Сестринский уход при заболеваниях печени

Текст:

Министерство здравоохранения Нижегородской области

ГБОУ СПО НО

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: «Сестринский уход при заболеваниях печени»

Выполнила:

Руководитель ГБОУ СПО НО «НМБК»

Оценка выполнения курсовой работы ____________

г.Нижний Новгород

2015 год

Содержание………………………………………………………………….стр.1

Введение……………………………………………………………………..стр.2

Глава 1. Теоретическая часть .........................................…………….…..стр.3

1.1. Анатомия печени и желчевыводящих путей.................................стр.3

1.2. Методы исследования печени .................................................…...стр.4

1.3. Хронический гепатит.......................................................................ст
р.6

1.4. Жировая дистрофия печени (гепатоз)..........................................стр.10

1.5. Цирроз печени..............................................................…………..стр.13

Глава 2. Практическая часть .....................................................…….….стр.21

2.1. Сестринский процесс при заболеваниях печени .......................стр.16

2.2. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой..................стр.18

2.3. Помощь при неотложных состояниях..........................................стр.21

2.4. Практические примеры.................................................................стр.22

2.5. Профилактика заболеваний печени………………………..……стр.28

Заключение…………………………………….…………………….…….стр.33

Список литературы………………………………….……………………стр.34

Введение

Патологии печени и желчного пузыря являются актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных средств для коррекции функциональных расстройств органов пищеварения, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Причем данная тенденция характеризуется устойчивостью. Так, согласно данным научного прогнозирования, заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы. Данные тенденции характерны и для патологии желчевыводящей системы. По данным литературы, распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей в Нижегородской области среди взрослого населения за последние 10 лет стала почти в 2 раза выше, чем по России. Желчнокаменная болезнь значительно "помолодела" и встречается не только в молодом, но и в раннем детском возрасте. Болезнь стала появляться довольно часто не только у женщин, но и у мужчин. В настоящее время показатели распространенности болезней желчевыводящих путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения. Вышеперечисленные факты позволяют говорить об актуальности рассматриваемой темы.

Целью данной курсовой работы является рассмотрение этиологии, клинических проявлений, диагностики и профилактики заболеваний печени. В задачу данной работы входит составление плана ухода за больными на примере двух историй болезней, а также разработка профилактических мероприятий для предотвращения появления осложнений.

Глава 1. Теоретическая часть

1.1. Анатомия печени и желчевыводящих путей

Печень состоит из двух долей: правой и левой. В правой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. По современной сегментарной схеме печень разделяется на восемь сегментов, образующих правую и левую доли. Сегмент печени представляет собой пирамидальный участок печёночной паренхимы, обладающий достаточно обособленными кровоснабжением, иннервацией и оттоком желчи.

Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени, имеет веретенообразную или грушевидную форму. Желчные протоки – наружные желчные пути – представляют собой систему протоков, отводящих желчь из печени в двенадцатиперстный отдел кишечника. Желчеотделение является специфической функцией печени. За сутки в норме у человека выделяется от 500 до 1200 мл желчи. Желчь участвует в кишечном пищеварении: способствует нейтрализации кислот пищевой кашицы, поступающей из желудка в двенадцатиперстную кишку, расщеплению (гидролизу) и всасыванию жиров и жирорастворимых витаминов, возбуждающе действует на перистальтику толстого кишечника.

Огромна роль печени, являющейся сложной биохимической лабораторией, в межуточном обмене веществ. В печени основная часть углеводов, поступающих с кровью воротной вены из кишечника, перерабатывается в гликоген. Печень является своеобразным барьером, где обезвреживаются продукты распада – кишечные токсины, токсические лекарственные препараты и др.

Печень находится в тесной функциональной связи с почками. Она разрушает яды, а почки выделяют менее ядовитые продукты, получающиеся вследствие антитоксической функции печени. Поэтому при некоторых заболеваниях эти два органа поражаются одновременно

1.2. Методы исследования печени

Все методы исследования печени можно разделить на три группы: лабораторные, рентгенологические и специальные (дополнительные).

Лабораторные методы исследования.

