Энурез и энкопрез

ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный педагогический университет имени И. Я. Яковлева»

Факультет Дошкольной и Коррекционной педагогики и психологии

Реферат на тему: «Энурез и энкопрез»

Выполнила: Иванова А.П.

Студентка 5 курса группы В

Проверила: Велиева С.В.

Чебоксары 2012

План:

1.    Энурез

а.    Понятие

б.    Классификация

в.    Этиология и патогенез

г.    Распространенность

д.    Симптоматика

е.     Прогноз

ж.  Особенности личности

з.     Диагностика

и.   Лечение

2.    Энкопрез

а.     Понятие

б.     Распространенность

в.     Этиология и патогенез

г.     Классификация

д.     Особенности детей с энкопрезом

е.      Диагностика

ж.   Лечение

3.    Список использованной литературы.

Энурез (патологическое состояние) – неосознанное упущение мочи, преимущественно во время ночного сна.
Установление диагноза возможно с 4-х лет. До 4-х лет речь идет о незрелости регуляции механизмов мочеиспускания и отсутствии упроченного навыка удерживать мочу.
Энурез рассматривается в 2-х аспектах:
- как патологическое состояние
- как реакция протеста, реакция подражания (если родился 2-й ребенок в семье), как негативная реакция на родителей.

             Классификация (виды) энуреза

Согласно МКБ-10, выделяют две формы энуреза: 

·       первичный

·       вторичный.

Первичный энурез

Первичный энурез – недержание мочи у ребенка старше 5 лет, которое наблюдается с рождения, без «светлых» промежутков. В этом случае ребенок мочится непроизвольно с рождения, т.е. условный рефлекс у него не выработан вообще. Если сказать проще: с первых лет жизни не было  периодов более 3 месяцев, когда бы ребенок просыпался сухим. Взрослые с ночным недержанием мочи также могут быть причислены к этой группе в случае, если страдают им с рождения.

Большинство детей (75-80%) имеют первичную форму энуреза.

Вторичный, или психогенный энурез

Вторичный энурез –  недержание мочи у ребенка, у которого ранее отмечался период стабильного контроля за опорожнением мочевого пузыря. Обычно под этим периодом подразумевают срок от 3 до 6 месяцев. То есть условный рефлекс, вызывающий пробуждение при позывах,  у ребенка был выработан, но оказался утрачен или резко ослаблен из-за психической травмы или тяжелого инфекционного заболевания, интоксикации.  Одна из самых распространенных психологических травм – смерть одного из родителей. Энурез у взрослого человека также может быть связан с указанными выше факторами.

Другие классификации энуреза

1.     По наличию осложнений: неосложненный и осложненный

Неосложненный энурез – недержание мочи, при котором нет отклонений при объективном исследовании и в анализах мочи

Осложненный энурез–  недержание мочи, при котором  выявляются инфекция мочевыводящих путей, неврологические расстройства (например, малая мозговая дисфункция, миелодисплазия), анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей.

Конечно, правильнее считать перечисленные осложнения собственно причиной заболевания. Но изучая проблему, вы можете столкнуться с такой терминологией, поэтому мы считаем необходимым указать все возможные термины и дать им объяснение. У вас не должно остаться никаких вопросов. При осмотре, на начальном периоде обследования, мы также используем данную классификацию, но в выписке фигурирует уже окончательный диагноз. Например, «гиперрефлекторный мочевой пузырь» или «инфекция мочевыделительной системы», т.е. выявленная причина энуреза.

2.     По течению:

―    легкое течение,  когда за неделю у ребенка 1-2 эпизода недержания

―    средней тяжести,  когда за неделю количество эпизодов ночных мочеиспусканий достигает 5

―    тяжелое течение обычно имеют дети с наследственными факторами по энурезу. В этом случае ребенок мочится, не просыпаясь, 1-2  раза и более каждую ночь.

3. По типу:

Дневное недержание – недержание мочи, которое встречается только днем. По данным исследований,  им страдают 5% детей (от общего количества детей с энурезом).

Ночной энурез – ночное недержание мочи. Частота встречаемости  – 85%.

Смешанный энурез – недержание мочи и днем, и ночью. Встречается у 10% детей, страдающих энурезом.

4.     По причине, вызвавшей энурез:

Невротический энурез относится ко вторичному типу и связан, как правило, с какой-либо психотравмирующей ситуацией (сильным испугом, депрессией, стрессом и т.п.).

Неврозоподобный энурез

― первичный, связанный с задержкой созревания механизмов регуляции мочеиспускания;

― вторичный вызван нарушением механизмов регуляции после перенесенных заболеваний, интоксикаций,  травм.

Основными причинами и патогенетическими механизмами энуреза у детей являются:

- наследственность;

- патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы;

- социально-психологические факторы;

- нарушение ритма секреции АДГ;

- урологические нарушения.

Высокая частота энуреза у детей и связанные с этим психологические и медицинские проблемы делают актуальным уточнение причин энуреза и назначение своевременной, адекватной терапии. Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, резидуальная микроорганическая патология ЦНС. Условно энурез при отсутствии явной органической патологии нервной или мочевой системы называют первичным.

Причины возникновения энуреза разнообразны: изменения головного мозга, нарушения режима сна и бодрствования, недостатки воспитания в виде излишней свободы или чрезмерной строгости, невротическая обстановка дома – семейные конфликты, ссоры и др. Больной энурезом должен спать на жесткой, но теплой постели. Во время сна ноги и поясницу следует тепло укутывать.
Специалисты выделяют достаточно большое количество причин развития энуреза, и в большинстве своем у детей сочетаются сразу несколько из них. В последнее время пришли к выводу, что это заболевание может носить даже наследственный характер. Если в семье кто-то уже страдал этим недугом, а также были случаи неврозов, психопатии, алкоголизма или эпилепсии, то риск появления энуреза у ребенка возрастает в 6 раз.

По данным разных авторов, распространенность энуреза у пятилетних детей составляет в среднем 15–20%, затем частота его существенно снижается — в среднем 7–12% (Delwin J.B., 1991). Известно, что около 1% подростков и взрослых страдают энурезом (Delwin J.B., 1991; Ковач Л., 1998). По данным А.В. Папаяна и Д.В. Марушкина (1996, 1998), частота энуреза у детей составляет в возрасте 4–5 лет — 20%; 5–8 лет — 8,5%; 12–15 лет — 3–3,5 %. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5–2:1 (Крупнова М.С., 1985; Mark S. D.,1995).

