анатомо физиологические особенности ЧЛО у детей .Особенности травматических повреждений зубов и челюстей , у детей.

Текст:

Реферат на тему:

анатомо физиологические особенности ЧЛО у детей .Особенности травматических повреждений зубов и челюстей , у детей.

Клиника , диагностика,лечение, профилактика.

Преподаватель : Шеремета Е.А

Выполнил: студент 5 курса 153 в группы

Дандрок Айдер 153В

Актуальность: детская хирургическая стоматология продолжительное время была составной частью хирургической стоматологии и развивалась путем решения практических вопросов в амбулаторной хирургии. Прежде всего ото касалось диагностики и лечения воспалительных процессов в тканях челюстно-лнцевой области.

Список Литературы :

Kharkov_L_V_Yakovenko_L_N_Chekhova_I_L_Khirurg.pdf

Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебник

Челюстно-лицевая хирургия : учеб. пособие / Т. Н. Терехова [и др.] под ред. Т. Н. Тереховой. – Минск : БГМУ, 2015. – 143 с.

Автор: Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РЕБЕНКА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ.

Содержание:

Часть 1.Фило- и онтогенез зубочелюстной системы........................2.

Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6 лет.............................................................................
...........

Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса.

Часть 4. Физиология основных функций челюстно−лицевой области. Миофункциональные нарушения у детей.

Часть 1. Фило- и онтогенез зубочелюстной системы

Развитие эмбриона

При широком рассмотрении вопросов роста и развития ЧЛО, все ткани лица и шеи берут свое начало в эктодерме. Сюда включаются и элементы мышц и скелета, которые в других частях организма образуются из мезодермы. Большинство этих тканей развиваются из клеток нервного валика, которые мигрируют вниз по нервной трубке и в стороны под поверхностью эктодермы. После того как клетки нервного валика завершают миграцию, лицевое развитие доминируется центрами участков роста, формируются системы органов и происходит окончательное различие тканей.

Существует пять основных стадий черепно−лицевого развития: Формирование зародышевого листка и начальная организация черепно−лицевых структур;

Формирование нервной трубки и начальное формирование ротовой части глотки;

Зарождение, миграция и взаимодействие клеточных популяций, в особенности клеток нервного валика и их производных;

Формирование систем органов, в особенности фарингеальных дуг и первичного и вторичного неба;

Окончательная дифференциация тканей (скелетных, мышечных и нервных элементов).

Некоторые специфичные отклонения от нормы в формировании лица и

черепа могут прослеживаться на первой и второй стадиях. Например, характерный тип лица для плодного алкогольного синдрома появляется в результате недоразвития тканей нервной пластинки на ранней стадии эмбрионального развития, вследствии воздействия высокого уровня этанола (хронический алкоголизм), вытекающая отсюда лицевая деформация часто наблюдается при недостаточном развитии верхней

челюсти и средней части лица.

Большинство проблем, приводящих к черепно−лицевым аномалиям,

возникают на третьем этапе развития, при зарождении и миграции клеток нервного ствола. Поскольку большинство структур лица формируется при миграции клеток нервного валика то помехи в этой миграции, приводят к лицевым деформациям. По завершении миграции клеток нервного валика, на 4−й неделе жизни человеческого эмбриона, они формируют практически все свободные мезенхимальные ткани лицевой области, находящиеся между поверхностью эктодермы и находящегося под ней переднего мозга и глаза.

Сниженная миграция нервного валика определенно влечет за собой возникновение челюстно−лицевого дизостоза (синдрома Тричера−Коллинза) а также гемифациальной микросомии. При синдроме Тричера−Коллинза наблюдается недоразвитие как верхней, так и нижней челюсти в результате общего недостатка мезенхимальной ткани. Гемифациальная микросомия, является односторонней и всегда асимметричной проблемой. Она характеризуется недостатком ткани на одной половине лица, наблюдается деформация наружного слухового уха и ветви нижней челюсти, а также деформированы или отсутствуют сопряженные мягкие ткани (мышцы, фасции). Недоразвитие половины лица возникает в данном случае в результате ранней потери клеток нервного валика.

Наиболее частыми врожденными дефектами, занимающими второе место среди врожденных аномалий, являются расщелины губы и неба. Расщелины появляются на четвертом этапе развития эмбриона. Точное место их появления определяется теми участками, где не произошло сращение различных лицевых отростков, а на это в свою очередь оказали влияние аномалии эмбрионального развития.

Расщелина губы появляется в результате недостаточного слияния среднего носового и бокового носового отростков, которое обычно

происходит у человека на 6−й неделе развития.

Ширина рта определяется сращением боковых частей верхнечелюстных и

нижнечелюстных отростков, а неполное сращение в этих участках может привести к чрезмерной ширине ротовой щели, или макростомии. Недостаток сращения отростков верхней и нижней челюстей может повлечь за собой возникновение косых расщелин лица.

Другая большая группа черепо−лицевых аномалий развивается на завершающей стадии лицевого развития плода (а не зародыша). Это синдромы дизостоза, вызванные преждевременным заращением швов между черепными и лицевыми костями. Синдром Крузона − наиболее часто встречающийся в данной группе, он характеризуется недоразвитием средней части лица и глаз, и возникает в результате сращивания верхнего и заднего швов верхней челюсти вдоль стенок глазниц до рождения. Преждевременное сращение часто распространяется и на череп, вызывая также аномалии черепного свода. Так как сращение глазничных областей препятствует переносу верхней челюсти вперед и книзу, в результате возникает серьезное недоразвитие средней трети лица. Характерная выпуклость глаз − лишь иллюзия, создаваемая недоразвитостью области глазниц. Может наблюдаться действительно частичное выпирание глазных яблок, поскольку при синостозе черепных швов возрастает внутричерепное давление.

Хронология развития временных зубов

Активное развитие зубов начинается на 3−м месяце внутриутробной жизни. Развитие всех временных зубов и первых моляров начинается задолго до рождения.

Начало кальцификации зачатков

Зубы

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Центральные резцы

14 нед. внутриутр. развития

14 нед. внутриутр. разв.

Боковые резцы

16 нед. внутриутр. развития

16 нед. внутриутр. разв.

Клыки

17 нед. внутриутр. развития

17 нед. внутриутр. разв.

1−й моляр

15 нед. внутриутр. развития

15. нед. внутриутр. разв.

2−й моляр

19 нед. внутриутр. развития

18 нед. внутриутр. разв.

2−й моляр

19 нед. внутриутр. развития

18 нед. внутриутр. разв.

Формирование коронки Прорезывание Формирование корня

Зубы

Верхняя челюсть

Нижняя челюсть

Верхняя Челюсть

Нижняя челюсть

Верхняя челюсть

Нижняя Челюсть

Центральные

1,5 мес.

2,5 мес.

10 мес.

8 мес.

1,5 года

Боковые

2,5 мес.

3 мес.

11 мес.

13 мес.

2 года

1,5 года

Клыки

9 мес.

19 мес.

20 мес.

3 г. 3 мес.

3 г.3 мес.

1−й моляр

6 мес.

5,5 мес.

16 мес.

2,5 года

2 г. 3 мес.

2−й моляр

11 мес.

10 мес.

29 мес.

27 мес.

3 года

Любые расстройства роста при рождении отражаются на зубной эмали, которая не реконструируется. В большинстве случаев у каждого ребенка на поверхности временных зубов наблюдается «линия новорожденного», меняющая свое положение от зуба к зубу в зависимости от степени развития в момент рождения. В норме эта линия так бледна, что ее можно увидеть через увеличительное стекло. При осложнениях в период рождения значительная часть эмали может быть окрашенной, разрушенной или недостаточно кальцинированной.

Данные нарушения могут быть вызваны не только процессом рождения. Расстройства роста могут продолжаться от 1 до 2 недель. Осложнения при родах, а также замедления роста, вызванное более поздним воспалительным заболеванием, могут оставить след на эмали зубов, формирующихся в этот период. Временные и постоянные зубы могут подвергаться воздействию болезней в младенческом и детском возрасте.

Развитие ротовых функций

Главными ротовыми функциями ротовой полости являются дыхание, глотание, жевание и звукопроизношение.

Дыхание − первоочередной определяющий фактор постановки нижней челюсти и языка. В момент рождения для того, чтобы новорожденный выжил, в течении нескольких минут необходимо обеспечить и поддержать воздушный канал. Для открытия этого канала нижняя челюсть должна быть отведена вниз, а язык перемещен вниз и вперед от задней

фарингеальной стенки. Это позволяет воздуху проходить через нос и глотку в легкие. Новорожденные дети дышат только носом, позже появляется возможность дышать через рот.

