказываются от протезирования, не выяснив при этом степень тяжести и компенсации заболевания.

Кроме того, по некоторым данным, воспалительные очаги в организме, в том числе в полости рта, препятствуют компенсации СД, а полноценная стоматологическая санация у пациентов с выраженными воспалительными заболеваниями полости рта позволяет

снизить дозу инсулина. Это ещё раз доказывает, что стоматологическая реабилитация больных имеет социальное значение. О том же в первый день работы говорил проф. В.В. Садовский.

Приведём несколько клинических примеров, когда ортопедическое лечение планировалось без учёта соматического статуса пациента.

Клинический пример 1: Пациентка К., 36 лет, в течение нескольких лет обращалась в различные клиники своего города с просьбой устранить косметический дефект в области фронтальных зубов верхней челюсти. При этом она указывала, что у неё СД II типа компенсированной формы. Было проведено терапевтическое лечение, но эстетический результат пациентку не удовлетворил. Она обратилась к стоматологу-ортопеду с просьбой изготовить зубные протезы, которые восстановят эстетику. Врач, узнав, что у пациентки СД, отказался от постоянных конструкций и изготовил пластмассовые коронки (каппы). Через год после протезирования пациентка обратилась к тому же врачу с жалобами на кровоточивость дёсен при чистке зубов и изменение цвета пластмассовых коронок. Эти осложнения врач связал с СД и рекомендовал пациентке обратиться в специализированную клинику. При сборе анамнеза выяснилось, что пациентка тщательно соблюдает диету (необходимая составная часть лечения СД II типа), 3 раза в неделю по 1 часу плавает в бассейне (один из методов сохранения компенсации СД - регулярные физические нагрузки), регулярно проводит исследование крови. Глюкоза в крови держится в пределах нормы более 5 лет. Пациентка была направлена в институт эндокринологии для тщательного обследования. По данным анализов выяснилось, что уровень глюкозы натощак составил 5,1 ммоль/л, а гликированного гемоглобина HbA1c - 5,8%. В институте эндокринологии был поставлен диагноз «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией».

После подтверждения диагноза «СД II типа со стойкой и длительной компенсацией» были сняты пластмассовые коронки (каппы), проведено инструментально-медикаментозное лечение пародонтита и твёрдых тканей зубов, изготовлены временные коронки, а через месяц - металлокерамические коронки. Пациентка 1 раз в год приезжает на профилактический осмотр к стоматологу и эндокринологу. Через 3 года после протезирования состояние тканей пародонта стабильное, кровоточивость дёсен при чистке зубов отсутствует, пациентка довольна эстетикой и функцией зубов.

Клинический пример 2: Пациенту с субкомпенсированной формой СД в июле 2002 года в одной из районных поликлиник г. Москвы были изготовлены металлокерамические зубные протезы (без выяснения общего статуса). В январе 2003 года пациент обратился с жалобами на кровоточивость дёсен и боли при надкусывании и жевании пищи. Из анамнеза выяснилось, что пациент достаточно хорошо следит за диетой, принимает инсулиновые препараты и регулярно исследует содержание глюкозы в крови, но иногда, со слов пациента, во время праздников, он нарушает режим диеты и употребляет спиртные напитки. После этого появляется необходимость пройти курс лечения в эндокринологическом отделении. Так случилось и в этот раз.

Пациенту были сняты металлокерамические зубные протезы, изготовлены временные каппы из отечественного керамерного материала «Эстерфил ФОТО» (фиксированы на временный безэв-геноловый цемент) и было проведено комплексное лечение паро-донтита. В настоящее время пациент находится под диспансерным наблюдением эндокринолога и стоматолога-ортопеда (посещение через каждые 6 мес). Изготовить постоянные несъёмные конструкции зубных протезов пока не представляется возможным из-за тяжёлого течения СД.