К ним следует отнести исследования:

1) пигментного обмена (билирубин крови, мочи, стеркобилин в кале, уробилин и желчные кислоты в моче);

2) белкового обмена (определение протромбина);

3) сывороточных ферментов – трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы;

4) экскреторной функции печени (бромсульфалеиновая проба);

5) углеводного обмена (проба с галактозой);

6) жирового обмена.

Рентгенологические методы исследования.

Пневмоперитонеография – введение газа в брюшную полость с последующим рентгенологическим исследованием правого поддиафрагмального пространства.

Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрюшинно.

Цилиакография – селективная ангиография ветвей брюшной аорты. Цилиакография дает важные данные о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки.

Прямая портография – введение рентгеноконтрастного вещества в мезентериальные сосуды, позволяет уточнить характер и степень расстройства портального кровообращения.

Специальные методы исследования.

Применение методов радиоизотопной диагностики для исследования функции и структуры печени. Одна из задач радиоизотопного сканирования – определение локализации печени и топографического положения различных внутрипеченочных новообразований по отношению к общепринятым скелетопическим ориентирам.

Реография – регистрация на реограммах колебаний электрической проводимости. Колебания проводимости регистрируются реографом, выход которого подключают к электрокардиографу. Реограммы печени изменяются как при различных формах диффузных поражений, так и при очаговых.

Эхография – применение ультразвука, основанное на неравномерном отражении ультразвуковых волн от тканей или органов вследствие их различного акустического сопротивления.

Лапароскопию применяют в тех случаях, если другими методами невозможно поставить диагноз заболевания печени.

Пункционная биопсия печени в последние годы находит все более широкое применение в клинике.

Для оценки обезвреживающей функции печени используются следующие методы:

· антипириновый тест (отражает состояние метаболической функции микросом гепатоцитов, в частности цитохрома P-450);

· галактозная проба (для оценки метаболизирующей функции печени, связанной с углеводным обменом);

· исследование содержания аммиака и фенолов в сыворотке крови.

Целесообразно проведение иммунограммы с определением количественной и качественной характеристик клеточного и гуморального звеньев иммунитета, показателей неспецифической защиты организма.

К дополнительным методам исследования в гепатологии можно отнести также ритмокардиографию и полигепатографию.

1.3. Хронический гепатит

Хронический гепатит – воспалительно-дистрофическое поражение печени с сохранением её дольковой структуры.

Продолжительность не менее 6 месяцев. Заболевание развивается в любом возрасте.

Классификация:

1. По этиологии:

– хронический вирусный гепатит В,С, Д;

– аутоиммунный гепатит;

– алкогольный гепатит;

– лекарственно-индуцированный (токсический)

2. По степени активности процесса:

- низкая;

- умеренная

- высокая

Этиология

- Главной причиной являются перенесенные в прошлом острые вирусные гепатиты В,С, Д. Пути передачи вируса:

- парэнтеральный (с кровью);

- половой;

- от матери к плоду.

- Лекарственные поражения печени вызывают препараты прямого гепатотоксического действия; токсико-аллергического действия(цитостатики, аминазин, парацетамол, салицилаты, противосудорожные, антибиотики, анаболические стероиды, противодиабетические препараты)

- Токсическое воздействие на печень оказывают алкоголь (у 1/3 лиц, страдающих алкоголизмом имеется поражение печени); хлорированные углеводороды; хлорированные нафталины (используют как заменитель воска, смолы, каучука); бензол и его производные в составе органических красителей и взрывчатых веществ; металлы: свинец, ртуть, мышьяк, фосфор, золото и марганец;

Патогенез

Хроническое течение и прогрессирование заболевания объясняется 2 процессами;

1) длительное сохранение, то есть персистирование вируса в организме больных на фоне недостаточной силы иммунной системы;

2) развитие аутоиммунных процессов, когда под воздействием различных факторов сами гепатоциты приобретают антигенные свойства.

Клиника

Зависит от формы гепатита, от сочетания и выраженности клинических синдромов. Но при всех гепатитах нарушаются функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется её внешнесекреторная способность и функция дезинтоксикации.