Дыхательные движения «практикуются еще в утробе», хотя легкие, конечно, не вдыхают воздух. Глотание также наблюдается в последние месяцы жизни плода.

После установления воздушного потока следующим физиологическим приоритетом новорожденного является получение молока и попадание его в желудочно−кишечный тракт. Это осуществляется с помощью двух действий: сосания груди и глотания. Для получения молока ребенку не требуется высасывать его из груди матери, и возможно, он не способен на это. Вместо этого ребенку требуется лишь стимулировать мягкие мышцы, чтобы сокращаясь, они выделили молоко ему в рот. В ходе вскармливания младенец осуществляет небольшие покусывающие движения губами, которые являются истинктивными действиями младенца. После попадания молока к нему в рот младенцу требуется лишь опустить язык, чтобы молоко протекло дальше в глотку и пищевод. Однако язык должен быть продвинут вперед до соприкосновения с нижней губой, так что молоко в действительности попадает на язык.

Данная последовательность событий определяет младенческое глотание, которое характеризуется активными сокращениями мускулатуры губ, продвижением кончика языка вперед до контакта с нижней губой и небольшой активностью

языка в соприкосновении с нижней губой является настолько обычным для

новорожденных, что считается положением покоя, и часто возможно, слегка потянув за губу новорожденного, заметить, что кончик языка двигается вместе с губой, как будто он к ней приклеен. Сосательный рефлекс и инфантильное глотание обычно исчезают в первый год жизни. С ростом новорожденного увеличивается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть в процессе глотания. По мере добавления в диету ребенка полужидких и почти твердых продуктов он вынужден использовать язык для более сложных действий по формированию пищевого комка, расположения его посередине языка и переноса его к глотке. Жевательные движения маленького ребенка обычно представляют собой движение нижней челюсти вбок при открытии, затем возвращение ее в область средней линии и закрытие для осуществления контакта зубов с пищей. Ко времени появления молочных моляров этот способ младенческого жевания уже хорошо развит. В это же время при помощи более сложных движений языка в задней части инфантильное глотание превращается в более сложный процесс.

Созревание ротовых функций происходит последовательно от передних областей к задним. К моменту рождения губы развиты относительно хорошо и способны к активной сосательной деятельности, а структуры, расположенные в глубине ротовой полости, почти не развиты. С течением времени развивается потребность в усилении активности задних частей языка и более сложных движениях фарингеальных структур.

Принцип созревания спереди назад хорошо иллюстрируется процессом развития речи. Первые произносимые звуки − это губно−губные ( м, п, б), некоторое время спустя появляются согласные, произносимые кончиком языка (т, б). Свистящие звуки (з, с) требующие постановки кончика языка близко к небу, появляются еще позже, а последний звук ( р ), требующий точной постановки задней части языка, часто не появляется до 4−5 лет.

После прорезывания молочных зубов на 2−м году питье из чашки заменяет питье из бутылки и кормление грудью, и число детей с привычкой непищевого сосания уменьшается. Когда прекращается сосательная

деятельность, продолжающееся развитие модели глотания приводит к образованию взрослой модели. Этот тип глотания характеризуется отсутствием губной активности (т.е. губы расслаблены, кончик языка упирается в альвеолярный отросток за верхними резцами, а губы задней группы приводятся в состояние окклюзии во время глотания).

Однако пока существует сосательная привычка, полного перехода к взрослой модели глотания не будет. После затухания сосательной привычки полный переход к взрослой модели глотания может потребовать нескольких месяцев. Однако это осложняется тем, что передний открытий прикус, который может наблюдаться при длительном сохранении

сосательной привычки, может еще больше задержать переход к взрослой модели из−за физиологической необходимости закрытия переднего промежутка.

Модель жевания взрослого сильно отличается от модели, типичной для ребенка: взрослый обычно опускает нижнюю челюсть прямо вниз, а потом перемещает челюсть вбок и приводит зубы в соприкосновение, в то время как ребенок перемещает челюсть в бок уже при открытии. Изменение жевательной модели происходит в результате прорезывания постоянных клыков, в возрасте около 12 лет. Взрослые, у которых не была развита нормальная функция клыков из−за сильно открытого переднего прикуса, сохраняет детскую жевательную модель.

2.1. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3−6 месяцев, 6−12

месяцев.

Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой

частей черепа. Отчетливо выдающийся лобно−носовой валик и недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных мышц и челюстей увеличиваются их объем и размеры по отношению к размерам других частей лица.

Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет. Патологические состояния (травма, остеомиелит и др.), в результате которых возникло нарушение зон роста костей лица, особенно ярко выявляются в этом возрасте.

Полость рта новорожденного ребенка сравнительно мала и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Слабо или умеренно выражен свод твердого неба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира − так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

Эпителиальный покров слизистой оболочки рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой оболочки из−за обилия кровеносных сосудов яркая. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато−белые точки − так называемые боновские узелки. По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно четко выделяюшийся после сосания. Это складка Робена−Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков.

Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к

длиннику губы (валики Пфаундлера−Люшка).

Указанные особенности позволяют ребенку захватывать губами сосок

материнской груди.

Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время

секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей в первые месяцы жизни. С 5−6−го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение).

У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются

непосредственно под орбитами, только по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.

Твердое небо, почти плоское у новорожденных, с возрастом приобретает форму купола.

Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста в области ветви челюсти наблюдается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви происходит моделирующая резорбция костной ткани, по заднему − построение костной ткани надкостницей. Таким образом, постепенно увеличиваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходит оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице.

Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти: очень тупой у ребенка угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140 до 105−110 градусов.

Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части − 8,5 мм., высота тела челюсти − 3−4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части − 11,5 мм, высота челюсти − 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженным мыщелковыми отростками и венечным отростками; углы челюсти очень тупые.

В возрасте от 9 мес. до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части. У детей 3−4 лет отверстие находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте от 6 до 9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже − примерно на 3 см.

Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов. В возрасте 1−2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется и уже отчетливо видны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает среднепетлистое строение, в области временных моляров − крупнопетлистое.

Интенствный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к 15−17 годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса.

Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры

этих отделов челюстных костей.

У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10

молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разряжения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево−дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба.

К моменту рождения на верхнечелюстной, ни нижнечелюстной кости альвеолярные отростки окончательно не развиты. Иногда наблюдается «родовой зуб», хотя первые молочные зубы обычно не прорезывается до приблизительно 6−месячного возраста. Родовой зуб может

быть дополнительным, сформированным в результате аберрации развитии тонкой зубной пластинки, но обычно это просто слишком рано прорезавшийся центральный резец. Поскольку существует возможность того, что этот зуб будет абсолютно нормальным, такой зуб удалять не рекомендуется.

Время и последовательность прорезывания временных зубов показаны в таблице 2. Данные о прорезывании относительно различны: до 6 мес.

Акселерации или задержки считаются в пределах нормы. Однако последовательность появления зубов обычно сохраняется. Можно ожидать, что первыми прорезываются центральные резцы, а сразу за ними остальные резцы. После 3−4−х месячного интервала появляются первые моляры на нижней и верхней челюстях, а спустя следующие 3 или 4 мес. − верхние и

нижние клыки, которые практически заполняют промежуток между боковым резцом и первым моляром. Формирование прикуса временных зубов завершается к 24−30 месяцам, когда появляются вторые моляры на нижней челюсти, а затем на верхней.

Наличие промежутков между зубами нормально для фронтального отдела временного зубного ряда, но они особенно выделяются в двух местах, называемых тремами приматов. На верхней челюсти тремы приматов расположены между клыком и первым моляром. Тремы приматов обычно наблюдаются с самого начала появления зубов. Развивающиеся промежутки между резцами часто присутствуют с самого начала, но они несколько увеличиваются с ростом ребенка и расширением альвеолярных отростков. Наличие промежутков между временными зубами требуется для нормального размещения постоянных резцов.

2.2. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3−х лет, от 3−х до 6−ти лет.

’’Прикус’’− это смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти и ее статическом состоянии’’ (Л.С. Персин), он является одним из важных параметров зубочелюстной системы.

Различают физиологический прикус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижнее челюсти не совпадает с ее центральным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека.

Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов продолжается. Прикус временных зубов формируется, начиная с 6 месяцев до 3−3,5 лет и характеризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания.

Признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме,

характерного для прикуса молочных зубов.

1. Дистальные (задние) поверхности временных зубов располагаются в

одной вертикальной плоскости.

2. Верхние передние зубы перекрывают нижние и плотно с ними

контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное

бугровофиссурное смыкание временных моляров.

3. Фронтальные зубы располагаются без трем (за исключением трем

приматов).