Этиология и патогенез. При ночном энурезе этиология является чрезвычайно мультифакториальной. Нельзя исключить, что это патологическое состояние включает несколько подтипов, различающихся по следующим признакам: 1) время появления (с рождения или, по крайней мере, после 6-месячного периода стабильного контроля за мочевым пузырем), 2) симптоматология (только ночной энурез – моносимптоматический или сочетанное недержание мочи в ночное и дневное время), 3) реакция на десмопрессин (хороший или плохой ответ), 4) ночная полиурия (наличие или отсутствие) [8]. Высказывается предположение, что ночной энурез представляет целую группу патологических состояний с различной этиологией [9]. Тем не менее принято рассматривать 4 основных этиологических механизма недержания мочи: 1) врожденное нарушение механизмов формирования условного «сторожевого» рефлекса, 2) задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, 3) нарушения приобретенного рефлекса мочеиспускания из-за воздействия неблагоприятных факторов, 4) наследственная отягощенность .

Симптоматика энуреза

Ночное недержание мочи (Enuresis nocturna) в литературе по поведенческой терапии занимает среди других симптомов наиболее видное место (обзор см. у Stegat, 1973). Причины столь пристального внимания к этому симптому зак­лючаются, по-видимому, в том, что он сравнительно часто встречается и имеет четкое определение; кроме того, существует запатентованный уже в 1983 г. специальный будильник, в настоящее время уже модифицированный.

Сравнительно меньше описано дневное недержание мочи (Enuresis diurna), хотя этот симптом часто проявляется вместе с ночным недержанием (см. Forsyte, Redmond, 1974).

В отношении нормально развитых детей понятия «Enuresis diurna* употреб­ляют примерно с трех лет, а «Enuresis nocturna* — с четырех. У детей-инвали­дов возрастные границы между обоими диагнозами неустойчивы; диагносты ориентируются на уровень общего развития либо на уровень самостоятельно­сти в других сферах жизни (см. 3.6). Не последнюю роль играет отношение окружающих (например, если ребенок находится днем в специализированном воспитательном учреждении): определяется ли недержание мочи как норма или как нарушение, а именно «Enuresis», которое нуждается в лечении.

Прогноз энуреза

При отсутствии своевременного лечения - инфекции мочевых путей, депрессивно-тревожные состояния.

При хирургическом лечении - излечение в 84% случаев, улучшение - в 4%.

При проведении лечебной физкультуры - соответственно 12 и 75%; при лекарственном лечении - 14 и 60% соответственно.

Энурез и личность

У многих детей, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякая длительно протекающая болезнь, вызывает чувство собственной неполноценности. Даже самые маленькие тяжело переживают эту проблему. Стесняясь своих здоровых сверстников, они часто стремятся к уединению, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и брезгливого отношения окружающих. Ощущение неуверенности часто появляется или усугубляется в детском саду или в школе и может привести к развитию низкой самооценки, неприятия себя, вплоть до полной невозможности учиться и реализоваться в различных областях жизни.

Дети, у которых долгое время сохраняется недержание мочи, под влиянием переживаний в некоторых случаях меняются по характеру. Одни становятся агрессивнее, у других усиливается робость, нерешительность, замкнутость, отгороженность. Есть и такие, кто на первый взгляд никак не переживает по поводу своей болезни, но у них различные изменения могут проявляться в подростковом возрасте.

Обычно дети, особенно школьного возраста, очень страдают из-за своего
недуга, становятся чрезвычайно ранимыми. Они испытывают стыд, чувствуют себя ущербными, неполноценными, беспомощными перед лицом этой своей детской беды. Они не могут поехать в лагерь, пойти в поход, опасаясь, что там с ними случится "неприятность", и другие дети будут над ними смеяться. Нередко к недержанию мочи присоединяются ночные страхи, заикание.

Родители, безусловно, переживают, но иногда тоже стыдятся такого поведения ребенка, упрекают в этом самих себя, часто считая, что ребенок делает это им назло, прибегают к наказаниям. Они опасаются уезжать из дома, отдыхать по семейным путевкам, что может только осложнить взаимоотношения в семье. Ночное недержание мочи ребенка часто становится проблемой всей семьи.

  Методы диагностики

Медицинское обследование включает выяснение предполагаемых сопутству­ющих заболеваний в области мочеполового тракта (Holschneider, 1979). Прав­да, многие дети продолжают мочиться и после лечения урологических заболе­ваний (Fruhlich, Wichmann, 1978). В любом случае вначале следует определить емкость мочевого пузыря у больного ребенка. Для этого либо родители, либо сам ребенок регистрируют количество и частоту поглощаемой жидкости. Zaleski et al. (1973) описывают эту измерительную процедуру.

Опрос родителей и, если возможно, ребенка посвящается выяснению пере­менных, влияющих на недержание мочи; на основании этого делаются выво­ды о структурировании последующих наблюдений и протокольных записей. В центре внимания находятся вопросы о частоте, времени и количестве некон­тролируемого мочеиспускания, о его колебаниях в зависимости от меняю­щихся условий (например, если ребенок спит в другом помещении), о реак­циях родителей на проблемное поведение ребенка и их попытках предотвра­тить проявления энуреза (например, путем ночных побудок). При ночном эну­резе важно знать, просыпаются ли перед этим дети и можно ли их заблаговре­менно разбудить. При повторном энурезе (т. е. когда ребенок уже долгое время оставался сухим) представляют интерес условия, вызвавшие рецидив.

Прямые опросы могут дополняться проблемно-ориентированными опросниками (Stegat, 1973). Обязательно следует учесть, что более старшие дети без отклонений в развитии очень стесняются вести беседу о своей беде в присутствии родителей.

Симптомоориентированное наблюдение за поведением охватывает особен­ности поведения ребенка до, во время и после непроизвольного мочеиспуска­ния (Fielding, 1980, и Haug-Schnabel, 1983, выявили при этом индивидуаль­ные различия), реакции родителей на проблемное поведение ребенка, а так­же меры, предпринимаемые ими по предотвращению недержания мочи (на­пример, путем частых напоминаний).

В протоколах отражаются частота и время мочеиспускания, а также успеш­ные посещения туалета; в зависимости от уровня развития ребенка спонтан­ное посещение туалета или произвольное усаживание ребенка на горшок ро­дителями представляет собой важный поведенческий критерий. В протокол заносится как примерное или точно измеренное количество мочи, так и реак­ции родителей на факты непроизвольного мочеиспускания. Вместе с родите­лями диагност подыскивает действенные подкрепляющие стимулы и, исходя из результатов тестового обследования общего уровня развития или уровня интеллекта, определяет способность ребенка к самоконтролю либо понима­ние им простой системы баллов.