При гепатите печень увеличена, умеренно плотная с заостренным краем, болезненная при пальпации. В результате возникает чувство тяжести, распирания в правом подреберье. При гепатитах формируются следующие клинические синдромы:

1. Астеновегетативный синдром: слабость, выраженная утомляемость, нервозность, похудание.

2. Диспептический синдром: тошнота, рвота, понижение аппетита, отрыжка, тяжесть в эпигастрии, метеоризм, запоры.

3. Синдром иммунного воспаления: лихорадка, увеличение лимфоузлов, артралгия, спленомегалия.

4. Синдром малой печеночной недостаточности: похудание, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах. Появляются «внепеченочные знаки» поражения печени: «печеночный» язык, «печеночные» ладони, «сосудистые звездочки» на теле, ногти в виде часовых стёкол, ксантелазмы на коже, пальцы в виде барабанных палочек.

5. Холестатический синдром: желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи.

6. Геморрагический синдром: кровотечение из дёсен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, в анализах крови тромбоцитопения, понижен протромбиновый индекс, увеличено время свёртываемости крови.

7. Синдром гиперспленизма: увеличение селезенки, лейкопения, анемия, тромбоцитопения в анализе крови.

Диагностика.

1. Общий анализ крови (может быть анемия, тромбоцитопения, лейкопения, и увеличение СОЭ).

2. Биохимия крови:

- диспротеинемия, за счет увеличения количества глобулинов;

- гипербилирубинемия;

- повышение уровня осадочных проб (сумеловой и тимоловой);

- повышение уровня АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы.

2. ОАМ — протеинурия, микрогематурия, билирубин в моче

3. Иммунологический анализ.

4. Маркеры вирусной инфекции.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ печени и желчного пузыря (неравномерность тканей печени, увеличение размеров).

2. Компьютерная томография органов брюшной полости.

3. ЭГДС.

4. Колоноскопия.

5. Пункционная биопсия печени. Является важным дифференциально-диагностическим критерием для отличия хронического гепатита от цирроза печени.

Лечение

- Лечебный режим:

предусматривает исключение гепатотоксических лекарственных препаратов, кратковременный отдых в течение дня, исключение работы с физическими и психико-эмоциональными нагрузками, исключение физиопроцедур и бальнеолечения. В период обострения — постельный режим.

- Лечебное питание:

В период обострения — диета № 5а. Блюда готовятся на пару, ограниченное количество жира (до 70 гр. в сутки). В фазу ремиссии — диета № 5. исключаются жирные сорта мяса и рыбы, жареные блюда, копчености, солёные острые закуски, бобовые, щавель, шпинат, свежие фрукты, крепкий кофе, какао.

- Противовирусное лечение :

проводится в фазу размножения вируса и предотвращает развитие цирроза и рака печени.

Интерфероны назначаются в течение 6 месяцев, обладают противовирусной, иммунорегулирующей и противоопухолевой активностью (интерферон-А, велферон, роферон и др.).

- Иммунодепрессантная терапия:

1) глюкокортикоидные средства- преднизолон.

2) цитостатики или негормональные иммунодепрессанты: азатиоприн, имуран.

- Иммуномодулирующая терапия:

оказывает стимулирующее и нормализирующее влияние на иммунную систему: Д-пенициллин, натрия нуклеинат, тималин, тимоген, т-активин. Они увеличивают количество Т-лимфоцитов, улучшают функцию макрофагов.

- Базисная терапия (дезинтоксикационная терапия):

в/в капельно гемодез, 5% р-р глюкозы 1-1,5 литра первые 3 дня, а затем оральная дезинтоксикация: энтеродез до 1 литка в сутки, энтеросорбенты (пактофильтрум, фильтрум по 2-3 таблетки 4 раза в день).

1.4. Жировая дистрофия печени (гепатоз)

Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах

При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.

Этиология

1) Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)

2) Ожирение и эндокринные заболевания (Сахарный Диабет, болезнь Иценко-Кушинга)

3) Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)

4) Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)

Клиника

1. Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье

2. Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)

3. Возможна иктеричность склер

4. Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем

5. Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет

6. ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора

Диагностика

Инструментальная диагностика

УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени

Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени

Морфологическая диагностика

Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины

Дифференциальный диагноз

Ø Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени

Ø Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит

Ø Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени

Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени.