Период подготовки к смене временных зубов на постоянные

(от 4 до 6 лет).

В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей, для

него характерны следующие признаки:

Физиологические тремы и диастема, свидетельствующие о несоответствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей;

Наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и жевательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти;

Происходит рассасывание корней временных зубов и активный рост в позадимолярной области и в переднем отделе челюстных костей; заканчивается формирование элементов височно−нижнечелюстных суставов;

Нижняя челюсть в результате активного роста смещается вперед;

Превалирует функция жевания;

Формируется прямая скользящая окклюзия во фронтальном участке зубных рядов;

Дистальные поверхности вторых временных моляров образуют мезиальную ступень.

В целом развитие постоянных зубов происходит аналогично развитию молочных. Источником образования постоянных зубов является та же зубная пластинка, из которой развиваются зачатки молочных зубов. Начиная с 5−го месяца эмбриональной жизни вдоль нижнего края зубной пластинки постоянных резцов, клыков и премоляров.

Прорезывание любого зуба можно разделить на несколько этапов. Это распространяется и на временные зубы: физиологический принцип прорезывания, одинаков для временных зубов, несмотря на резорбцию корней, являющуюся причиной их выпадения. Природа прорезывания и его контроль перед появлением зуба во рту несколько отличается от прорезывания после появления.

Прорезывание перед появлением. Во время периода формирования коронки зуба наблюдается очень медленное лабиальное или щечное перемещение зубного фолликула внутри кости, однако это фолликулярное перемещение само по себе не относится к механизму прорезывания. Движение прорезывания начинается вскоре после начала формирования корня. Это подтверждает идею о том, что метаболическая активность внутри периодонтальной связки является основной частью механизма прорезывания.

Для прорезывания перед появлением необходимы два процесса. Во- первых, должна происходить резорбция кости и корней временных зубов над коронкой прорезывающегося зуба; во-вторых механизм прорезывания должен перемещать зуб в том направлении, где путь уже расчищен. Оба эти механизма функционируют в совокупности, но при некоторых обстоятельствах этого не происходит.

Дефекты костной резорбции приводит к невозможности прорезывания зуба, как, например при синдроме ключично−черепной дисплазии. У детей с таким синдромом нормальному прорезыванию препятствуют не только

недостаточность резорбции временных зубов и кости, но и тяжелая волокнистая десна и избыточное количество зубов. Все это приводит к механической блокировке прорезывания постоянных зубов, заменяющих временные. При удалении препятствий зубы часто прорезываются и могут быть приведены в состояние окклюзии.

На примере животных было экспериментально доказано, что степень костной резорбции и степень зубного прорезывания физиологически не контролируются одним и тем же механизмом. Например, при закреплении зубного зачатка премоляра у собаки на границе нижней челюсти прорезывание зуба будет механически прекращено, однако резорбция покрывающей его кости будет продолжаться в обычном темпе, приводя к образованию кистозного углубления над зафиксированным зубным зачатком.

Подобная манипуляция была непреднамеренно произведена на ребенке, когда непрорезавшийся постоянный зуб по невнимательности был прикреплен проволокой к нижней границе нижней челюсти в ходе наложения костных швов при переломе нижней челюсти. Результат был тот же самый: костная резорбция продолжалась, а прорезывание зуба было остановлено.

Таким образом, резорбция является ограничивающим фактором скорости прорезывания перед появлением. Обычно, покрывающая кость и молочный зуб рассасываются, а механизм прорезывания перемещает зуб в промежуток, появившийся в результате резорбции. Возможно, давление внутри фолликула или какой-либо химический индикатор является сигналом для костной резорбции.

Несмотря на многие годы исследований, точный механизм, генерирующий силу прорезывания, остается неизвестным. Субстанции участвующие в развитии связей в созревающем коллагене, также участвуют и в прорезывании, что дает основание полагать, что связывание созревающего коллагена в периодонтальной связке обеспечивает прорезывающую силу. Другие возможности для механизма прорезывания, помимо коллагенового созревания, заложены в кровяном давлении или потоке, усилиях вызванных

взаимодействием фибробластов, а также в изменениях межклеточных субстанций периодонтальной связки. Зуб будет продолжать прорезывание после удаления его апикального части, так что разрастание клеток, связанное с удлинением корня, не является важной частью данного механизма. Обычно, прорезывание происходит в том случае, если апикальная область остается на месте, а коронка перемещается в сторону окклюзии, однако если прорезывание механически блокируется, пролиферирующая апикальная область будет двигаться в противоположном направлении, индуцируя резорбцию там, где она обычно не наблюдается. Это часто приводит к искажениям корня, что называется расщеплением.

Прорезывание после появления. После появления зуба в ротовой полости происходит его быстрое прорезывание до уровня окклюзии, где он подвергается жевательной нагрузке. В это время его прорезывание замедляется, и, когда он доходит до уровня окклюзии с другими зубами, и начинается его полноценное функционирование. Прорезывание полностью останавливается. Стадия относительно быстрого прорезывания, начиная с внедрения зуба до достижения окклюзионного уровня, называется всплеском после появления, в отличие от следующей фазы очень медленного прорезывания, обозначенной как юношеское окклюзионное равновесие.

С помощью современной техники, стало возможным проследить кратковременные перемещения зуба в ходе прорезывания после появления, и удалось выяснить, что прорезывание происходит только между 8 ч. вечера и 1 ч. Ночи. Утром и в течение дня прорезывание останавливается и у зуба часто наблюдается небольшая интрузия. Вероятно, что дневные и ночные различия в прорезывании являются отражением околосуточного ритма и связаны с циклом выброса гормонов. Эксперименты с приложением давления на прорезывающийся премоляр показали, что при этом прорезывание останавливается лишь на 1−3 мин. Поэтому контакт прорезывающегося зуба с пищей, даже при отсутствии контакта между зубами−антагонистами, не может отражать суточный ритм прорезывания.

Механизм прорезывания после появления зуба несколько отличается от механизма до появления − переплетение коллагеновых волокон становится более выраженным после того, как зуб подвергается окклюзионной функции. Так же изменяется и механизм контроля. Поскольку зуб подвергается жевательной нагрузке, направленной противоположно прорезыванию, общая скорость прорезывания замедляется. После того как зубы достигли окклюзионного уровня, прорезывание становится практически незаметным, хотя и продолжается. В ходе юношеского равновесия функционирующие зубы прорезываются со скоростью, параллельной вертикальному росту ветви нижней челюсти. В процессе роста верхняя челюсть отходит от верхней, создавая пространство для прорезывания зубов. Однако, как контролируется скорость прорезывания зубов с ростом нижней челюсти, пока неизвестно.

Таким образом, при несовпадении прорезывания зубов с ростом нижней челюсти формируются серьезные ортодонтические аномалии.

Степень прорезывания, которая необходима для компенсации роста челюсти, наилучшим образом может быть оценена при наблюдении того, что происходит с зубом после его слияния с альвеолярной костью (анкилозом). Зафиксированный в ходе анкилоза зуб через некоторое время «погружается», когда другие зубы продолжают прорезываться, а он остается на том же вертикальном уровне. Общее расстояние прорезывания первого постоянного моляра составляет около 2,5 см. Около половины этой дистанции зуб проходит после достижения окклюзионного уровня в ходе функционирования. Если первый моляр подвергается анкилозу в раннем возрасте, что, к счастью, случается довольно редко, он может «погрузиться» до такой степени, что будет полностью закрыт десной в ходе прорезывания остальных зубов и увеличения высоты альвеолярного отростка.

Так как прорезывание идет параллельно с ростом челюстей, не удивительно, что всплеск прорезывания зубов в ходе полового созревания сопровождается также и всплеском роста челюстей. Данная модель прорезывания зубов в сочетании с ростом челюстей подтверждает концепцию

контроля скорости прорезывания усилиями, противоположными прорезыванию, а не способствующими ему. После появления зуба в полости рта на него оказывается усилие,

противоположное прорезыванию, в процессе жевания, а также дополнительное давление мягкой ткани губ, щек или языка при контакте с зубами. Расстройства координации между челюстным ростом и прорезыванием зубов часто способствует развитию ортодонтических проблем.

После завершения всплеска роста при половом созревании наступает завершающий этап прорезывания зубов, называемый окклюзионным равновесием у взрослых. В ходе взрослой жизни зубы продолжают прорезываться крайне медленно. При потере своего антагониста в любом возрасте зуб может ускорить свое прорезывание, демонстрируя тот факт, что механизм прорезывания остается активным и способным производить значительное перемещение зуба даже в старшем возрасте.