  Ход обследования

Обследование должно заложить основу для успешной интервенции. Оно включает:

-   опрос родителей и по возможности самих детей об их проблемном пове­дении;

-   диагноз уровня развития пациента;

-   протокольные записи о нарушении в домашних условиях;

-   наблюдения за проявлениями нарушения;

-   наблюдения за поведением во время взаимодействия с окружающими в других ситуациях;

-   анализ подкрепляющих стимулов;

-   медицинские обследования;

-   предварительное планирование интервенции.

На основании беседы с родителями и выяснения уровня развития ребенка определяется, какие формы поведения будут наблюдаться и протоколироваться дома родителями, а какие — терапевтом (например, ночное недержание мочи или прерывание игры при дневном энурезе). При ночном недержании мочи следует вести протокольные записи как минимум в течение двух недель, при частых дневных недержаниях — достаточно нескольких дней. Протоколирова­ние и наблюдения после инструктажа психологом проводятся родителями, в стационаре — обслуживающим медперсоналом. Старшие по возрасту дети с нормальным умственным развитием могут сами вести протокольные записи, если к этому побуждают тяжесть нарушения или имеются внешние причины.

Поскольку недержание мочи может зависеть от изменения жизненных привычек, глубины сна и разных стрессовых факторов, следует одновременно выявлять отягоща­ющие аспекты в жизни ребенка. Однако не рекомендуется при всех обстоятельствах выискивать какие-то проблемы, которые затем интерпретируются в качестве причины энуреза; так называемые «психодинамические» объяснения до сих пор не дали ни цельной модели обусловливания, ни модели лечения энуреза.

Медицинское обследование способствует не только дифференциации органичес­кого заболевания, но часто помогает также успокоить родителей.

В конце диагностической фазы формулируется предварительная цель терапии. Для многих детей с сильной задержкой развития она может ограничиваться достижением «зависимого чистоплотного поведения», т. е. когда ребенку регулярно напоминают о необходимости сходить в туалет.

  Границы проблемной области

Симптомологическое лечение не показано или не является первоочеред­ным, когда речь идет о детях с урологическими аномалиями или ярко выра­женными поведенческими девиациями (например, провокационным поведе­нием или стереотипиями), а также при недостаточной готовности родителей или ребенка с соответствующим возрасту умственным развитием к сотрудни­честву. С умственного возраста примерно шести лет дети в некоторых случаях могут подвергаться терапии и без сотрудничества родителей, даже если имеют место другие семейные проблемы.

Терапевтическая интервенция

К наиболее частым мероприятиям, которые спонтанно или по совету до­машнего врача проводят родители, относятся многократное усаживание ре­бенка на горшок в течение дня, ночные побудки, а также отказ в питье на ночь. Однако во многих случаях эти меры противопоказаны (Grosse, 1980), поскольку препятствуют нормальному наполнению мочевого пузыря, или из-за частого применения принуждения, или нарушения режима сна. Все это может повлечь за собой трудности в воспитании детей. Тем не менее эти методы находят применение в различных стратегиях интервенций в систематизированном и свободном от наказаний виде (т. е. в понятной для ребенка форме).

• При проведении интенсивного тренинга по Azrin и Foxx (1971) ребенку часто напоминают сходить в туалет или сесть на горшок; ночью его регулярно будят для соблюдения определенных ритуалов (например, для контроля со­стояния постели) и посещения туалета (также Azrin et al., 1974). В зависимос­ти от успехов терапии интервалы побудок постепенно увеличиваются.

• Если методика контроля позволяет определить примерное время, когда у пациента произойдет следующее непроизвольное мочеиспускание ночью, то в течение нескольких ночей его следует будить незадолго перед этим. Посте­пенно побудки нужно сдвигать примерно на 15 мин ближе к утру.

• Azrin и Foxx (1971) значительно увеличивали прием жидкости на ночь, чтобы повысить частоту мочеиспускания и усилить ощущение позыва к нему. Stegat (1973) рекомендовал временно повысить количество выпиваемой вече­ром жидкости в тех случаях, если ночное недержание мочи у ребенка случает­ся редко, чтобы срабатывал будильник. Taylor и Turner (1975) также увеличи­вали вечернюю дозу питья, чтобы закрепить достигнутые терапевтические успехи (или чтобы снизить число рецидивов в процессе использования сиг­нального прибора; Morgan 1978).

К временному сокращению приема жидкости на ночь можно прибегать в тех случа­ях, когда ребенок очень часто мочится ночью, создавая тем самым большие пробле­мы и для себя, и для родителей (Grosse, 1980).

• Для тренировки способности задерживать мочеиспускание (retention control training) ребенок, испытывающий позыв, должен не сразу же идти в туалет, а некоторое время выждать. Эти упражнения можно проводить с детьми, обла­дающими достаточной способностью к самоконтролю. Они являются полез­ным методом повышения функциональной емкости мочевого пузыря как при ночном энурезе (Harris, Purohit, 1977), так и при дневном недержании мочи (Berg et al., 1977). Doleys et al. (1977) также достигли хороших результатов с помощью этого метода при дневном энурезе, Stewin и Stukke (1981) — при ночном энурезе, а Fielding (1980) — в лечении обеих форм.

Имеют место также попытки оперантного обусловливания, в русле кото­рых применяются социальные, материальные стимулы или жетонная сис­тема (исключительно или в качестве дополнения к другим методам; Wagner, Paul, 1970). Подкрепление производится сразу же после успешного посе­щения туалета или когда ребенок остается сухим в течение определенного интервала времени, который постепенно увеличивается. Жетонная система позволяет, естественно, лишать пациента соответствующего бонуса при неудачах, что также следует иметь в виду при проведении этих программ подкреплений.

Существует ряд технических средств для получения обратной связи об «ус­пешном» и «неуспешном» поведении ребенка.

•  Музыкальные горшки различных конструкций используются прежде всего днем для воспитания опрятности. Их можно применять также для уменьшения страха перед горшком или в качестве дополнительного средства, например, в рамках уже упомянутой программы Azrin и Foxx (1971). Подобные устройства существуют и для туалетов (Hartmann et al., 1981).

•  Сигнализационные приборы могут помещаться как на теле, т.е. применять­ся для терапии дневного энуреза, так и в постели энуретика. Они используют­ся самостоятельно или в качестве вспомогательного средства в более сложных терапевтических программах.

•  Все большую популярность в качестве вспомогательного терапевтическо­го средства приобретают куклы, которые могут мочиться, используемые либо как модель для ребенка, либо как элемент более широких терапевтических программ (Azrin, Foxx, 1971).