Лечение

1. Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)

2. Гепатотропные вещества: (Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца; Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца; Липоевая кислота по 0.025 г 3 раза в день 30-40 дней).

3. Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов

1.5. Цирроз печени

Цирроз печени – это хронический прогрессирующий процесс в печени, характеризующийся значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов, нарастанием фиброза, перестройкой нормальной структуры печени и развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензией. При циррозах всегда нарушается дольковая структура печени.

Причины развития

Соответствуют этиологии хронического гепатита. Цирроз печени может также сформироваться на фоне:

- обструкции внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей (врожденные пороки развития желчевыводящих путей, опухоли поджелудочной железы);

- длительного венозного застоя в печени на фоне хронической сердечной недостаточности. Очень часто имеется сочетание нескольких факторов.

Классификация

1. По этиологии:

– вирусный;

– алкогольный;

– аутоиммунный;

– токсический;

– генетический;

2. Стадии портальной гипертензии:

- компенсация;

- начальная декомпенсация;

- выраженная декомпенсация.

3. Стадия печеночной недостаточности:

- компенсированная,

- субкомпенсированная,

- декомпенсированная вплоть до развития печеночной комы.

4. Активность фазы обострения:

- активная фаза,

- ремиссии.

Клиническая картина

Жалобы: боли в правом подреберье и подложечной области, усиливаются после еды (жирной, острой пищи) и физической нагрузки. Тошнота, рвота, чувство сухости и горечи во рту, общая слабость, утомляемость, раздражительность, кожный зуд, похудание. У женщин нарушение менструального цикла, у мужчин нарушение потенции.

Объективно: исхудание вплоть до истощения, атрофия мускулатуры, кожа желтушно-бледная, сухая. Желтуха в начале появляется на склерах, мягком нёбе, на ладонях и подошвах. Часто выявляются внепеченочные знаки циррозов печени («печеночный» язык, «печеночные ладони» сосудистые «звездочки», пальцы в виде барабанных палочек ксантелазмы). Может быть расширение вен передней брюшной стенки, увеличение живота, выпячивание пупка, отёки нижних конечностей. Сердцебиение, глухость сердечных тонов, аритмия, одышка, увеличения давления за счет миокардиодистрофии. Печень при пальпации: увеличена, плотная, с острым краем, на поздних стадиях уменьшена в размерах.

Диагностика

Соответствует диагностике хронических гепатитов.

Для дифференциальной диагностики цирроза печени с хроническим гепатитом проводится пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием. Гастроскопия и ректороманоскопия проводится для выявления расширенных вен желудка, пищевода, прямой кишки.

Лечение

1. Лечебный режим:

См. хронический гепатит. Запрещается лечебное голодание, желчегонные средства, минеральные воды.

Питание: стол № 5, но при отёчном синдроме ограничение жидкости и соли. При развитии печеночной недостаточности уменьшается количество белка в пище.

2. Этиологическое лечение:

Возможно при некоторых формах циррозов печени (вирусных, алкогольном, кардиальном циррозе). Улучшение метаболизма гепатоцитов. Витаминотерапия: ундевит, декамевит, липоевая кислота, эссенциале, кокарбоксилаза, кобаломид, витамин Е.

3. Трансфузионная терапия или дезинтоксикационная терапия проводится при развитии печеночной недостаточности: гемодез, 5% р-р глюкозы.

4. Патогенетическое лечение: кортикостероиды, цитостатики (азатиоприн). Для угнетения синтеза соединительной ткани применяют колхицин до 1-5 лет.

5. Лечение отёчно-асцитического синдрома: в начале верошпирон, триампур, альдактон, а затем в сочетании их с урегитом, гипотиазидом, фуросемидом.

6. При алкогольных циррозах показаны: гептрал, эссенциале, хофитол в среднем в течение 2 месяцев.

Глава 2. Практическая часть

2.1. Сестринский процесс при заболеваниях печени

I этап. Сестринское обследование.

