Федеральное медико-биологическое агентство

Федеральное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Санкт-Петербургский медико-технологический колледж Федерального медико-биологического агентства »

(ФГБПОУ СПб МТК ФМБА России)

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: беременность и острый аппендицит.

Студента (ки) Ф-321 Сарыглар Чимис Владимировна

(Фамилия, имя, отчество)

Специальность: Лечебное дело

Выполнила: Сарыглар. Ч.В.

Проверила: Фёдорова. Н.А.

Санкт-Петербург

2016
ОГЛАВЛЕНИЕ

Глоссарий……………………………………………………………..3

Сокращения…………………………………………………………...3

Введение………………………………………………………………4

Глава 1

Основная часть

Глава 2

Заключение

Список литературы

Приложения

ГЛОССАРИЙ

Матка – (от латинского слово uterus) – это непарный гладкомышечный полый орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод.

Сердце – (от латинского слово cor) – фиброзно – мышечный полый орган обеспечивающий посредством ритмичных сокращений ток крови по кровеносным сосудам.

Гипокапния – состояние, вызванное недостаточностью углекислого газа в крови.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клечатки, соединительной ткани.

Перитонит – (лат. peritoneum – брюшина, itis – воспаление) – воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма.

Диффузия – процесс взаимного проникновения молекул или атомов одного вещества между молекулами или атомами другого, приводящий к самопроизвольному выравниванию их концентраций по всему занимаемому объёму.

Гипотония – это болезнь при которой понижается тонус сосудов, следствием чего становится низкое давление.

Прогестерон – это стероидный (т.е имеющий происхождение от холестерина) гормон, вырабатываемый желтым телом яичника (оно развивается на месте лопнувшего фолликула после выхода из него яйцеклетки – овуляции), корой надпочечников, семенными пузырьками у мужчин и плацентой.

Гипофиз – (лат. hypophysis – отросток; нижний мозговой придаток, питуитарная железа) – мозговой придаток в форме округлого образования расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане, называемом турецким седлом, вырабатывает гормоны, влияющие на рост, обмен веществ и репродуктивную функцию.

Зигота – диплоидная (содержащая полный двойной набор хромосом) клетка, образующаяся в результате оплодотворения (слияния яйцеклетки и сперматозоида).

Септикопиемия – (от греческого – гной и кровь) – форма сепсиса, при которой наряду с общей интоксикацией организма происходит образование метастатических абсцессов в различных тканях и органах.

Ирригоскопия – это рентгенологический метод исследования толстого кишечника с помощью контрасного вещества, обычно серно кислого бария вводимого через прямую кишку.

Обтурация – (лат. – закупоривание) – закупорка полого анатомического образования с нарушением его проводимости.

Y – хромосома – половая хромосома большинство млекопитающих, в том числе человека.

Гаструляция – сложный метод морфогенетических изменений, сопровождающийся размножением, ростом направленным перемещением и дифференцировкой клеток, в результате чего образуются зародышевые листки (эктодерма, мезодерма и энтодерма) – источники зачатков тканей и органов.

Сокращения

ВВЕДЕНИЕ

Беременность – период в жизни женщины, когда ее здоровье требует наибольшего внимания и контроля со стороны врачей. Ведь от грамотного введения беременности и родов во многом зависит здоровье и жизнь будущего ребенка.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующий хирургического вмешательства.

Актуальность темы обусловлена тем, что в настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных.

Так, среди всех беременных женщин встречается от 2 и до 5% женщин, у которых все же развивается такое состояние как аппендицит.

Основным предрасполагающим фактором может выступать резкое увеличение матки в своем объеме, что, конечно же, может вызывать некоторое смещение всего червеобразного отростка и как следствие нарушение его нормального кровоснабжения.

А уже это, в свою очередь, и может приводить к различным воспалительным процессам.

Надо сказать, что существует и ряд других реальных причин для развития аппендицита в период беременности:

·        склонность к запорам

·        смещение слепой кишки

·        сбои в иммунной системе женщины.

Цель курсовой работы:

диагностировать острый аппедицит во время беременности для оказания своевременной помощи

Объект исследования- беременные женщины.