Во многих случаях хорошие результаты дают различные медикаменты, при­меняемые либо изолированно, либо в сочетании с сигнализационными уст­ройствами (Kennedy, Sloop, 1969), особенно если в качестве первоочередной терапевтической цели ставится задача сделать сон более поверхностным. В ста­дии дискуссии находятся методы биологической обратной связи для контроля уретрального сфинктера (Wear et al., 1979).

При всех формах терапии случаются «аварии», т.е. рецидивы энуреза. Stegat (1973), в принципе, рекомендует игнорировать их. Если ночью ребенок не просыпается по звуку сигнализационного устройства, то можно проводить изолированный тренинг пробуждения по акустическому сигналу, который постепенно смещается в сторону фазы глубокого сна. Azrin et al. (1974) рекомендуют «сверхкоррекцию» в качестве «по­ложительных упражнений». Ребенок по сигналу должен в точности выполнить все эле­менты действий, необходимых для посещения туалета, иначе при недержании мочи на следующую ночь его будут несколько раз будить, чтобы он встал и сходил в туалет. Smith (1979) применял целенаправленные предупреждения и кратковременное игнорирова­ние. Siegel (1977) рекомендовал в тех случаях, когда дети не любят ходить в туалет или мочатся рядом с ним, подвешивать в раковине туалета любимые детьми маленькие предметы, которые будут служить «целью» посещения туалета и, таким образом, сти­мулировать воспитание опрятности.

Контроль эффективности терапии

Проверка успешности терапии производится с использованием протоколь­ных записей, ориентирующихся на поставленную цель. При ночном энурезе такой целью могут быть 14 сухих ночей подряд.

Новые тенденции

В работах последнего времени отвергается изолированное назначение «по рецепту», например только сигнализационных приборов или медикаментов. На основе подробной диагностики и интенсивной работы с родителями пос­ледовательно или комбинированно реализуются различные мероприятия. Azrin и Thienes (1978) сообщают об очень высоких показателях результативности такого подхода. Мой собственный клинический опыт стационарного лечения детей с отставанием в развитии показывает хорошие результаты при большой трудоемкости терапевтических мероприятий. Для улучшения результатов Bollard и Woodroffe (1977) привлекали родителей к более тесному сотрудничеству (см. Справочник для родителей Azrin et al., 1980). Nettelbeck и Langeluddecke (1979) подчеркивают возможность работы без сигнализационных устройств.

Lancioni и Ceccarani (1981) весьма детально описали переход от «зависи­мого» к «самостоятельному» соблюдению опрятности, который обычно очень трудно дается умственно отсталым детям.

Понятие термина «энкопрез» и классификация по МКБ-10

Среди  различных психоневрологических проблем в детской неврологии особое место занимает энкопрез неорганического происхождения. В МКБ-10 он относится к классу V «Психические расстройства и расстройства поведения» (шифр F98.1) и рассматривается как «Повторяющееся  произвольное или непроизвольное отхождение кала обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, не предусмотренных для этой цели социально-культурным окружением индивида. Расстройство может представлять собой аномальную продолжительность нормального для младенца недержания кала; оно может проявиться в потере контроля над действиями кишечника у индивида, ранее имевшего навык такого контроля, или может включать умышленную дефекацию в  неподходящих местах, несмотря на нормальный психологический контроль над действиями кишечника. Казалось бы, все здесь понятно, однако и в последние годы недержание кала неорганической природы многими авторами диагностируется как энкопрез. В зарубежной и даже русскоязычной литературе используется также термин «фекальная инконтиненция» и даже «анальное недержание».

Этот диагноз правомочен только с 4-х лет жизни.

Распространенность

Распространенность данной патологии в детском возрасте изучена крайне недостаточно и, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 0,3 до 8%. Столь существенные различия, по-видимому, объясняются    трудностью  получения достоверной информации, так как многие родители скрывают это состояние, которое якобы позорит ребенка и указывает на его неполноценность. У лиц мужского пола встречается в 4-5 раз чаще, чем среди женского пола. В 50-60% случаев носит вторичный характер, т.е. дети уже имели навыки опрятности.

По нашим данным частота энкопреза в детском психоневрологическом отделении в разные годы колебалась от 1,2 до 2,6 % и составляла в среднем 1,8%. За этот  период частота ночного энуреза составила 10,7%. Следовательно, энкопрез встречался в 6 раз реже, чем ночной энурез.

Этиология

При обсуждении причин возникновения энкопреза большинство авторов руководствуются наличием конкретных патологических факторов (психотравма, соматические заболевания и др.), непосредственно предшествующих возникновению данной болезни. Мы же рассматриваем этиологию энкопреза в плане наличия разрешающего фактора, после которого возникает эта болезнь, и предрасполагающих причин, или фона, которые способствуют развитию заболевания. При этом предрасполагающие причины – это все особенности развития организма и личности в целом в преморбидном периоде.

Различные психотравмирующие воздействия: острые психотравмы в виде испуга животными, пьяным человеком, конфликтов между сверстниками и воспитателем в детском саду, острые реакции протеста на неугодную ребенку ситуацию, дорожно-транспортные происшествия без травматических повреждений, госпитализация по поводу соматических заболеваний; подострая психотравма вследствие временной перемены места жительства, поступления в  школу с изменением условий посещения туалета, поездки в пионерский лагерь, частые необоснованные наказания; хроническая психотравма в виде повышенной требовательности родителей, превосходящей возможности ребенка, посещения музыкальной школы при отсутствии желания и способностей, неполные семьи, приход в семью отчима или мачехи с возникновением реакции протеста ребенка, отсутствие должного внимания и заботы (факторы эмоциональной депривации), неправильная выработка навыка опрятности в раннем детском возрасте.

Патология преморбидного состояния: патологическое течение беременности и родов, угроза выкидыша, кратковременная асфиксия в родах и родовая черепно-мозговая травма легкой степени тяжести, болезни органов пищеварения.

Патогенез

Механизм возникновения энкопреза изучен крайне недостаточно и до настоящего времени остается неизвестным. Механизм возникновения такого сложного и биологически важного процесса, как дефекация, может быть правильно осмыслен с современных воззрений на функциональные системы. Последние представляют собой динамически складывающиеся единицы интеграции целостного организма, избирательно объединяющие специальные центральные и периферические образования и направленные на достижение результатов приспособительной деятельности (П.К.Анохин, К.В.Судаков).

Недержание кала может быть обусловлено функциональной незрелостью (на первом году жизни) или различной степенью дисфункции коркового центра дефекации на ранних стадиях онтогенеза. Энкопрез может также наступить вследствие недостаточной или неадекватной вегетативной афферентации от интерорецепторов и интрамуральных ганглиев – подслизистое (мейсснерово) и межмышечное (ауэрбахово) сплетения.