При обследовании пациентов с заболеваниями печени медицинская сестра учитывает жалобы пациента на боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, кожный зуд, желтуху, повышенную температуру, общую слабость. Имеет значение детализация каждой жалобы. Важно выяснить, после какой пищи и через какое время после еды возникает боль; какой характер температуры, каков цвет мочи, кала при наличии желтухи. Кроме этого, определяются проблемы пациента: незнание возможности в лечение использовать адекватную диету, страх перед возможными осложнениями, неудобства, связанные с обследованиями органов пищеварения и др.

При объективном обследовании медицинская сестра выявляет иктеричность склер, кожи, сосудистые "звёздочки" и геморрагии на коже, увеличенный живот (асцит), увеличение печени, селезёнки. Активное или пассивное положение пациента в постели.

II этап. Определение проблем пациента.

1. Нарушение потребности в сне и отдыхе - бессонница из-за постоянного кожного зуда, вызванного печёночной недостаточностью.

2. Нарушение потребности в адекватном питании - нарушение аппетита, недостаточная масса тела, вследствие заболевания печени.

3. Нарушение потребности пациента в движении - острая боль в правом подреберье при физической нагрузке, вызванная образованием камней в желчном пузыре (желчная колика).

4. Беспокойство пациента из-за изменения цвета кожи и чувства горечи во рту.

III этап. Планирование сестринских вмешательств.

Краткосрочная задача медсестры добиться того, чтобы по истечении короткого периода (от нескольких минут до 2-3 дней) пациент восстановил свою нарушенную потребность в чём-либо (например спать или не испытывать боль).

Долгосрочная задача медсестры будет состоять в том, чтобы нарушенная в результате болезни потребность больного не нарушалась в дальнейшем.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

Медицинская сестра тщательно выполняет намеченный план, фиксируя свои действия в рабочем дневнике.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

Моральное и профессиональное удовлетворение получит медицинская сестра при достижении всех поставленных целей. Она должна быть готова к коррекции плана при неполном достижении цели и к новому планированию при появлении новых проблем. Это могут проблемы, связанные с нарастанием асцита, кровотечением из расширенных вен пищевода или из геморроидальных вен (портальный ЦП), нарушения сознания, судороги (печёночная недостаточность), лихорадка (холангит), опоясывающие боли в животе, полифекалия, метеоризм (панкреатит), горечь и сухость во рту (холецистит) и другие. Медицинская сестра беседует с пациентами по профилактике осложнений заболеваний печени.

2.2. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

Подготовка больного к УЗИ органов брюшной полости

Подготовка пациента к ультразвуковому исследованию (УЗИ) имеет большое значение, поскольку может сказаться на качестве получаемого изображения и, в конечном счете, результатах обследования.

1. исключить из питания в течении 3 дней до исследования газообразующие продукты, не принимать таблетированные слабительные;

2. поставить очистительную клизму вечером на кануне исследования;

3. принимать при метеоризме по назначению врача активированный уголь или энтеросорбенты;

4. исключить приём пищи за 18-20 часов до исследования;

5. натощак, в день исследования проводить пациента в кабинет УЗИ;

6. пациенту не курить перед исследованием.

7. После проведения процедуры отвести больного обратно в палату.

Забор крови на коагулограмму

Кровь берется до метки в пробирки, взятые в лаборатории накануне.

При исследовании свертывающей и антисвертывающей систем крови (показатели коагулограммы) следует выполнить следующий порядок забора крови:

1. Кровь брать строго натощак.

2. Кожа над местом прокола обрабатывается спиртом (не эфиром!) Прокол производят после высыхания спирта.

Желательно кровь брать без наложения жгута, т. к. перетяжка конечности активирует свертывание крови, тромбоцитарный гемостаз и особенно фибринолиз. При плохих венах допустимо кратковременное (лишь во время входа иглы в вену, не более 2-х минут) наложение слабой перетяжки - не более 30 мм ртутного столба. Пункция должна быть, по возможности, малотравматичной.