Предмет исследования – обменные карты беременных.

Задачи исследования:

1.                 Изучить этиологию, патогенез острого аппендицита во время беременности

2.                 Рассмотреть особенности течения беременности.

3.                 Определить особенности ведения беременных при остром аппендиците и роль фельдшера в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности.

Глава 1. Физиологическая беременность

1.1. Изменения в организме женщины во время беременности

В связи с развитием плода в организме беременной происходит большая перестройка деятельности важнейших систем и органов. При беременности происходят физиологические изменения, подготавливающие организм женщины к родам и кормлению, а также способствующие правильному развитию плода.

Сердечно-сосудистая система

В матке значительно увеличивается количество сосудов, появляется новое (маточно-плацентарное) кровообращение. Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего стенка сердечной мышцы немного утолщается, возрастает сила сердечных сокращений. Частота пульса увеличивается на 10–12 ударов в минуту. Объем циркулирующей крови начинает возрастать еще в I триместре. Во II триместре беременности прирост ОЦК максимальный. В конце III триместра ОЦК в 1,4–1,5 раза превышает исходного. Изменение объема циркулирующей плазмы и эритроцитов в сторону увеличения имеет неодинаковые пропорции. Так, объем плазмы в среднем увеличивается в 1,5 раза к 40-й неделе беременности, а объем циркулирующих эритроцитов – только в 1,2 раза.(таблица)

В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции, или анемии разведения. Благодаря гемодинамическим изменениям в сердечно-сосудистой системе обеспечиваются оптимально комфортные условия для жизнедеятельности матери и плода.

В системе свертывания крови также происходят некоторые изменения, за которыми необходимо наблюдать. Происходит увеличение концентрации плазменных факторов свертывания крови, т. е. подготовка организма женщины к кровопотере в родах.

Органы дыхания

Во время беременности выполняют усиленную работу, так как процессы обмена веществ между плодом и матерью требуют большого количества кислорода. К концу беременности минутный объем дыхания рожениц возрастает в среднем в 1,5 раза за счет увеличения объема вдоха и частоты дыхания. Физиологической гипервентиляции в родах сопутствует гипокапния, которая является важнейшим условием нормальной трансплацентарной диффузии углекислого газа от плода к матери.

Органы пищеварения

Изменения выражаются в тошноте, утренней рвоте, повышенном слюноотделении, снижении и даже извращении вкусовых ощущений. После 3 месяцев беременности все эти явления обычно проходят. Функция кишечника характеризуется склонностью к запорам, поскольку кишечник отодвигается кверху и смещается в сторону беременной маткой. Печень выполняет повышенную функцию, что обусловлено обезвреживанием токсических веществ межуточного обмена и продуктов обмена плода, поступающих в организм матери.

Органы мочевыделения

Испытывают максимальную нагрузку по выведению продуктов обмена матери и плода. Мочеточники во время беременности находятся в состоянии гипотонии и гипокинезии, что приводит к замедлению оттока мочи, расширению мочеточников и почечных лоханок. Почечный кровоток во время беременности возрастает. В результате наблюдается некоторое увеличение размеров почек, расширение чашечек и увеличение клубочковой фильтрации в 1,5 раза.

Нервная система

В ранние сроки беременности наблюдается снижение возбудимости коры головного мозга, повышение рефлекторной деятельности подкорковых центров и спинного мозга. Этим объясняются повышенная раздражительность, утомляемость, сонливость, быстрая смена настроения, снижение внимания. В конце беременности, незадолго до родов, возбудимость коры головного мозга вновь снижается. В результате растормаживаются нижележащие отделы нервной системы, и это является одним из факторов наступления родовой деятельности.

Эндокринная система

С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции.

Начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело.

Оно существует в яичнике в течение первых 3–4-х месяцев беременности. Желтое тело беременности выделяет гормон прогестерон, который создает в матке необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, снижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию зародыша.

Появление в организме женщины новой мощной железы внутренней секреции – плаценты приводит к выделению в материнский кровоток комплекса гормонов:

·        эстрогенов,

·        прогестерона,

·        хорионического гонадотропина,

·        плацентарного лактогена 

·        многих других.