Воспитание чистоплотности является одним из первых ограничений инстинкта, который ребенок должен выполнять самостоятельно по внутреннему побуждению. Он может на определенное время задержать стул, что приводит к утверждению собственной воли, первой возможности для самоутверждения. В случае нарушения правильных взаимоотношений между ребенком и родителями (в основном матерью), требующих соблюдения определенных норм поведения при опорожнении кишечника, может возникнуть конфликтная ситуация. Нарушается правильное взаимоотношение между сознанием (Я) и инстинктом (Оно). В результате, как реакция протеста, может возникнуть длительная задержка стула, повышенная реакция внимания на внутренних переживаниях, подавление эмоций, что в конечном итоге приводит к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта и развитию энкопреза. Такой механизм развития энкопреза возможен при первичном функциональном недержании кала. Однако с позиции этих общих психологических аспектов трудно объяснить вторичный энкопрез, возникающий после выработки навыков опрятности.

Классификация

В связи с отсутствием единых воззрений на сущность энкопреза нет общепринятой классификации данной патологии. В течение многих лет использовалась классификация А.Я.Духанова, предложенная им еще в 1950 г. Автор различал следующие формы энкопреза: дневной, ночной, обстипационный и паралитический. Первые две были выделены в зависимости от времени возникновения - днем во время бодрствования или ночью во сне (встречается крайне редко). К обстипационному энкопрезу А.Я.Духанов относил те случаи, когда недержание кала сопровождалось запорами, к паралитическому - при снижении тонуса анального сфинктера, обусловленным функциональной недостаточностью спинальных центров.

В последующем были предложены и другие классификации. В частности, различали острое и хроническое (длится более 6 месяцев) функциональное недержание кала, энкопрез с запорами и без запоров; истинный энкопрез – возникает и вначале протекает на фоне ежедневного самостоятельного стула, и ложный (пародоксальный) энкопрез – наступает после длительной задержки стула. В зависимости от возраста ребенка и его личностно-психологических особенностей, семейно-наследственной предрасположенности и социальных условий развития  W.M. Easson (1960), M.Kratky-Dinitz, P.J.Scheer (1988) выделяли первичный инфантильный, первичный реактивный, вторичный реактивный и поздний невротический энкопрез.

По мнению В.В.Ковалева (1979) функциональное недержание кала следует обозначить термином невротический энкопрез. Его необходимо отличать от энкопреза, являющегося патохарактерологической реакцией пассивного протеста и возникающего только в определенной ситуации, травмирующей ребенка.

М.И.Буянов (1985) предлагал вообще отказаться от термина энкопрез, а выделить в определенную группу невроз каловыделения, куда он относил все случаи невротического недержания кала, невротической задержки дефекации, истерического поноса, психогенного метеоризма, страха непроизвольного выделения газов, непроизвольной дефекации и других аналогичных расстройств. Данная классификация имеет рациональный смысл, однако она не получила применения в практической работе врача.

В отечественной неврологии и психиатрии в течение последних 15-20 лет используется несколько иная классификация энкопреза, построенная по принципу классификации ночного энуреза. По времени возникновения различают первичный (продолжение физиологичного недержания кала) и вторичный (развивается после выработки навыка опрятности, продолжающегося не менее года) энкопрез. В зависимости от предполагаемых причин возникновения выделяют психогенный (невротический– проявление системного невроза) и патохарактерологический (выраженная реакция протеста) энкопрез, а также неврозоподобный. Психогенный энкопрез всегда вторичный, так как нет врожденных неврозов; неврозоподобный энкопрез может быть как первичным, так и вторичным. С.Н. Прусаков (1996) выделяет также идиопатический энкопрез, куда относит те случаи заболевания, которые не имеют известной или вероятной этиологии, за исключением возможности наследственной предрасположенности.

Особенности детей с энкорезом.

Хотя данная болезнь не делает ребенка инвалидом, однако существенно осложняет его жизнь. Неопрятность больных является  причиной конфликтных ситуаций в семье и школе. Таким детям трудно, а порой и невозможно, находиться в домах отдыха, участвовать со сверстниками в соревнованиях, туристических поездках и других массовых мероприятиях. Постоянные насмешки и наказания способствуют развитию у ребенка чувства вины и собственной неполноценности, что отрицательно сказывается на формировании личности. Многие дети с энкопрезом становятся замкнутыми, апатичными, застенчивыми и уединенными, а в ряде случаев - агрессивными, озлобленными, склонными к конфликтам.

Первичный энкопрез, как правило, наблюдался в дневное время. В таких случаях в анамнезе больных часто отмечались множественные факторы риска в пре- и перинатальном периодах, а в первые 3 года жизни – нередко ранняя детская нервность. В ряде случаев была задержка темпов психомоторного развития, но уже к 1,5-2 годам они становились такими, как и здоровые сверстники. Практически во всех случаях имели место ошибки родителей, преимущественно матери, при выработке навыков опрятности, хотя выявить характер этих дефектов было очень трудно. Родители больше винили в этом воспитателей, педагогов, неудобствами туалетов в детских садах и школах, указывали на конкретные или предполагаемые испуги по вине других. В социально неблагоприятных семьях матери обычно перекладывали вину на отцов, а отцы – на матерей. Если же первоначально применялись физические наказания за испачканные штанишки, то родители в оправдание указывали на роль телесных наказаний в воспитании ребенка, ссылаясь на свой опыт и рекомендации некоторых педагогических авторитетов. Обычная ситуация, когда делается попытка выяснить причину различных невротических расстройств у ребенка. Редко мать признает свою вину, особенно в тех случаях, если и у самой явно выражены девиантные особенности личности и невротические черты характера.

Вторичный энкопрез был обычно психогенно обусловлен и возникал в основном в дневное время. Он наступал преимущественно вследствие конфликтных ситуаций в семье, воздействия факторов эмоциональной депривации и острых психотравм (реакция испуга). При этом разновидности психогенного энкопреза (невротический и патохарактерологический) несколько отличались.

При невротическом энкопрезе ребенок, со слов родителей, обычно пачкает штаны, не ощущая позыва на дефекацию. Он наступал при эмоциональном напряжении, например, во время игры (забегался, заигрался) или без видимой причины. Дети при этом болезненно переживали свой дефект, стыдились его, прятали запачканное белье, но некоторые были почти безразличны к нему.