С возрастом может наблюдаться стираемость зубов. При крайне сильной стираемости прорезывание может не справляться с компенсацией потери зубной структуры, что приводит к уменьшению вертикальных размеров лица. Однако у большинства индивидуумов любая стираемость зубов компенсируется дополнительным прорезыванием, так что высота лица остается неизменной и даже слегка увеличивается на четвертом, пятом и шестом десятках жизни.

Последовательность и сроки прорезывания

Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6−8 лет и заканчивается к 20−25 годам. Этот процесс связан с постепенным рассасыванием корней временных зубов и их выпадением. Зачаток постоянного зуба находится в общей с временным зубом костной альвеоле. В ходе своего роста он начинает давить на корни соответствующего временного зуба. При этом в окружающих тканях появляются остеокласты, постепенно разрушающие корни временного зуба. В конце концов, от выпадающего зуба остается только пустая коронка, которая удаляется, и на ее место приходит растущий постоянный зуб.

При смене временных зубов на постоянные последовательность прорезывания такова: 6-1-2-4-3-5-7. На верхней челюсти после прорезывания 4−го зуба может произойти прорезывание 5−го, и только потом клыка.

Общая структура зачатка постоянных зубов не отличается от соответствующих зачатков выпадающих зубов. В таком зачатке имеются: эпителиальный эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек. Развитие твердых тканей постоянных зубов происходит в следующей последовательности: сначала образуется слой дентина, затем эмаль. Закладка и развитие постоянных моляров происходит в более поздние сроки: зачаток первого моляра закладывается в середине первого года жизни, зачаток третьего моляра на 4−м и даже 5−м году постнатальной жизни. Такая поздняя закладка указанных зубов объясняется тем, что

для них не хватает места в челюсти плода. По мере роста челюсти и соответственно удлинения зубной пластинки появляются условия для закладки этих зубов. Поскольку эти зубы не имеют предшественников, то их называют дополнительными зубами. С этой точки зрения их можно рассматривать как поздно прорезавшиеся временные.

Особенности прорезывания постоянных зубов

Переход от временного к постоянному зубному ряду начинается в возрасте около 6 лет с прорезывания первых постоянных моляров и вскоре следуемых за ним постоянных резцов. Постоянные зубы обычно прорезываются группами, и не так важно знать наиболее распространенную последовательность прорезывания, как ожидаемые сроки этапов этого прорезывания. Эти этапы используются при расчете зубного ряда, что имеет большое значение в годы смешанного прикуса. Зубной возраст определяется по трем характеристикам. Во-первых, какие зубы прорезались. Во-вторых и в третьих следуют степень резорбции корней молочных зубов и степень развития постоянных зубов. Наиболее распространенной последовательностью является прорезывание центральных резцов нижней челюсти, за которым

практически сразу следуют первые постоянные моляры нижней челюсти и первые постоянные моляры верхней челюсти. Однако эти зубы обычно прорезываются с таким малым интервалом, что считается в пределах нормы для первых моляров слегка обогнать центральные резцы нижней челюсти или наоборот. Моляры нижней челюсти появляются раньше моляров верхней челюсти. Начальное прорезывание этой группы зубов происходит в возрасте 6 лет.

На втором этапе прорезывания, в возрасте 7 лет, прорезываются центральные резцы верхней челюсти и боковые резцы нижней. В этом возрасте идет полным ходом формирование корней боковых резцов верхней челюсти, хотя до прорезывания остается один год, пока клыки и премоляры все еще находятся в стадии формирования коронки или в самом начале формирования корня.

Восьмилетний зубной возраст характеризуется прорезыванием боковых резцов верхней челюсти, после чего проходит еще 2−3 года, прежде чем появляются другие постоянные зубы.

Возраст 9 и 10 лет различается между собой степенью резорбции временных клыков и премоляров и степенью корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 9 лет в ротовой полости присутствуют временные клыки, первые и вторые моляры. Полностью закончено формирование приблизительно одной трети корня нижнего клыка и нижнего первого премоляра. Развитие корня нижнего второго премоляра только начато. На верхнем зубном ряду начинается развитие корня первого премоляра, а также клыка и второго премоляра. Десятилетний зубной возраст характеризуется большей степенью корневой резорбции временных клыков и моляров, а также корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 10 лет формирование приблизительно половины корней клыков и первых премоляров нижней челюсти завершено, кроме того, наблюдается значительное развитие второго премоляра нижней челюсти, а также клыка и второго премоляра верхней челюсти.

Зубы появляются обычно после завершения формирования трех четвертей от их корня. Сигналом к прорезыванию зуба является приближение развития его корня к данному уровню. После прорезывания зуба до уровня окклюзии корням требуется от 2 до 3 лет полного формирования.

Другой характерной черной 10−летнего возраста является окончательное развитие корней нижних резцов и почти полное формирование корней верхних боковых зубов. К 11−летнему возрасту формирование корней всех резцов и первых постоянных моляров должно быть полностью завершено.

Зубной возраст 11 лет характеризуется прорезыванием другой группы зубов: нижних клыков, нижних и верхних первых премоляров, которые прорезываются почти одновременно. На нижнечелюстной дуге клыки часто появляются немного раньше первых премоляров, одновременное прорезывание является важным фактором. На верхней челюсти первый премоляр прорезывается значительно раньше клыка.

В зубном возрасте 11 лет из временных зубов остаются лишь клыки и вторые моляры верхней челюсти, а также вторые моляры нижней челюсти.

В возрасте 12 лет прорезываются оставшиеся постоянные зубы. Зубами−последователями называют постоянные зубы, сменяющие своих временных предшественников; таким образом, клык последующим зубом, а первый моляр нет. В этом возрасте начинается прорезывание вторых постоянных моляров. Последующие зубы завершают свое прорезывание до появления вторых моляров.

Зубные возрасты 13,14,15 лет характеризуется дальнейшим формированием корней постоянных зубов. При формировании третьего моляра в возрасте 15 лет это будет видно на рентгеновских снимках, а корни всех постоянных зубов должны быть полностью сформированы.

Как и все остальные возрасты развития, зубной возраст соотносится с хронологическим возрастом в самой меньшей степени. Зубы прорезываются со значительной степенью отклонения от стандартов хронологического возраста. Все же прорезывание зубов происходит по вышеописанным стадиям. У

ребенка с преждевременным зубным развитием нижние центральные резцы и первые моляры прорезываются в возрасте 5 лет и могут достичь зубного возраста 12 лет уже в десятилетнем хронологическом возрасте. Ребенок с замедленным зубным развитием может достичь зубного возраста 12 лет лишь в 14 летнем хронологическом возрасте, что считается в пределах нормального отклонения.