Клинический пример 3: Данному пациенту, также без выяснения наличия соматической патологии 2 года назад были изготовлены постоянные (достаточно дорогие) несъёмные зубные протезы. Последствия лечения аналогичны описанным в предыдущем примере. На фоне обострения СД развились воспалительные явления в тканях пародонта, которые в течение первого года после протезирования поддавались лечению терапевтическими и физиотерапевтическими методами. В течение года костная ткань альвеолярного отростка значительно резорбировалась и произошло оголение шеек зубов. Полноценной гигиене полости рта и лечению пародонтита препятствовали несъёмные зубные протезы. Эти конструкции пришлось снять, изготовить временные шинирующие каппы и провести комплексное лечение пародонтита. По истечении периода длительной компенсации СД (1,5 года) пациенту были изготовлены постоянные шинирующие протезы.

Клинический пример 4: Пациентка с частичной вторичной аде-нтией (III класс по Кеннеди) и ГП лёгкой степени тяжести обратилась в клинику университета в феврале 2003 года. Она находится на диспансерном наблюдении в Институте эндокринологии. После

изучения диспансерной карты и результатов дополнительных методов исследования был подтверждён СД II типа, пребывающий в течение последних четырёх лет в стадии компенсации. С пациенткой провели разъяснительную беседу, и было решено провести полноценное ортопедическое лечение с помощью постоянных конструкций. Последнее контрольное диспансерное обследование было проведено в марте 2009 года Результаты хорошие. Жалоб нет. Слизистая бледно-розового цвета. Гликированный гемоглобин в крови в пределах нормы.

Для субкомпенсированной и декомпенсированной стадий СД характерны яркие изменения в тканях полости рта, убедительно говорящие об отсутствии компенсации основного заболевания: гингивит, пародонтит и эрозивно-язвенные изменения десны. Поскольку таким пациентам больно чистить зубы, гигиена полости рта у них неудовлетворительная, а это значительно усугубляет течение вышеназванных патологий.

Все патологические изменения мягких тканей полости рта, если они связаны с осложнениями СД, являются подтверждением декомпенсации основного заболевания. В этом случае необходимо направить пациента на обследование к эндокринологу.

Какой же представляется тактика врача при стоматологической реабилитации больных СД. Прежде всего, стоматологу совместно с эндокринологом необходимо уточнить диагноз, тип и степень компенсации СД. Провести с пациентом беседу о необходимости соблюдения всех врачебных рекомендаций эндокринолога и стоматолога, а также разъяснить возможные осложнения при их невыполнении. После этого пациентам с СД в стадии стойкой и длительной компенсации (более 1 года) рекомендуется провести полноценное ортопедическое лечение с учётом тяжести клинической ситуации в полости рта на момент исследования. Пациентам с субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной формами СД необходимо провести неотложные и профилактические мероприятия: профессиональную гигиену, антибактериальную и противовоспалительную терапию, устранить травматическую окклюзию, выполнить временное шинирование и протезирование. После длительной и стойкой компенсации СД (1-1,5 года) можно приступать к полноценной постоянной стоматологической реабилитации.

Глава 2 Основные направления совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом

2.1 Особенности оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом

До начала ортопедического лечения необходимо, прежде всего, устранить суперконтакты и моменты, блокирующие движения нижней челюсти. Окклюзионная нагрузка на зубы при жевании

контролируется центральной нервной системой (ЦНС) при помощи очень сложного механизма с участием механорецепторов, сенсорной и моторной систем, непосредственно ЦНС (существенная роль отводится коре головного мозга). Таким образом, осуществляется контроль силы жевательных мышц при жевании. При жевании на пародонт зубов с суперконтактами действует нагрузка более сильная, чем на пародонт остальных зубов. Это приводит к развитию патологии пародонта, особенно у больных со сниженными компенсаторными возможностями организма и скомпрометированным иммунитетом.

Избежать этого может помочь ИП. Его проводят поэтапно, с применением артикуляционной бумаги различной толщины. Первичное пришлифовывание проводят с использованием артикуляционной бумаги толщиной 150-200 мкм. Затем используют бумагу толщиной 80-100 мкм. Окончательное пришлифовывание выполняют с бумагой толщиной 8-12 мкм.