В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения.

Передняя доля гипофиза выделяет гормоны, стимулирующие функцию желтого тела, а в послеродовом периоде – функцию молочных желез.

В конце беременности, особенно в родах, значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза

Кожа

У беременных часто появляется пигментация кожи, которая связана с повышенной функцией надпочечников, что проявляется повышенным отложением пигмента меланина:

·        на лице,

·        по белой линии живота,

·        на сосках

·        околососковых кружках.

Во второй половине беременности на передней брюшной стенке, бедрах, молочных железах появляются синевато-багровые дугообразные полосы, называемые рубцами беременности. После родов эти рубцы не исчезают, но постепенно бледнеют и остаются в виде белых блестящих (перламутровых) полосок.

1.2.Внутриутробный период длится от самого момента зачатия и до рождения.

Он делится на две фазы: эмбриональный период (первые два месяца) и фетальный (с 3 по 9 месяц).

У человека весь внутриутробный период составляет около 280 дней, в котором зародышем (эмбрионом) называется развивающийся организм в первые 2 месяца внутриутробной жизни.

 С 3 же месяца он называется плодом.

Началом развития эмбриона считается оплодотворение – слияние яйцеклетки со сперматозоидом – происходит в течение 12 часов после овуляции.

В яйцеклетку проникает лишь один сперматозоид из миллиона, после чего на поверхности яйцеклетки сразу же образуется крепкая оболочка, препятствующая попаданию внутрь остальных сперматозоидов.

В результате тесного слияния двух ядер с правильным набором хромосом образуется двуплоидная зигота – клетка, являющаяся одноклеточным организмом дочернего нового поколения.

Уже в первые сутки после наступившего оплодотворения начинается самый первый период эмбрионального развития – дробление.

Этот процесс происходит внутри яйцевода и заканчивается на 4-е сутки.

Всё это время питание зародыша осуществляют запасы желтка в самой яйцеклетке. После дробления образуется микроскопический многоклеточный зародыш с открытой полостью внутри, который уже через 5 суток добирается до матки и закрепляется в ней. (рисунок-Развитие эмбриона в полости матки)

На 5-7-е сутки зародыш внедряется в слизистую матки, благодаря специальным ферментам, разрушающим её. Этот процесс длится 48 часов. В наружном слое эмбриона начинает вырабатываться гормон «хорионический гонадотропин». Он посылает сигнал организму матери о том, что наступила беременность.

В то же время на 7-е сутки образуются зародышевые листки (процесс гаструляции), а также формируются зародышевые оболочки, обеспечивающие необходимые условия для дальнейшего развития эмбриона. На 14-15-е сутки устанавливается контакт между внешними ворсинками формирующейся оболочки зародыша и кровяными сосудами матери. При этом питание и снабжение эмбриона кислородом осуществляется уже непосредственно из материнской крови (собственный запас питания к этому моменту в яйцеклетке истощается).

Начинает своё образование пуповина и плацента (3-я неделя), которая все последующие 9 месяцев будет давать ребёнку кислород, питание и выводить лишние для его организма побочные вещества.

Затем следует дифференцировка листков зародыша и процесс органогенеза – начинает закладываться хорда позвоночника и первичные кровеносные сосуды.

На 21-й день формируется и даже начинает биться сердце! Берёт своё начало формирование головного и спинного мозга.

На 4-ой неделе становятся различимы глазные впадины, проявляются зачатки будущих ручек и ножек. Внешне эмбрион напоминает маленькую ушную раковину, окружённую небольшим объёмом околоплодных вод.

Начинается закладка внутренних органов: печени, кишечника, почек и мочевыводящих путей. Совершенствуют своё развитие сердце и мозг. Рост эмбриона к концу начального месяца составляет 4 мм.

К 35-му дню формируется нос и верхняя губка.

На 6-ой неделе удлиняются ручки и ножки, но пальчиков на них ещё нет. Уже образован важнейший из органов иммунной системы ребёнка – вилочковая железа или тимус. Она имеет самые большие размеры из всех эндокринных желез, вместе взятых. Вилочковая железа проводит иммунологический надзор за развитием клеток ребёнка.