У новорожденного в каждой челюсти есть 18 фолликулов (10 временных и 8 постоянных) разной стадии формирования и минерализации. Коронки передних временных зубов уже сформированы и лежат в зубных лунках челюстей. После рождения начинается формирование и рост корней, а также образование межальвеолярных перегородок. Сроки прорезывания временных зубов связаны с общим состоянием здоровья и конституцией ребенка (табл.1). Существует корреляция в нарушении времени появления точек окостенения и сроков прорезывания зубов. Механизм прорезывания зуба изучен недостаточно. Ни одна из известных теорий "выталкивания" растущего зуба лункой, которая развивается (пульпарная, сифонная, гормональная и т.п.), не могут объяснить всесторонне механизм этого сложного физиологического процесса. Несомненно, большое влияние на прорезывание зубов имеют нервная и эндокринная системы, обмен веществ, разнообразные болезни, неполноценное питание, наследственность, географические условия и т.н. К 2,5-3 годам заканчивается прорезывание всех 20 временных зубов; премо-ляры во временном прикусе отсутствуют. У ослабленных, болезненных детей прорезывание зубов часто сопровождается недомоганием, беспокойством, бессонницей, временным повышением температуры тела, появлением диспепти-ческих явлений, сыпи и т.п. В период прорезывания зубов может снижаться общая резистентность организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе и к инфекциям. Нарушенное прорезывание зубов может быть симптомом общесоматических заболеваний. Позднее прорезывание временных зубов чаще всего обусловлено рахитом, продолжительными диспептическими явлениями, острыми инфекциями, нарушениями обмена веществ. Раннее прорезывание может наблюдаться при эндокринных болезнях (синдром Олбрайта). При наличии херувизма, наоборот, может быть ретенция группы зубов. С 5-летнего возраста начинается смена временного прикуса на постоянный. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней временных зубов. Последнее начинается с того корня, к которому ближе прилегает фолликул постоянного зуба. Чаще в однокорневых временных зубах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, а потом охватывает его со всех сторон. У временных моляров рассасывание идет от поверхности, ооращенной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба. В норме процессы прорезывания и рассасывания уравновешены, но иногда МОГУТ сопровождаться нарушениями в виде ускорения пли замедления. Ускорение рассасывания наблюдается чаще во временных зубах с мертвой пульпой (независимо от причины гибели последней). Замедленная резорбция происходит при ОТСУТСТВИИ закладки зачатков постоянных зубов, их ретенции или резкой дистопии. Время прорезывания постоянных зубов при условии правильного развития ребенка совпадает со временем выпадения временных (табл.2). Прорезывание постоянных зубов начинается с первого моляра в 6-летнем возрасте. До 12-13 лет все временные зубы заменяются постоянными с разной степенью сформированное™ корней. Окончательное формирование корней зубов происходит в возрасте от 10 до 15 лет и определяется рентгенологически, когда на снимке не просматривается верхушечное отверстие и есть четкие контуры периодонта. Височно-нижнечелюстной сустав. Височно-нижнечелюстной сустав у новорожденного имеет важные особенности строения. Суставной бугорок у него невыраженный, едва заметный, суставная ямка округлая и плоская; функционирует вся ямка, а не только ее передняя часть, как у взрослых. Головка сустава покрыта толстым слоем хряща, наклон шейки головки отсутствует. Суставной диск представляет собой мягкотканевую прослойку между головкой и бугорком. В задней части ямки есть суставной конус, который вместе с диском выполняет функцию амортизатора и нивелирует неконгруэнтность суставной ямки и головки сустава. Суставной конус (высота его 6-7 мм) отделяет барабанную часть височной кости от суставной ямки. Он хорошо выражен у новорожденного и по мере развития суставного бугорка редуцируется к совершеннолетию. Можно предположить, что функционально суставной конус выполняет роль защиты слухового хода во время резких движений головки сустава кзади. В грудном возрасте нижняя челюсть находится в положении физиологической ретрогении и расположена дистально; при таком условии головка сустава находится в заднем отделе плоской суставной ямки. Такая анатомическая характеристика сустава отображает функцию нижней челюсти — необходимость легкого перемещения во время сосания. После прорезывания временных зубов изменяются строение и форма височ-нонижнечелюстного сустава. У ребенка в возрасте 1,5 года, начинающего активно жевать твердую пищу, наблюдаются новые морфологические особенности.