Хотелось бы упомянуть несколько общеизвестных фактов, которые следует учитывать при протезировании больных СД. До начала лечения в первую очередь необходимо выверить окклюзионные контакты и устранить все суперконтакты и моменты, блокирующие движения нижней челюсти. При лечении пародонтита у больных с субком пенсированной формой СД рекомендуется изготавливать съёмные конструкции шинирующих лечебных аппаратов или проводить временное шинирование с помощью микроволоконных арматур систем «Ribbond», «Fiber-Splint», «Fiber-Splint ML» и др. Преимущество этих арматур заключается в том, что их можно оставить на зубных рядах на долгое время, исходя из эстетических и функциональных соображений.

При планировании несъёмных зубных протезов, особенно пациентам с СД в стадии субкомпенсации и декомпенсации, необходимо использовать инертные материалы, исключающие адгезию микроорганизмов, и соблюдать все технологические этапы их изготовления.

Качество изготовления и обработки протезов также очень важны для таких больных. Недостаточная полировка коронок, наличие остатков фиксационного цемента в пришеечной области ведёт к быстрому образованию зубного налёта, адгезии микрофлоры, хронической травме десны и более быстрому развитию травматического узла по сравнению с пациентами без сопутствующей соматической патологии.

Кроме того, до начала ортопедического лечения полной адентии у больных СД необходимо устранить патологические процессы в полости рта, особенно в области протезного ложа, а также индивидуально подобрать биосовместимые материалы.

Поскольку в результате перехода компенсированной стадии СД в декомпенсированную патологические изменения в области протезного ложа могут прогрессировать, в этой категории больных необходимо проводить регулярные диспансерные обследования (не реже двух раз в год). Пациентам группы особого риска, т.е. больным тяжёлыми формами СД, у которых содержание глюкозы в крови находится на верхней границе нормы, нужен особый подход. Во-первых, этим больным диспансерные обследования показаны не реже четырёх раз в год (1 раз в 3 мес). Во-вторых, в профилактических целях, желательно изготовить протезы из биоинертных материалов: титановые базисы.

Наша тактика ведения больных с соматическими заболеваниями была дифференцированной в зависимости от формы и тяжести общей патологии. В стадии обострения и при декомпенсированных формах комплексная стоматологическая реабилитация включала профессиональную гигиену полости рта, общепринятую противомикробную и противовоспалительную пародонтальную терапию, санацию кариозных зубов, устранение травматической окклюзии, временное шинирование и протезирование.

В случаях компенсации общей патологии и стойкой ремиссии мы проводили полный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, включая постоянные виды шинирующих лечебных аппаратов.

Комплексом методов, оценивающих минерализацию костной ткани челюстей, особенно радиоизотопным, мы определили явную положительную динамику увеличения плотности костной ткани.

Однако только у больных в стадии компенсации и у пациентов с жировым гепатозом после лечения мы отметили практическую нормализацию плотности челюстных костей.

Аналогичные результаты мы получили, оценивая гемодинамику пародонта в разные сроки после стоматологической реабилитации.

Показатели микроциркуляции, определяемые с помощью лазерной допплерографии, при пародонтите средней степени тяжести изменяются в наибольшей степени у пациентов с декомпенсированными формами общесоматических заболеваний. Основной характеристикой нарушения микроциркуляции в тканях пародонта является уменьшение показателей кровотока в сосудах микроциркуляторного русла и увеличение сопротивления току крови, что отражает возрастание тонуса венозной системы в тканях пародонта.

Применение ультразвуковой допплерографии тканей пародонта у больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом и жировым гепатозом показало снижение линейного и объемного кровотока в сосудах артериолярного типа. Эти изменения являются устойчивыми и слабо нормализуются при улучшении общего состояния больного, но имеют явную тенденцию к улучшению при адекватной стоматологической реабилитации.

Сахарный диабет – проявление в полости рта

1Ксеростомия. Ощущение сухости в ротовой полости беспокоит пациентов с начала течения диабета. Часто больные жалуются на жажду. При обьективном обследовании ротовой полости, слизистая может быть сухой или слегка увлажненной, блестит, может быть небольшая гиперемия. Прогрессирующая сухость слизистой рта при сахарном диабете считается результатом дегидратации.