На 7-ой неделе продолжает совершенствоваться строение маленького сердечка: формируются сердечные перегородки, основные крупные сосуды, сердце уже становится четырехкамерным. Внутри печени появляются желчные протоки, бурно идёт развитие эндокринных желёз. Развивается мозг, оформляются ушные раковины, на концах конечностей появляются пальчики.

На 8-ой неделе оформляются половые органы эмбриона. Теперь из-за влияния генов Y-хромосомы мальчики начинают формировать мужские гонады или яички и у них начинает вырабатываться тестостерон. У девочек же наружные половые органы ещё не изменены. Рост эмбриона к концу второго месяца – около 3 см.

Основная часть

Острый аппендицит - острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

·        Простой (ранее назывался катаральным);

·        Поверхностный;

·        Деструктивный:

·         флегмонозный,

·         апостематозный,

·         флегмонозно-язвенный,

·         гангренозный.

Катаральный	лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.
Поверхностный	образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.
Флегмонозный	лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Флегмонозно-язвенный	лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Апостематозный	как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.
Гангренозный	некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.
Перфоративный	края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

Образованию острого аппендицита способствует группа факторов:

·                   Сенсибилизация – пищевая аллергия, глистная инвазия.

·                   Непосредственное раздражение – инородные тела в отростке, каловые камни.

·                   Рефлекторный путь – болезни желудка, кишечника, желчного пузыря.

Дисфункция приводит к спазму мышц и сосудов отростка. В результате нарушения его кровообращения происходит отек его стенки.

Набухшая слизистая оболочка закрывает устье, скапливающиеся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику.

Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в просвете. Они внедряются в стенку отростка, и возникает воспаление.

 Когда воспалительный процесс охватывает всю толщу стенки, в процесс вовлекаются соседние ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным.

Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого перитонита.

При благоприятном течении из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления (аппендикулярный инфильтрат). Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться.

При нагноении он образует периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость, в кишку, может привести к септикопиэмии.

При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки. Очень редко может развиться пиелофлебит с последующим развитием гнойников.

Механическая теория считает,что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета.

Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка.

Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом.

Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым.

К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы:

·                     перегиб отростка рубцовыми сращениями следствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости:

·                                             хронический колит

·                                             хронический холецистит

·                                             хронический энтерит

·                                             хронический аднексит

·                                             перитифлит

·                                             спаечная болезнь брюшной полости и т. д.).

Проявления острого аппендицита многообразны:

·         Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область - симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.

·         Отсутствие аппетита (анорексия);

·         Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер.

·         Подъём температуры до 37-38 °С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy - анорексия, рвота, температура).

·           Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания.

Глава 2. АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Острый аппендицит является наиболее часто встречающейся внематочной хирургической неотложной патологией у беременных.

По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Наибольшее количество наблюдений острого аппендицита приходится на 1(19-32%) и 11(44-66%) триместры беременности, реже - на III (15-16%) триместр и послеродовый период (6-8%).(диаграмма)

Рис. 3. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается.

Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности.

Главные трудности состоят в том, что анорексия, тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности.

Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки.

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена.

Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой.

В 1932 г. Байер (Ваег) обследовал 78 беременных. Он выполнял ирри-госкопию, в результате чего отметил степень смещения червеобразного отростка в зависимости от срока беременности.

После III месяца беременности червеобразный отросток смещается выше точки Мак-Бернея (McBurney).

К VIII месяцу у 93% женщин червеобразный отросток обнаружен выше гребня подвздошной кости, и у 80% основание отростка было развернуто в горизонтальной плоскости.

При увеличении матки происходит вращение червеобразного отростка против часовой стрелки со смещением его верхушки в головном направлении. В результате этого локализация максимальной болезненности, выявляемой при пальпации живота, также меняется в зависимости от срока беременности.

Кроме того, при беременности большой сальник не может смещаться в правую подвздошную область, отграничивая воспалительный процесс, что приводит к более высокой частоте развития диффузного перитонита.

Во время объективного обследования беременной с болями в животе рекомендуется выполнить следующий прием: пациентку просят повернуться на левый бок. Если боли при этом мигрируют, то, вероятнее всего, причина их возникновения находится в матке.