Несколько по-иному протекал патохарактерологический энкопрез, почти всегда являющийся реакцией протеста, направленной против той или иной неугодной ситуации. Этот вид энкопреза обычно наступал у детей дошкольного возраста, особенно в тех случаях, когда изменение внешней обстановки сопровождалось наказанием или вызывало у ребенка отрицательные реакции. При этом недержание кала носило произвольный или только частично осознанный характер. Однако такое состояние не следует рассматривать как аггравацию, при которой больные, преувеличивая симптомы своего заболевания, стараются демонстративно их обнажить перед окружающими. Ребенок, больной патохарактерологическим энкопрезом, скрывает свой дефект, но относится к нему индифферентно. Тем не менее в таких случаях на фоне энкопреза часто возникают замкнутость, упрямство, негативизм, а иногда общий регресс психики в виде нарушения навыков опрятности и самообслуживания, уменьшения словарного запаса. Подобное состояние обычно наступало при наличии в развитии ребенка выраженной психической травматизации и дисгармонии. Если же ситуация изменялась в лучшую сторону, энкопрез со временем прекращался.

Неврозоподобный энкопрез – одно из проявлений неврозоподобного состояния вообще, которое нами рассматривается как пограничное нервно-психическое расстройство дизонтогенетического и (или) соматического характера. В наших наблюдениях имели место и те, и  другие нарушения. Неврозоподобное состояние как бы занимает промежуточное место между органической патологией и неврозами, отличаясь от последних отсутствием психотравмирующих воздействий, как основной причиной возникших нарушений. В отличие от невротической формы болезни недержание кала примерно с одинаковой частотой было как довольно обильным, так и слабо выраженным.  Недержание кала наступало без видимых внешних воздействий. Оно иногда совпадало с обострением соматических болезней или выявлялось вскоре после перенесенных простудных заболеваний

    Диагностика

Установление диагноза энкопреза не вызывает особых трудностей и основывается на констатации наличия синдрома недержания кала при отсутствии других заболеваний, которые могут быть главной причиной данного расстройства. В то же время энкопрез, как неорганическое нарушение дефекации, следует дифференцировать от недержания кала при органических заболеваниях нервной системы, психической сферы, от болезней нижнего отдела кишечника, повреждений аноректальной области. Недержание кала при поражении спинного мозга обычно возникает в случае локализации очага в области мозгового конуса (S3–S5 сегментов).

Недержание кала при шизофрении, различных формах олигофрении и резидуально-органических расстройствах с умственной отсталостью носит патогенетически иной характер, чем при энкопрезе, и по мнению В.В.Ковалева (1979), сопровождается патологией влечений – ребенку достовляет удовольствие акт дефекации, он может играть с собственными испражнениями и даже поедать их (копрофагия) В таких случаях при выраженной степени психического дефекта ребенку недоступны высшие формы эмоциональной деятельности; все его поведение остается на уровне инстинктов.

Среди заболеваний нижнего отдела кишечника, при которых может наблюдаться недержание кала, наиболее существенную роль играют врожденные формы мегаколон, особенно болезнь Гиршспрунга. При этом в результате расширения определенного участка толстой кишки и отсутствия ее перистальтики в ней скапливается большое количество каловых масс. В результате у ребенка увеличивается живот, появляются упорные запоры, а кал может непроизвольно выделяться небольшими порциями.

Лечение

Нерешенность многих клинических и патофизиологических аспектов энкопреза породило много различных рекомендаций по лечению данного заболевания. Терапевтические мероприятия должны зависеть от времени возникновения энкопреза (днем или ночью – последнее встречается крайне редко), клинической формы заболевания, наличия или отсутствия резидуально-органической патологии и сопутствующих заболеваний, прежде всего желудочно-кишечного тракта.

Помощь этим больным в конечном счете должна включать регулярное освобождение прямой кишки и толстого кишечника от каловых масс и постоянную безболезненную дефекацию, чего можно добиться при готовности родителей к сотрудничеству с врачом. При этом родители должны получить необходимую информацию о сущности энкопреза и основных механизмах опорожнения кишечника, а  больной ребенок имел желание избавиться от данного дефекта. Этот трудоемкий процесс может быть довольно продолжительным, особенно при энкопрезе патохарактерологического характера. Залогом успеха является тесное сотрудничество врача-специалиста по данной проблеме с семьей ребенка, наличие положительной мотивации и готовности к совместной работе.

Основным методом лечения энкопреза является психотерапия. Могут использоваться различные ее виды: индивидуальная, игровая, семейная, суггестивная – внушение в бодрствующем, предсонном, просоночном, гипнотическом состояниях и другие, а также различные модификации известных психотерапевтических воздействий. При этом на каждого из участников лечения (психотерапевт и родители) возлагается ряд обязанностей.

Обязанности психотерапевта:

1.       Обладать достаточными знаниями анатомо-физиологических и психологических особенностей детей данного возраста.

2.       Хорошо знать сущность энкопреза и различные виды оказания помощи этим больным.

3.       Не использовать и не рекомендовать методы лечения, унижающие достоинство ребенка или причиняющие ему боль и другие неудобства.

4.       Получить от родителей сведения о психологических особенностях больного, его увлечениях, состоянии здоровья и перенесенных в прошлом болезнях.

5.       В случае наличия в семье конфликтных ситуаций вследствие недуга ребенка провести нормализацию внутрисемейных взаимоотношений.

Обязанности родителей:

1.     Иметь правильное представление о характере и сущности энкопреза (получить эти сведения от лечащего врача или из научно-популярных изданий.).

2.     Не ругать ребенка и не наказывать за испачканую одежду, проявлять к нему хорошее отношение (воспринимать его таким, каким он есть). Умело сочетать доброту и требовательность в выполнении конкретных обязанностей, как к другим здоровым детям данной семьи. Не делать при этом скидку на болезнь.

3.     Строго выполнять рекомендации врача. Не искать других специалистов за новыми советами в плане лечения, ибо это только запутает родителей и отрицательно скажется на результатах лечения.

4.     При наличии у ребенка патологических привычек и других заболеваний не скрывать их от врача.

Ребенку с энкопрезом следует сказать, что он не один, кто страдает от этой проблемы – она существует у многих других детей*.

В начале нужно тщательно обсудить привычки питания и туалета ребенка. Пьет ли он много молока (употребление большого количества молока может вызвать запор)? Достаточно ли у ребенка времени на туалет, выходит ли он из туалета по утрам без результата? Ходит ли ребенок в туалет в детском саду, школе, часто ли у него случаются запоры/диарея?

Поведенческая терапия со строгими правилами и положительным закреплением дает не плохой эффект. Иногда необходимо поощрять ребенка, даже если он полностью не выполняет того, что надо (например, сходил в одежду, но уже в туалете, а не в другом месте).

В рамках бихевиоральной модификации полезен предварительный мониторинг, как нежелательного поведения, так и реакций родителей. Наиболее успешен подход с вовлечением в моделирование подходящей привычки к туалету. Ребенок привлекается к сидению в туалете в течение примерно 10 минут после каждого приема пищи.