ТРАВМЫ ЗУБОВ Травмы зубов у детей составляю! 5 % всех травм челюстно-лицевой области. Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей 2-3 и 8-11 лет, что объясняется наиболее активным двигательным периодом пх развития. Основная причина повреждения зубов у детей старшею возраста - падение на твердые поверхности пол, стол, ступеньки, у детей младшего возраста — травмирование зубов твердыми игрушками. Резцы травмируются чаще, чем моляры и премоляры, поражение последних обычно сопровождается переломом челюсти. Травмируются преимущественно резцы верхней челюсти. Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50 %), на втором месте — переломы постоянных (без раскрытия полости зуба) и на третьем — вывихи постоянных зубов. Ушиб зуба наблюдается редко. Травмы зубов классифицируют следующим образом: 1. Ушиб зуба. 2. Травматическая дистопия зуба (вывих): —по вертикали, сагптталп, траисверзали. 3. Потеря зуба. 4. I [арушение целостности зуба: —перелом части коронки: —перелом корневой части (косой, продольный, поперечный). 5. Комбинированная травма. Ушиб зуба — это механическое воздействие па зуб без повреждения его анатомической целостности. При ушное зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Но временном прикусе наблюдается очень редко. Жалобы. В первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную боль в зубе при накусывании. Клиника. При осмотре выявляется незначительная подвижность травмированного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия, никаких изменений окружающих тканей и зуба не наблюдается. I User зуба может изменяться на розовый, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена. Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностики (ЭОД). Анализируя их, нужно учитывать: данные показатели — для временных пли постоянных зубов, постоянных со сформированным корнем пли нет. ЭОД следует проводить через 1,3 и 6 мес после травмы. Если в динамике ЭОД прослеживается рост показателей, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение. На рентгенограмме при ушибе зуба, если он к моменту травмы был здоровым, никаких изменений в тканях нериодонта и кости не определяется. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пульпита после механического повреждения возможно обострение процесса, а на рентгенограмме видны характерные для вышеназванных заболеваний изменения в периодонте. Ушиб зуба следует диф ф ер е н ц и р о в а т ь с: а) неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуоа возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение периодонтальной щели): б) переломом корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушени ем его целостности): в) внутрипульпарной гранулемой, при которой розовая окраска коронки зуба наблюдается на одной из его поверхностей. Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости прово-ш гея противовоспалительное лечение. Если по данным ЭОД и клинически определяется гибель пульпы в постоянных зубах, следует провести ее экстирпацию и пломбирование канала, а во временных, в зависимости от состояния корня, — .чечение или удаление зуба. После ушиба зуба возможны различные последствия: как восстановление функции пульны, так и гибель пульпы; облитерация канала; возникновение периодонтита; развитие радикулярной кисты; прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе. Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово "вывих" означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пределы их физиологичной подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют суставные поверхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует говорить о травматической дистопии его. Понятие "вывих зуба" здесь является условным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка. Травматическая дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения волокон нериодонта и травмирования стенки лунки корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости — экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка — интрузия; поворот вокруг продольной осп — посттравматическая тортоокклюзия), по сагиттали (смещение в преддверном направлении, в сторону ротовой полости), по траисверзали (смещение в сторону соседних зубов). Жалобы — на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличение высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), невозможность сомкнуть зубы так, как до травмы. Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной подвижностью его, изменением обычного положения. При экструзии зуб перемещается на верхней челюсти книзу, а на нижней — кверху, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортоокклюзии часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной сн- "и. При смещении по сагптталп коронка зуба перемещается вперед или назад, а по траисверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. " результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя че-■ пость приобретает вынужденное положение, ибо ребенок инстинктивно смещает еСКроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда мо333 аздел 9 Травматические повреждения тканей чен^ши-лпцсо,,,, w^,,. сет быть кровоточивость из периодонтальной щели, что свидетельствует о трав-ie сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба сосудисто-юрвпый пучок растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Перкуссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется рас-ппренпе периодонтальной щели (равномерное пли неравномерное). Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярно-•о отростка; положением зубов при дпастеме (треме) в период формирования присуса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба. Лечение. При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под [роводниковым или общим обезболиванием (в зависимости от пеихоэмоциоидыюго состояния и возраста ребенка) смещенный зуб ренонируют в правильное положение, накладывают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-каппу, фиксирующую травмированный и окружающие 2-3 зуба. Это касается как постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции корней. При травматической дистопии временных зубов с корнями, которые начали рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесообразно заместить потерянные зубы ортодонтическим аппаратом. Возможные последствия неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе, срасщение зуба с остатками перио-допта в неправильном положении. Интраоссальная травматическая дистопия (вколоченный вывих, интрузия) зуба — это частичное или полное проникновение корпя и коронки зуба в губчатую кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней челюсти в участке резцов. Жалобы ребенка — на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсутствие на своем месте. Клиника. При осмотре лица определяется отек мягких тканей губы. В полости рта — отек десен, кровотечение из них; зуба па месте пет или видна часть его коронки, горизонтальная плоскость вколоченного зуба на верхней челюсти выше, а на нижней — ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмированного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка можно выявить часть коронки зуба. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме -режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен выше (па нижней — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила действия была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в те.че челюсти, верхнечелюстной пазухе или мягких тканях. Дифференциальная диагностика проводится с травматической дистопией, когда коронка смещена в сторону преддверия пли нѐба, потерей зуба, переломом коронки. Лечение. При вколоченном вывихе зуба у детей до 2 лет можно надеяться на самостоятельное его "прорезывание". Если этого не произошло через 4-6 мес после травмы, то зуб удаляют. Временный зуб, корень которого рассосался на , •> высоты, также подлежит удалению. Хирургическая репозиция зуба с последующей фиксацией проводится при вколоченном вывихе временного зуба со сформированным корнем, резорбция которого erne не началась, и постоянного зуба. Под проводниковым пли общим (по показаниям) обезболиванием зуб репоniipvioT и возвращают в лунку. Дальше его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой на 2-3 нед. После вмешательства обязательно назначают противовоспалительную терапию. В течение всего периода печения особое внимание уделяют гигиене полости рта. Нужно чистить зубы 3-4 раза в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В последующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта для предотвращения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможного некроза пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и пломбирование канала зуба. Последствиями вколоченного вывиха могут быть: развитие острого, а затем травматического хронического периодонтита, периостита; прекращение формирования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубного ряда. Потеря зуба. При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосудисто-нервного пучка). Чаще во время травмы удаляются центральные резцы верхней челюсти. Жалобы ребенка — на боль в участке травмированного альвеолярного отростка, отек мягких тканей губы, кровотечение изо рта и отсутствие зуба. Иногда родители или дети приносят зуб с собой. Клиника. При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба в дуге, кровоточивость из лунки или сгусток в пей, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка. На рентгенограмме: зуб в лунке и окружающих костных и мягких тканях отсутствует. Дифференциальную диагностику проводят (если зуб не нашли) с интраоссальной травматической дистопией зуба и отломом его корня или коронки. Лечение. При потере зуба в результате травмы осуществляют реплантацию ого, которая показана в постоянном прикусе в зубах со сформированным хотя бы па 1/2 длины корнем и временном прикусе в зубах со сформированным корнем. Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 мес осуществляют замещение отсутствующего зуба протезом. Этапы реплантации такие: под проводниковым пли общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки — убирают сгусток, мелкие отломки кости, инородные тела, обрабатывают ее антисептиками и обязательно вызывают кровоточивость стенок лунки (то есть она не должна быть "сухой"). В дальнейшем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы травмированного зуба. Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его реплантации, когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 ч. Опыт свидетельствует, что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации. 335 раздел а Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области когда с момента травмы прошло более 12 ч. проводят экстирпацию пульпы и пломбирование канала. Затем зуб помещают в лупку, фиксируют шиной-скобой или шиной-каппой в течение 4 нед. Обязательно назначается противовоспалительная терапия. Особое значение имеет гигиена полости рта. Следствиями травмы, в результате которой происходит потеря зуба, МОГУТ быть: развитие хронического периодонтита, воспалительных процессов мягких тканей, кости, лунки; дефект зубного ряда. Перелом коронки зуба. Различают отлом эмали, отлом коронки в пределах дентина, отлом всей коронки. Жалобы. При отломе эмали зуба и коронки в границах дентина дети жалуются только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается, а при переломе зуба в пределах дентина или всей коронки — на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или щеку. Клиника. Определяется нарушение целостности коронки зуба в границах эмали и дентина (возможно, с раскрытием полости зуба) пли отсутствие коронки. Повышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть I степени. Иногда возникает болевая реакция на перкуссию, f la рентгенограмме определяется дефект коронки в пределах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется прослойка дентина (если камера закрыта) или она отсутствует (полость зуба открыта); корни зубов могут находиться на разных стадиях формирования, изменений в тканях периодонта обычно не выявляется (при условии, что их не было до момента травмы). Лечение. При отломе части коронки в пределах эмали, то есть скалывании, проводят шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, обеспечивают зубу покой путем "выключения" его из окклюзии. В последующем ликвидацию дефекта части коронки зуба осуществляют фотополимерными материалами. При скалывании части коронки зуба в границах эмали и дентина без раскрытия пульповой камеры на место отлома накладывают кальцийсодержащую пасту и защищают зуб посредством металлической или целлулоидной коронки. Через 1 -1,5 нед, когда сформируется достаточное количество заместительного дентина, после проведения контрольной ЭОД зуба осуществляется восстановление анатомической целостности его композиционными материалами. При переломах коронки зуба с раскрытием пульповой камеры, если после травмы прошло 24 ч, проводится витальная ампутация или экстирпация пульпы с последующим пломбированием канала и замещением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена несколько часов назад, то можно применить биологический метод лечения пульпита с защитой коронки зуба и последующим закрытием дефекта композиционными материалами. Дети с переломом коронки зуба находятся па диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба. При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала. В последующем восстанавливают анатомическую целостность коронки штифтовым зубом, если это был постоянный зуб со сформированным или сформированным на 2/3 корнем, или без штифта фотополимерными материалами. Перелом корня зуба. Чаще перелом корня происходит в постоянных зубах фронтальной группы. Переломы корней временных зубов наблюдаются очень редко, что обусловлено анатомическими особенностями строения зуоа и альвеолярного отростка. Переломы корня постоянного зуба делят на косые, продольные, осколочные и комбинированные. Жалобы. Ребенок жалуется на боль при накусывании на зуб, его подвижность, отек десен. Клиническая картина при переломах корня зуба бедная и зависит от уровня перелома, наличия смещения отломков, повреждения пульпы. Могут быть незначительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб. Окончательный диагноз устанавливается после проведения прицельной рентгенографии зуба. На рентгенограмме определяется место нарушения целостности тканей корня зуба. Лечение. При переломе корня временного зуба без смещения отломков последний фиксируют шиной-каппой на 3-4 нед. После этого в течение 6 мес ребенок должен быть под наблюдением. Если произошел перелом корня временного зуба со смещением, то он подлежит удалению. При переломе верхушки корня постоянного зуба и последующем развитии периодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений вокруг нее. Если же воспаления периодон-та нет, то верхушку не удаляют. При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погибла, канал пломбируют и изготовляют штифтовый зуб. В тех случаях, когда пульпа остается живой, зубу обеспечивают покой, исключив его из акта жевания посредством каппы. В течение последующих 6 мес ребенок находится под наблюдением стоматолога-терапевта, осуществляющего контроль ЭОД зуба, а при необходимости проводит эндодонтическое лечение его. Комбинированная травма характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов. Различают: —смещение зуба в двух или нескольких направлениях при травматической дистопии; —травматическую дистопию зуба с переломом коронки; —травматическую дистопию зуба с переломом корпя; —интрузию зуба с переломом коронки; —интрузию зуба с переломом корня; —потерю зуба вследствие травмы в сочетании с переломом коронки или корня его. Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы. ЧЧ7 Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % общего количества травм челюстно-лицевой области у дети"!, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами пли ушибом мягких тканей. В Украине в 2002 г. частота травм челюстей составляла 1,4 на 10 000 детского населения, наибольшее количество травмированных детей в Донецкой области, Крыму, наименьшее — в Черновицкой и Сумской областях. Переломы челюстей чаще возникаю]" при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти является мыщелковый отросток — 50 % случаев; у трети больных перелом мыщелкового отростка сочетается с переломами других отделов нижней челюсти и чаще наблюдается у детей 10-12 лет. Такая локализация в известной мере объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском возрасте, среди которых самыми весомыми являются: эластичность кости, утолщенная надкостница, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в челюсти. Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления. Так, на верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвеолярный отросток); зачатки зубов, расположенных под инфраорбитальным краем, и верхнечелюстная пазуха, отделенная от носа тонкой перегородкой. На нижней челюсти местами наименьшего сопротивления является альвеолярный отросток, где размещены зачатки зубов, прорезавшиеся зубы или зубы с ^сформированными корнями; средняя линия, шейка суставного отростка, угол нижней челюсти и ментальный отдел. Особенности строения челюстей у детей лучше рассматривать в соответствии с возрастом ребенка, используя деление фазы развития собственно кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических симптомов. / период — от рождения до 6 мес — характеризуется наличием в челюстях зачатков преимущественно временных зубов, расположенных поверхностно в области альвеолярных отростков; их наличие в челюстях имеет меньшее практическое значение для клиники, чем места, где еще не закончилась минерализация кости и образование костного сочленения. // период — от 6 мес до 2,5 года. К 2,5 годам все временные зубы верхней и нижней челюстей уже прорезались, однако корни их еще не сформированы, лунки зубов недостаточно минерализованы, круговая связка рыхлая. Поэтому наиболее частой травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того, что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает ослабление структуры челюсти в области альвеолярных отростков именно во фронтальном участке, что обусловливает достаточно частые в этом возрасте повреждения его как на верхней, так и на нижней челюстях. Уже до конца 2-го года жизни в толще кости появляются фолликулы с зачатками первого малого коренного зуба и через несколько месяцев — зачатки большого коренного зуба, потом второго малого коренного зуба, а на 5-м году жизни — зачатки зуба мудрости. 338 В III периоде (от 2,6 года до 7 лет) выделяют две фазы: 1-я — от 2,6 года до ^ лет, 2-я — от 5 до 7 лет. В 1-ю фазу развития зачатков постоянных зубов структура челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасывания корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафарширована зубами, что и способствует частому возникновению повреждений альвеолярного отростка. Во 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, осуществляемая благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, ускорения роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеолярного отростка и тела кости. IV период (7-12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные (иногда кроме клыков).

ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составляет около 5 % общего количества травм челюстно-лицевой области у дети"!, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами пли ушибом мягких тканей. В Украине в 2002 г. частота травм челюстей составляла 1,4 на 10 000 детского населения, наибольшее количество травмированных детей в Донецкой области, Крыму, наименьшее — в Черновицкой и Сумской областях. Переломы челюстей чаще возникаю]" при падении с высоты и в результате дорожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев травмируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти является мыщелковый отросток — 50 % случаев; у трети больных перелом мыщелкового отростка сочетается с переломами других отделов нижней челюсти и чаще наблюдается у детей 10-12 лет. Такая локализация в известной мере объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском возрасте, среди которых самыми весомыми являются: эластичность кости, утолщенная надкостница, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в челюсти. Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления. Так, на верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвеолярный отросток); зачатки зубов, расположенных под инфраорбитальным краем, и верхнечелюстная пазуха, отделенная от носа тонкой перегородкой. На нижней челюсти местами наименьшего сопротивления является альвеолярный отросток, где размещены зачатки зубов, прорезавшиеся зубы или зубы с ^сформированными корнями; средняя линия, шейка суставного отростка, угол нижней челюсти и ментальный отдел. Особенности строения челюстей у детей лучше рассматривать в соответствии с возрастом ребенка, используя деление фазы развития собственно кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических симптомов. / период — от рождения до 6 мес — характеризуется наличием в челюстях зачатков преимущественно временных зубов, расположенных поверхностно в области альвеолярных отростков; их наличие в челюстях имеет меньшее практическое значение для клиники, чем места, где еще не закончилась минерализация кости и образование костного сочленения. // период — от 6 мес до 2,5 года. К 2,5 годам все временные зубы верхней и нижней челюстей уже прорезались, однако корни их еще не сформированы, лунки зубов недостаточно минерализованы, круговая связка рыхлая. Поэтому наиболее частой травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того, что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает ослабление структуры челюсти в области альвеолярных отростков именно во фронтальном участке, что обусловливает достаточно частые в этом возрасте повреждения его как на верхней, так и на нижней челюстях. Уже до конца 2-го года жизни в толще кости появляются фолликулы с зачатками первого малого коренного зуба и через несколько месяцев — зачатки большого коренного зуба, потом второго малого коренного зуба, а на 5-м году жизни — зачатки зуба мудрости. 338 В III периоде (от 2,6 года до 7 лет) выделяют две фазы: 1-я — от 2,6 года до ^ лет, 2-я — от 5 до 7 лет. В 1-ю фазу развития зачатков постоянных зубов структура челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасывания корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафарширована зубами, что и способствует частому возникновению повреждений альвеолярного отростка. Во 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, осуществляемая благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, ускорения роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеолярного отростка и тела кости. IV период (7-12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные (иногда кроме клыков). Поэтому к 13 годам челюсти приобретают устойчивость, поскольку исчезают все "слабые места", где раньше были зубные зачатки. Классификация травм костей лица приведена на схеме 13. УШИБ ЧЕЛЮСТЕЙ Ушиб челюстей у детей — явление достаточно частое. Однако в некоторых случаях последствия такого повреждения очень неприятные. Ушиб челюстей нередко сопровождается повреждением мягких тканей (от ссадин до ушибленных ран), образованием гематом мягких тканей и посттравматическим регионарным лимфаденитом. В таких случаях при неправильном лечении (назначение согревающих компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей. Среди последствий ушиба челюсти следует выделить посттравматический периостит, часто переходящий в хроническую стадию и вызывающий деформацию челюстей. Такой периостит долго и не всегда эффективно лечат физиотерапевтическими методами. При ушибе области жевательных мышц могут возникнуть посттравматический миозит или контрактура. В таких случаях при обследовании ребенка выявляют ненастоящую (ложную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (смещение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места ушиба). Самым грозным последствием ушиба челюсти может быть развитие саркомы у детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостница находится в состоянии активного роста и перестройки и ее малодифференцированные клетки могут приобретать признаки атипичного роста. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fractwae ossium mandihulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закрытой черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти. Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, невозможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие последних в результате травмы. Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (линии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно 339 Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области Схема 13. Классификация травматических повреждений костей лица 340 болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зубов — ушиб, травматическая дистопия, перстом. I Ipn переломах по типу "зеленой ветки" периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие переломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в результате действия травмирующего агента незначительной силы. Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зависит" от того, в каком месте произошел перелом.

При срединных переломах отломки не смещаются при вертикальной линии перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нарушения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние уравновешиваются мышцами. Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусторонние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего открытого прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней челюсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем ментальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии. При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смещается в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус. Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является: 1) ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей околоушной области; 2) асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома; 3) боль на стороне перелома при надавливании на подбородок; 4) смещение средней линии в больную сторону (рис. 265). Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи должен тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного отростка. При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи головки или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ребенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных отростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус. При постановке у детей диагноза "перелом нижней челюсти" возникают определенные трудности