Если же боли сохраняются в правой подвздошной области, то, вероятнее всего, это острый аппендицит (данный симптом носит фамилию Михельсона).

Этот симптом встречается в 54,05% наблюдений и наиболее характерен для деструктивных форм острого аппендицита (при флегмонозной форме острого аппендицита встречается в 76,29% во II триместре, в 40% по отношению к общему числу беременных), когда матка своей тяжестью давит на деструктивно-измененный отросток и тем самым усиливает рефлекс.

В положении, лежа на левом боку, под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении, беременная матка также отклоняется влево. Боли в правой подвздошной области усиливаются за счет передвижения воспаленных органов. Симптом Ситковского был выявлен в 60,54% наблюдений.

Большинство пациенток обращали внимание на усиление болевой симптоматики при покашливании, что является проявлением симптома Черемских-Кушниренко (усиление болей в правой подвздошной области при кашле), частота встречаемости составила 51,35%. Появление и усиление боли в правой подвздошной области при кашле возникают вследствие толчкообразного сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки и передачи сотрясения в область воспаленного червеобразного отростка. Данный симптом можно назвать характерным для острого аппендицита во время беременности, особенно при флегмонозной форме острого аппендицита - в 41,62% от общего числа пациенток. Однако данный симптом не всегда определяется хирургами, при его выявлении он составляет 79,2% наблюдений.

Также достаточно часто выявлялся симптом Ризвана, характеризующийся усилением болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе. Симптом Ривзана был исследован у 84 пациентов и составил 67,85%, с преобладанием во II триместре.

Для уточнения локализации болей прибегали к перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой стороны.

Симптом Раздольского (при перкуссии брюшной стенки наибольшая болезненность в правой подвздошной области) выявлялся в 29,19%. Данный симптом имеет меньшую диагностическую значимость с 20 недель беременности.

Симптом Ровзинга (появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки) выявлялся достаточно часто - в 57,3%, что обусловлено смещением кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку и приводит к усилению болей там, где осуществляется пальпация. Таким образом, данный симптом не теряет своего значения во время беременности.

Необходимо отметить высокий процент выявления симптома Брендо у беременных женщин, характеризующийся болезненностью справа при надавливании на левое ребро беременной матки - 37,3%. Симптом Брендо не всегда определялся хирургами. Данный симптом не определяется в I триместре беременности, а при исследовании данного симптома у 100 беременных выявлялся в 69% во II и III триместре беременности.

Частота френикус-симтома растет параллельно срокам беременности, то есть степени с приближением илеоцекального угла к печени.

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения мышц передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита у небеременных вероятным. Она остается значимой у беременных только в первом триместре беременности.

В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно появление таких субъективных симптомов, как сухость во рту, слабости, тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но практически никогда не являются ведущими жалобами.

В первом триместре беременности клиника аппендицита в основном такая же, как и при отсутствии беременности, но ее нередко маскирует обилие жалоб в ранние сроки беременности, среди которых боли в животе, запор, тошнота и рвота - не столь уж редкое явление. «...Поэтому данные анамнеза и объективного исследования, получаемые у беременных, требуют особо тщательного и глубокого анализа», - писал Н.А.Виноградов.

На ранних сроках беременности у больной может возникать рикошетная боль при пальпации.

В поздние сроки беременности отраженные боли чаще встречаются в правом подреберье, а также в пупочной и поясничной областях.

Лабораторные данные не играют большой роли при дифференциальной диагностике, поскольку умеренный лейкоцитоз, который характерен для острого аппендицита, как правило, встречается и при нормально протекающей беременности. Однако сдвиг лейкоцитарной формулы влево для нормальной беременности не характерен.

Для того чтобы выявить основные признаки аппендицита, следует узнать механизм возникновения болезни.

Как известно, матка при беременности увеличивается в размерах и слепая кишка с червеобразным отростком поднимаются выше своего обычного положения.

Данное физиологическое изменение зачастую ведет к запорам, а те, в свою очередь, – к нарушению микрофлоры в кишечнике, а также к тому, что содержимое кишечника застаивается.