Если у больного имеется акцентуация характера по истероидному типу, наиболее адекватной является суггестивная психотерапия, завершающаяся императивным внушением. Суггестию можно проводить как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии. Суггестия в бодрствующем состоянии может завершаться примерно следующим императивным требованием опорожнить кишечник: «сейчас я закончу сеанс лечебного внушения. Твой кишечник будет работать великолепно, ты не будешь о нем думать. В настоящий момент ты чувствуешь, что тебе хочется опорожнить его. Это ощущение постепенно овладевает тобой. Сейчас ты откроешь глаза и пойдешь в туалет. Все будет хорошо… Открой глаза, встань и иди».

Суггестия в гипнотическом состоянии может быть следующей.

- Ты спишь и слышишь мой голос. Ты ничего не боишься, ты не думаешь ни о чем неприятном, твои мысли ни в коем случае не заняты сомнениями и бесконечным переживанием страха,  сможешь ли ты управлять своим кало- и газовыделением. У тебя все в порядке, ты спокоен, совершенно перестал думать о том, что тебя прежде волновало. Не думай сейчас – не будешь думать и потом. Этот сеанс лечебного внушения влил в тебя силы и бодрость, уверенность в том, что ты справишься со своими навязчивыми мыслями. После окончания сеанса лечебного внушения ты будешь бодр, спокоен, не будешь думать ни о чем неприятном. Что же касается твоих физиологических отправлений, то они нормальны и тебе хорошо это известно, несмотря на то, что ты слишком много думаешь об этом и ищешь у себя всевозможные пороки. Ты здоров. Сейчас я сосчитаю до трех,  и ты откроешь глаза, улыбнешься, сожмешь и разожмешь пальцы рук и будешь чувствовать себя отдохнувшим, набравшимся сил и спокойствия. Один… Ты здоров, твоя голова занята более важными и актуальными мыслями. Все неприятные переживания позади. Два… Ты здоров. Твоя голова занята делом, а не выдумыванием несуществующих болезней. Три… Открой глаза, ты здоров, вставай и приступай к своим повседневным делам…

При лечении больных с энкопрезом важны выработанные годами привычки. Стереотипы, помогающие каловыделению, никогда нельзя ломать. Требует лечения лишь то, что мешает нормальному отправлению физиологических функций. Лечение сводится к формированию оптимальных привычек,  а они создаются длительным сочетанием действия разных факторов.

Лечение энкопреза определяется условиями возникновения. Положительный результат достигается применением поведенческой терапии с помощью  тренинга навыков опрятности и туалетного тренинга.

Заслуживают внимания следующие компоненты и техники лечения энкопреза, четко сформулированные К.Квашнер и Ф.Маттеят (2001).

Так как большинство пациентов с энкопрезом склонны к ретенции и запорам, вначале после короткого периода наблюдения необходимо добиться освобождения прямой кишки и толстого кишечника, а также установления регулярной безболезненной дефекации. Этого можно достигнуть с помощью различных медицинских мер (прием слабительных).

К начальному периоду лечения относится интенсивное консультирование семьи и пациента. Кроме ознакомления с условиями терапии необходимо предоставить информацию об основных физиологических процессах, играющих роль при энкопрезе.

Регистрация симптомов. При энкопрезе регистрируют в основном два момента в поведении:

1.       Частота наступления и ситуативные условия недержания кала (не соответствующие условиям нормальной дефекации).

2.                Успешный поиск   туалета.

           

Туалетный тренинг. Цель туалетного тренинга - добиться регулярности дефекации, установив определенное время посещения туалета. Обычно оговариваются от двух до четырех периодов в течении дня, согласованных со временем принятия слабительных, приема пищи или другими режимными моментами. В зависимости от возраста, уровня развития ребенка и прежде всего от терапевтической мотивации («сопротивления») туалетный тренинг может и должен быть предварительно структурирован и при надобности предусматривать оказание помощи. Например, может потребоваться научить пациента, как приводить себя в порядок после спонтанной дефекации. Можно подключать ребенка к стирке испачканного фекалиями белья.

Гигиенический тренинг. Энкопрез у пациента может быть проявлением дефицита общей гигиены. Поэтому нередко помимо туалетного тренинга нужна договоренность с пациентом о том, как он будет вести себя в случае недержания кала. При этом пациенту понадобится помощь в смене одежды, переносе грязного белья в подходящее место и окончательном приведении себя в порядок. Кроме того иногда требуется вмешательство и в другие области гигиены, например, забота о том, чтобы пациент - независимо от недержания кала - регулярно мылся, принимал душ, менял одежду.

Оперантные техники. Это прежде всего позитивное подкрепление желательных и уместных способов поведения. Эти техники в форме письменно фиксированных планов оперантного подкрепления составляют один из центральных компонентов многих терапевтических программ. Подкреплять следует именно реакцию к дефекации в надлежащей обстановке, а не отсутствие такой реакции в неподходящих условиях; во втором случае результатом может быть усиление запоров.

Мероприятия, ориентированные на семью. Включение симптоматики энкопреза в семейные интеракции делает необходимыми вмешательства и в эту область. Они могут быть направлены на отношение к симптоматике, на ожидания, имеющиеся у родителей в отношении пациента, а также в отношении лечения. Исключительное значение для успеха терапии имеет сотрудничество с семьей, поддержание терапевтической мотивации и готовности к совместной работе.

Заключительные мероприятия. Необходимо сделать еще два заключительных замечания по поводу лечения энкопреза.

Вначале следует еще раз указать на огромное значение хорошего сотрудничества между терапевтом и семьей пациента. Поддержание терапевтической мотивации и готовности к сотрудничеству составляет основу применения всех отдельных техник, эффективность которых без такого включения в семейные взаимодействия весьма относительно.

Окончание лечения не должно быть внезапным, оно должно осуществляться постепенно. Если пациент и семья имеют возможность в случаях рецидива или иных трудностей каждый раз обращаться к терапевту, это будет для них большим облегчением, с другой стороны, соглашение о динамическом наблюдении способствует большей уверенности и доверию.

В комплексном лечении энкопреза можно использовать различные виды игровой психотерапии. Используемый Г.Г.Шанько психотерапевтический метод поощрения называют психотерапией взаимосвязанных ассоциаций  или (в беседе с родителями) методом воображения.