2Глоссит и катаральный стоматит. Воспалительные явления всей слизистой рта или некоторых ее участков при диабете могут возникать в результате инфицирования, довольно легкой ее ранимости, так как нарушается барьерные качества самой слизистой, может развиться дисбактериоз. Очень важно в механизме этой патологии уменьшение количества слюны – ведь не происходит увлажнения. Жалобы больных чаще всего на болевые ощущения при употреблении пищи, особенно твердой и горячей. При осмотре – слизистая сухая, воспалена, могут быть эрозии и кровоизлияния.

3Парестезия слизистой. Также ранний признак диабета, вместе с ксеростомией. Клинически парестезия не отличается от парестезий при других болезнях – нервной системы, желудка.

4В более тяжелых случаях на слизистой рта могут образовываться трофические язвы, для которых характерно длительное течение и медленное заживление.

То есть все вышеперечисленные изменения могут быть при сахарном диабете, но в тоже время и быть симптомом других заболеваний, поэтому очень важна дифференциальная диагностика диабета. Лечение в идеале должно идти совместно – эндокринолог и стоматолог. Местное лечение изменений во рту, без терапии самого диабета не принесет результатов. При сильном поражении полости рта назначают симтоматическое лечение – если наблюдается оральный кандидоз, назначают противогрибковые препараты – нистатин, леворин и пр., прием внутрь витаминов.

                                                  Заключение

В настоящей работе проведено изучение проблемы доступности и качества стоматологической помощи больным сахарным диабетом в крупном городе. Одним из важнейших критериев ,характеризующих уровень организации медицинской помощи, является ее качество ,которое с точки Зрения пациента зависит от целого ряда составляющих :доступность, длительность ожидания приема , деонтологические аспекты поведения врачей

Выводы

В целях совершенствования организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

Органам управления здравоохранения на региональном(муниципальном)уровне:

- организация работы стоматологических кабинетов на базе территориальных (районных) диабетологических  центров и введение

В штатное расписание территориальных диабетологических центров врачей-стоматологов;

- дополнительное финансирование стоматологической помощи больным  сахарным диабетом , находящимся на лечении в диабетологических  центрах

-ввести в программу обучения школ для пациентов ,страдающих сахарным диабетом «школ сахарного диабета»занятия по профилактике стоматологических заболеваний полости рта и их осложнений .

Лечебно-профилактическим учреждениям ,оказывающим стоматологическую помощь данному контингенту больных:

-создать необходимые условия для проведения комплексного лечения стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом;

-для объективизации оценки деятельности стоматологических кабинетов регулярно проводить по методике,разработанной и провереннойв ходе настоящего исследования-социологические опросы пациентов по выяснению их мнения о качестве и доступности стоматологической помощи;обучать врачей стоамтологов-терапевтов ,работающих с больным сахарным диабетом ,особенностям психо-эмоцианального состояния данной категории больных,новым подходам к созданию у них мотивации к соблюдению правил личной гигиены полости рта ,своевременному обращению к стоматологу.

Список литературы

1. Аболмасов Н.Н. стратегия и тактики профилактики заболеваний пародонта / Н.Н. Аболмасов //Стоматология -2003 82,№4-С. 34-39

2. Аметов А.С. Перспективы лечения сахарного диабета в ближайшие 10 лет/А.С. Ахметов //РУС. Мед.журнал-2005-Т.13,№6-С. 288-294

3. Ахметов А.С. Перспективы развития диабетологии /А.С. Ахметов //Терапевт . арх.-2005.-Т.7,№10.С.5-9

4. Анциферов М.Б Результаты UKDRS и их значение в совершенствовании специализированной помощи больным диабетом//сахарный диабетМ.Б. Анциферов//Сахарный диабет-1999.-№4 .С.23-27

5. Анциферов  М.Б. Современные стандарты лечения больных сахарным диабетом 2 типа /Анциферов// врач -2000.-№1.С.6-8

6.Аперян. М.С. Медико-организационные подходы к оценке спроса и потребления населением стоматологических услуг на муниципальном уровне