Лигатуры для иммобилизации фрагментов как можно раньше следует заменить на лечебные шины и аппараты, которые остаются до полной консолидации отломков. Для лигатурного связывания в детской практике используют проводку диаметром 0,2-0,3 мм (бронзово-алюминиевую, медную с эпоксидным покрытием). Существуют разные варианты лигатурного связывания и их модификации, но всегда необходимо учитывать основные правила их наложения: Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области 1) лигатуры накладываются на зубы по обе стороны от линии перелома и охватывают минимум по два здоровых зуба; 2) расположенные в линии перелома зубы в лигатурное связывание не включают; 3) лигатуру скручивают по часовой стрелке и она не должна травмировать слизистую оболочку десен и межзубной сосочек. Постоянная иммобилизация отломков предусматривает применение разных видов зубо-десневых шин, шин-капп, остеосинтеза и т. п. При поднадкостничных переломах тела нижней челюсти без смещения отломков у детей до 7-8 лет используют пластмассовые каппы с целью ограничения нагрузки на челюсть. Такой вид фиксации обусловлен тем, что надкостница хорошо удерживает отломки челюстей. Использование пращевидных повязок для лечения переломов челюстей не имеет никакого смысла, поскольку они не фиксируют челюсть так, как нужно, а при беспокойном поведении ребенка не держатся на голове. Учитывая то, что переломы нижней челюсти часто сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой, пращевидная повязка при возникновении рвоты — одного из симптомов такой травмы — может способствовать развитию аспирационной асфиксии. Ребенок с переломом нижней челюсти по типу "зеленой ветки" нуждается в соблюдении режима: ограничении активности; механически щадящей диете, тщательном уходе за ротовой полостью, особенно при повреждении слизистой оболочки и надкостницы, а также профилактике нагноения подслизистых и поднадкостничных гематом, сопровождающих переломы нижней челюсти в 90 % случаев; в связи с этим не следует применять УВЧ, СВЧ, а также согревающие компрессы на мягкие ткани в первые 2-3 сут после травмы. В сменном прикусе смещенные отломки челюсти репонируют и фиксируют шинами-каппами. До недавнего времени они изготовлялись исключительно из пластмассы типа протакрил, что имеет существенные недостатки: изготовление их требует много времени; в состав пластмассы входит мономер, который часто вызывает аллергические реакции со стороны слизистой оболочки полости рта. Сейчас шины-каппы изготовляют по "Essix""-технологии. Такие шины отличаются легкостью, быстрым изготовлением и отсутствием токсического и аллергического действия на ткани десен, плотным прилеганием к ним, хорошей фиксацией фрагментов поврежденной челюсти. У детей 12-14 лет при наличии всех зубов на челюстях можно использовать различные виды назубных шин (рис. 273). Остеосинтез у детей имеет ограниченные показания к применению в период сменного прикуса, что обусловлено наличием и возможностью травмирования зон роста, зачатков постоянных зубов. Этому методу отдают предпочтение при переломах угла, ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением у детей старшего возраста. Для остеосинтеза используют костный шов или фиксирующиеся шурупами титановые пластины. Переломы суставного отростка без смещения или с углом смещения до 30 фиксируют назубными шинами, шинами-каппами, двучелюстной бреккет-систе-мой. При смещении отломка суставного отростка более 30° или переломо-вывихе проводят оперативную репозицию отломков. Практика лечения таких переломов показала, что фиксировать репонированный суставной отросток нет необходимости. Для обеспечения покоя нижней челюсти после репозиции отломков применяются проволочные шины с зацепными петлями и межчелюстной тягой (у детей старшего возраста) или шины-каппы (у детей младшего возраста) (рис. 274, 275). С целью улучшения течения раневого процесса и профилактики местных осложнений детям назначают антибактериальные, антигистаминные препараты, витамины групп A, D, Е, стимуляторы остеогенеза, анальгетики, а также механически щадящую и витаминизированную пищу. Питание детей с переломами челюстей на период иммобилизации отломков должно отвечать таким требованиям: —все продукты должны быть в жидком, полужидком, протертом или кашицеобразном виде; —еда должна быть витаминизированной, богатой белками и углеводами и легко усваиваться; —способ введения пищи подбирается индивидуально с учетом местного статуса (наличие дефекта зубного ряда, куда можно ввести трубочку, носик поильника или канюлю шприца для подачи пищевой смеси): иногда применяют и зонтовое питание, особенно в тех случаях, когда нарушено глотание; —при переломах челюстей изменяется режим питания — оно становится дробным — до 6-8 раз в сутки, но уменьшается ее объем за один прием. Для формирования костной мозоли ребенку необходима диета с повышенным содержанием белка, кальция, фосфора и витаминов. Поэтому в рацион включают молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты в оптимальным для усвоения соотношении кальция, фосфора, магния. Особое внимание уделяют гигиене полости рта. Ребенок старшего возраста может ухаживать за полостью рта без помощи взрослых, а младшим детям взрослые очищают ее спринцовкой или шприцом. Если ребенок пребывает в стационаре, то широко используют аэрозольные орошения полости рта разными антисептиками, а в период консолидации отломков применяют физпроцедуры: электрофорез кальция на место перелома, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение. Последствиями переломов нижней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и кости (абсцессы, флегмоны, остеомиелит), отставание в росте и деформация челюсти, прикуса, дефект зубного ряда, артрит и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, контрактуры. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Переломы верхней челюсти (fracturae os maxillae) у детей бывают редко и обычно являются следствием тяжелых травм. Классифицируются они по Фору и предусматривают рубрикацию не только переломов верхней челюсти, но и скуловой кости, дуги, носа, то есть среднем! зоны лица. У детей различают нижний, средний и верхний типы перелома. Линии "слабости" по Дюшанжу и Вассмунду, Амбредану, предложенные для классификации у взрослых, для детей не всегда характерны. Единственная линия перелома, совпадающая с таковой у взрослых, — это проходящая по основанию альвеолярного отростка линия Герена. При среднем переломе верхней челюсти у детей (особенно раннего возраста) нарушение целостности костей определяется в нетипичных местах, то есть проходит не по костным швам (местам соединения верхней челюсти со скуловой костью, глазницей, носовыми костями), что связано с эластичностью костной ткани челюстей. Верхний перелом верхней челюсти *- это черепно-челюстное разъединение, возникающее у детей очень редко при тяжелой (например автомобильной) травме. Гравмы верхней челюсти часто сопровождаются дефектом костной ткани, нѐба, носа. Вызвано это как силой удара, так и анатомическим строением среднего отдела лица (наличие воздухоносных пазух, носовых полостей, плотное соединение слизистой оболочки пазух с костями). Кроме того, близость мозгового черепа (верхняя челюсть тесно связана с костями черепа) способствует при травме 349 раздел 9 Травматические повреждения тканей челюстнолицевой области челюсти возникновению явлений сотрясения или ушиба головного мозга, а также переломов или трещин решетчатых костей, турецкого седла, больших и малых крыльев клиновидной, височной костей и костей глазницы. Жалобы детей — на боль в травмированном участке челюсти, отек тканей верхней губы или окружающих глазницу, кровотечение изо рта, носа, ушей, отломанные зубы или их отсутствие в лунке, невозможность плотно сомкнуть зубы, отказ от еды, головную боль, тошноту, рвоту. Клиника. При травме верхней челюсти, сочетающейся с закрытой черепномозговой травмой, на первый план выходят нарушения общего состояния больного. Дети адинамичные, бледные, в анамнезе может быть головокружение пли потеря сознания. Такого больного обязательно нужно проконсультировать и одновременно лечить у нейрохирурга или невропатолога, особенно это касается детей младшего возраста, когда диагноз "сотрясение" пли "ушиб" головного мозга поставить трудно. Местные проявления перелома верхней челюсти такие: мягкие ткани верхней губы, подглазничных участков, носа отечные, возможно нарушение их целостности; кровотечение из носа, рта, иногда опущение среднего отдела .тнца, симптом очков. Последний возникает при кровоизлиянии в клетчатку век сразу после перелома верхней челюсти, скуловой кости или глазницы и обычно разлитой. При изолированных переломах основания черепа симптом очков появляется лишь через 24-48 ч и не выходит за пределы круговой мышцы глаза. Если перелом низкий, возникает симптом Герена — боль по ходу линии перелома при надавливании руками на крючки крыловидных отростков клиновидной кости. В ротовой полости определяется разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или гематома в месте удара; зубы отломаны пли вколочены в кость верхней челюсти; возможна патологическая подвижность отломков, дефект костной ткани верхней челюсти, сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. Для выявления переломов верхней челюсти проводят рентгенологическое исследование челюсти и черепа в разных проекциях, что обусловлено сложностью определения линии перелома, строением верхней челюсти и т. п. Так, при переломе альвеолярного отростка выполняют внутриротовые снимки, переломах скуловой кости — обзорную рентгенограмму в посо-подбородочной проекции, аксиальную и полуаксиальную; для определения нарушения целостности стенок верхнечелюстной пазухи — рентгенограмму околоносовых пазух. Широко применяют ортопантомографию и компьютерную томографию, МРТ, спиральную компьютерную томографию с мультипланарной реконструкцией. Диагноз ставят, основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологического исследования верхней челюсти и черепа. Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибом верхней челюсти, травмами мягких тканей лица, переломами костей носа и основания черепа. Лечение детей с переломами верхней челюсти и травмой головного мозга проводится совместно с невропатологом или нейрохирургом. При сотрясении головного мозга назначают строгий постельный режим (особенно в первые 4 сут), снотворные (при необходимости). Если имеется подозрение на закрытую черепномозговую травму, вводят 25 % раствор сернокислой магнезии внутримышечно или внутривенно, 10 % раствор хлорида кальция, 40 % раствор глюкозы внутривенно, 2,5 % раствор пипольфена, лазикс внутримышечно. Для предотвращения развития воспалительных процессов мягких тканей и костей проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и витаминотерапию. Назначают полноценную пищу, обогащенную витаминами, белками и механически обработанную (протертую или полужидкую). Местное .течение переломов верхней челюсти заключается в эффективной иммобилизации отломков, первичной хирургической обработке ран мягких тканей и костей, которую проводят под общим обезболиванием после осмотра ребенка педиатром, анестезиологом и невропатологом. Первичная хирургическая обработка включает ревизию ран (при необходимости — верхнечелюстной пазухи), удаление мелких отломков, остановку кровотечения, репозицию отломков челюсти и их фиксацию, ушивание мягких тканей и слизистой оболочки. Основным принципом иммобилизации отломков верхней челюсти независимо от вида перелома (нижний, средний, верхний) является фиксация их к неподвижным костям черепа и скуло-глазничного комплекса, расположенным выше линии перелома. Фиксировать отломки верхней челюсти к нижней не имеет смысла: вопервых, последняя подвижна, что будет создавать условия для микроэкскурсий между отломками и тягу их книзу; во-вторых, не выполняется главное правило наложения шин при переломах костей — иммобилизующее устройство должно находиться с обеих сторон от линии перелома; в-третьих, закрывается рот, что нарушает гигиену ротовой полости и функцию височно-нижнечелюстного сустава, а это способствует развитию воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, артритов височно-нижнечелюстного сустава. Лишь при сочетании травм верхней и нижней челюстей возникает потребность межчелюстного шинирования, тогда в зависимости от возраста ребенка используют разные виды назубных шин. Для фиксации отломков при нижних переломах верхней челюсти у детей используют ортодонтпчеекпе аппараты — шины Ванкевич, Порта, индивидуальные пластинки, шины-каппы из термопластических материалов с внеротовой фиксацией — при отсутствии зубов. Отломки верхней челюсти при средних переломах фиксируют посредством остеосинтеза (костным швом, спицей Кпршнера, мини-пластинками), а верхних — к верхнечелюстному или скуловому отростку лобной кости по Адам-су, Швыркову, применяя S-образные крючки. Последствиями переломов верхней челюсти могут быть: развитие воспалительных процессов мягких тканей и костей челюсти — абсцессы, флегмоны, остеомиелит, синуситы, менингит; нарушение прикуса, развитие деформаций, гайморит и задержка прорезывания зубов; медпастинпт. Дети с травмами верхней челюсти подлежат диспансерному наблюдению и лечению у ортодонта, терапевта-стоматолога, челюстно-лицевого хирурга и других специалистов (по показаниям) не менее двух лет.