Через просвет червеобразного отростка в него внедряются возбудители (стафилококки и кишечные палочки), именно из-за этого фактора и возникает аппендицит во время беременности.

Помимо этого, причиной возникновения заболевания могут быть также физиологические особенности организма, например, расположение червеобразного отростка.

Так, при "высоком" расположении отростка (под печенью) могут появиться симптомы гастрита с болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой.

При "низком" расположении (в тазу), особенно если отросток граничит с мочевым пузырем, может наблюдаться картина цистита — воспаления мочевого пузыря, с болями, отдающими в ногу, промежность, с учащенным мочеиспусканием малыми порциями.

У беременных чаще наблюдается тошнота, которая носит постоянный, а иногда нарастающий характер. Рвота встречается в 22,7%, это является важным дифференциальным признаком, в I триместре с ранним токсикозом, где тошнота и рвота являются основной и главной жалобой беременных.

В поздние сроки беременности эти симптомы в сочетании с болью в эпигастральной области могут быть проявлением тяжелой формы гестоза, что требует применения дополнительных методов диагностики.

В тех клинических наблюдениях во II и III триместрах беременности, когда отмечалось сочетание тошноты, рвоты с болевым синдромом в эпигастральной области при отсутствии данных за гестоз, была выявлена флегмонозная форма острого аппендицита.

Развитие аппендицита у беременных влияет и на плод, особенно если аппендицит развился во втором триместре беременности. Наиболее частым осложнением беременности является угроза ее прерывания. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость, в редких случаях, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Рис 1 Направление отраженных болей при аппендиците у беременных(по Иванову Г.И.1965). а,б,в,г- направление отраженных болей.

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Симптомы острого аппендицита	Триместр
	I	II	III
Боли в животе	100%	100%	100%
Локальная болезненность при пальпации	100%	100%	100%
Тошнота	83%	67%	71%
Рвота	25%	43%	53%
Жидкий стул	8%	21%	18%
Напряжение мышц	75%	51%	28%
Симптомы:
Щеткина-Блюмберга;	47%	30%	28%
Ровзинга;	58%	87%	82%
Ситковского;	50%	82%	76%
Температура >37 °С	67%	51%	41%
Лейкоцитоз >12000	33%	41%	65%
Тахикардия >80	92%	90%	100%

Забор анализа крови необходим для подтверждения предположительного диагноза острого аппендицита во время беременности.

Определение аппендицита с помощью аппарата УЗИ не всегда является эффективным, поскольку червеобразный отросток может быть заметен только у 50%.

Во время родов острый аппендицит встречается чрезвычайно редко, и каждый случай описывается как казуистический. Таким образом, согласно данным литературы, аппендицит у беременных - заболевание относительно частое, имеющее тенденцию к увеличению.

Заключение

Наиболее часто оно наблюдается у первородящих в возрасте от 20 до 30 лет в I, II триместрах беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 2), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.  Рис. 2. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 3) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), после выхода матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложения №5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Минитерства здравохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012г. №572н

Базовый спектр обследования беременных женщин

Рубрика	Диагностические мероприятия в амбулаторных условиях	Диагностические мероприятия в стационарных условиях (в отделении патологии беременности)
А1 обследование в первом триместре (при первой явке)	Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование. Анализы крови и мочи. Определение основных групп крови (А, В, 0) и резус – принадлежности, биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.           Введениский К.К. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология.1953;№1 – С.68-71.

2.           Греков И.И. Об аппендиците и беременности. В книге И.И. Грекова. Избранные труды.Л.-1952 – С. 187.

3.           Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., Медицина, 1971- С.192.

4.           Ефимов Б.И. Аппендицит и беременность. Дисс… канд. мед. наук.- М., 1959.

5.           Иванов Г.И. Беременность и острый аппендицит. Дисс...док.мед.наук. М., 1965.

6.           Корган И.П. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных. Дисс…канд.мед.наук. М.,1991.

7.           Кулик И.П., Седов В.М., Стрижельцкий В.В. / Беременность и острый аппендицит // Вестник хирургии, 1998 г. Т155. — № 3. — С. 31-33.

8.           Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. — М.: Медицина, 2007 г. — С. 234.