 Его проведение осуществляется следующим образом. При наличии у ребенка энкопреза или других проявлений системного невроза, например, тиков, энуреза неорганической природы или другого внешне проявляющегося нарушения, необходимо прежде всего добиться переживаемости своего дефекта и желания от него избавиться. Второй этап - в беседе с ребенком выясняется, что бы он хотел иметь от родителей, если избавится от своей болезни. Это может быть, к примеру, поездка отдохнуть в интересное место, посещение какого-то аттракциона, игрушка, одежда и т.д., доступные для приобретения родителями. Не всегда это можно решить сразу в беседе с врачом, поэтому может быть отложено для обсуждения с родителями дома. Главное, чтобы ребенок очень хотел выполнения обещания, которое в обычных условиях является почти недоступным. Дома родители должны добиться, чтобы ребенок постоянно думал об этом, как самом желанном, важнее и ценнее которого нет ничего другого. Он должен ложиться спать и вставать утром с мечтою о выполнении обещания, что всецело зависит от исчезновения конкретного расстройства. Беседы на тему обещанного желательно проводить ежедневно, можно показать в магазине эту вещь, чтобы потрогал, представил себя ее обладателем или образно проиграть, что они будут делать, например, отдыхая "на море", куда пойдут, какие будут покупать вкусные и малодоступные здесь овощи и фрукты и т.д. Иными словами, воображение должно быть доведено до совершенства, а выполнение обещания возможно лишь после исчезновения болезни, и не сразу, а примерно через 15-20 дней. О проявлениях болезни можно не говорить вообще или иногда подчеркнуть, что признаки заболевания проходят, уменьшаются, и не так уже много времени осталось до получения удовольствия.

Естественно, что в течение всего периода данного  метода психотерапии отношение к ребенку должно быть добрым, уважительным, серьезным, требовательным в плане выполнения им различных поручений и заданий; следует избегать дополнительных психотравмирующих действий и стрессовых ситуаций. Если родители сумеют выполнить в должной степени все указанные рекомендации, то это в большинстве случаев является гарантией успеха. Иногда ребенок по какому-то поводу дает невротическую реакцию, родители или один из них отвечает ему тем же, и тогда данный метод психотерапии теряет весь смысл. Нельзя, чтобы ребенок сомневался в выполнении родительского обещания, ибо в подобном случае он и сам может отказаться от предстоящей награды. Все это нередко встречалось в нашей практической работе.

Психотерапия  воображения (взаимосвязанных ассоциаций) носит для ребенка положительный (поощрительный) характер. Одновременно можно использовать и некоторые отрицательные ее моменты в виде наказания (естественно, не физического), в основном ограничительного плана. Это может быть полный запрет просмотра телевизора и компьютерных игр, посещения кинотеатров и различных увеселительных мероприятий, вызывающих психическое перенапряжение.

Данный метод психотерапии является не директивным, легко выполнимым, в определенной степени игровым. Его достоинство состоит в том, что выполняется с участием больного и родителей под общим руководством врача и может дать хороший результат.

Эффективность метода взаимосвязанных ассоциаций можно объяснить с позиции доминантного  очага возбуждения центральной нервной системы. Доминантный (господствующий, преобладающий) очаг, обусловленный ведущей мотивацией, подчиняет себе другие ответные реакции, в данном случае те, которые способствуют энкопрезу.

Некоторые методы поведенческой психотерапии  в прошлом и в настоящее время подвергаются критике в связи с простотой и примитивностью. В этом плане метод взаимосвязанных ассоциаций якобы можно сравнить со стимуляцией учебы детей путем платы за хорошие оценки в школе. Однако аналогия лишь кажущаяся. При плате за оценки действует принцип: сделал - получил (как временная почасовая оплата по найму - больше сделал - больше получил). Наши рекомендации основаны на принципе длительного подавления очага патологической импульсации путем образования  связанного с ним биологически целесообразного (приятного) доминантного очага возбуждения. К тому же лучшими методами обследования и лечения больных являются максимально простые, понятные и легко выполняемые рекомендации.

Психотерапия воображения обычно мало эффективна при патохарактерологическом энкопрезе, когда продолжает действовать причина, вызвавшая реакцию протеста. В подобных случаях М.И.Буянов рекомендует проводить различные виды эмоционально-стрессовой психотерапии, особенно аретопсихотерапию по А.И.Яроцкому (от греч. arete - добродетель, достоинство). Суть данного метода, по образному выражению В.Е.Рожнова, сводится к тому, чтобы " произвести в душе больного подобие хирургической операции, которая будет способствовать на высоком эмоциональном уровне пересмотрению и существенному изменению отношения к себе, своей болезни и окружающим людям". В широком смысле слова этот вид психотерапии направлен на выработку нового мировоззрения в жизни. Она включает воздействие как на сознание больного, так и на бессознательные психические процессы.

В детском возрасте эмоционально- стрессовая психотерапия должна создать у ребенка состояние душевного спокойствия, равнодушия к  имевшим место психотравмирующим воздействиям, отвлечь его от болезненных переживаний, воспитать уверенность в себе, мужество и стойкость.

Следует также обращать внимание на психотерапевтическую направленность лечебной физкультуры и общих оздоровительных мероприятий. Они проводятся с целью укрепления организма, отвлечения от болезненного состояния, развития правильной оценки собственных сил, воспитания возможности преодоления трудностей и воли к победе. У детей  дошкольного и раннего школьного возраста это достигается во время групповых занятий, проводимых вначале в виде подвижных игр с постепенным усложнением и элементом соревнования. Для создания у ребенка положительных эмоций и желания продолжить занятия, хорошо действует метод одобрения и поощрения, к которому затем присоединяется требовательность. Такая лечебная физкультура имеет и большое воспитательное значение. Достижение ребенком определенных спортивных результатов повышает его уверенность в собственных силах, показывает чувство равенства с другими и создает благоприятные условия для лечения.

Список использованной литературы:

·        http://vrachplus.narod2.ru/moi_knigi/vse_taini_enureza/klassifikatsiya_vidi_enureza/

·        http://www.rlsnet.ru/articles_455.htm

·        http://lib.komarovskiy.net/nochnoj-enurez-u-detej-shelkovskij-v-i.html

·        http://www.detskiysad.ru/knigi/005.html

·        Ранняя диагностика и коррекция. Том 2. Нарушения поведения / Под ред.Удо Б. Брака. – М.: Академия,2007.

·        Энкопрез неорганической природы у детей: учеб.-метод пособие / Г.Г. Шанько, А.Н. Михайлов, С.Н. Прусаков, О.Г.Родцевич – Минск: БелМАПО, 2007.-    с.42.

·        Алгоритм лечения первичного ночного энуреза: пособие для врачей / Л.С. Балаева, И.В. Казанская, В.М. Студеникин – М: Международный фонд охраны матери и ребенка, 2005. – с.30.

---