Длительные поиски вены, как и очень медленный ток крови из иглы, снижают точность исследования. Кровь в пробирки, предварительно взятые в лаборатории, набирают свободным током, перемешивая ее с антикоагуляцитом покачиванием или легким встряхиванием (без вспенивания). Интенсивное встряхивание и вспенивание усиливает гемолиз эритроцитов, что искажает многие параметры коагулограммы. Первые 5-6 капель крови выпускаются на тампон и для исследования не берутся, т. к. в них может быть заметная примесь тканевого тромбопластина.

3. При назначении нескольких исследований сначала берется кровь на коагулограмму, протромбированный индекс, фибриноген.

Забор крови на фибриноген, протромбин

Кровь берется до метки, в пробирки, накануне взятые в лаборатории, и аккуратно перемешивается (технология взятия крови такая же, как при коакулограмме).

Забор крови на билирубин, трансаминазу

Не рекомендуется принимать аскорбиновую кислоту. Кровь берется в сухую пробирку и доставляется в кол-ве 7-10 мл.

Забор крови на вирусные гепатиты

В сухую центрифужную пробирку забрать 5,0 мл. венозной крови. Пробирку с кровью закрыть резиновой пробкой. К каждой пробирке приложить направление. В направлении указать:

· Ф.И.О. пациента,

· отделение, палату,

· дату забора крови,

· диагноз.

Подготовка пациентов к пункционной биопсии печени:

1) легкий завтрак (для уменьшения наполнения желчного пузыря);

2) возможно проведение премедикации (транквилизатором);

3) контрольное УЗИ органов брюшной полости непосредственно перед проведением биопсии;
4) наличие клинического анализа крови (с показателем уровня тромбоцитов), коагулограммы (не более чем 5-дневной давности), анализа на группу крови, резус-фактор;

5) наличие четко сформулированной цели проведения биопсии лечащим врачом (в письменном виде в истории болезни).

6) наличие информированного согласия пациента (в письменном виде в истории болезни);

2.3. Помощь при неотложных состояниях

Таблица 1. Алгоритм неотложной доврачебной помощи при приступе желчной колики.

2.4. Практические примеры

Больной Рябчиков Олег Владимирович, 1982 года рождения, место жительства - г. Нижний Новгород. Поступил в гастроэнтерологическое отделение КБ им. Семашко с диагнозом "Хронический гепатит C, стадия обострения". Осложнения основного заболевания: фиброз печени, жировой гепатоз печени. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония I стадии, ожирение II степени.

Данные объективного обследования:

Общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Положение активное, сознание ясное, температура тела 36,9 °C. Кожный покров бледный, на коже плеч, спины, бёдер — невоспалительная угревая сыпь. В местах инъекций гиперемия. Зев бледный, миндалины не увеличены, без налёта. Видимые слизистые бледные. Подкожно-жировой слой избыточен. Масса тела 110 кг, рост 175 см. ИМТ 35,9 кг/м² (ожирение II степени). Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфоузлы не увеличены. Одышки нет, дыхание свободное, носовое. ЧДД 16/мин. Перкуторный звук ясный лёгочный. Аускультативно — везикулярное дыхание без посторонних шумов. АД 150/110 мм рт. ст. Пульс прощупывается одинаково хорошо с двух сторон. ЧСС 78/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов и дополнительных тонов не выслушивается. Рефлексы сохранены. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого (–) с обеих сторон. Температура 37,2 º С

Жалобы на момент курации: жалуется на периодические головокружения, которые длятся около получаса, проходят самостоятельно. Также отмечает тянущую боль в области правого плеча, возникающую по утрам, проходящую самостоятельно в течение 1–2 часов. Связывает боль с неправильным положением тела во сне. Также пациент отмечает горечь во рту, не связанную с приёмом пищи.

Существующие проблемы пациента:

· дефицит знаний, недооценка собственного состояния

· нарушение потребности в сне и отдыхе (из-за болей)

· нарушение потребности в активном образе жизни (головокружения)

· нарушение потребности пациента в питании (горечь во рту)

Лабораторные и инструментальные исследования:

ОАК: — лейкоциты 3,7 × 109 /л, эритроциты 5,21 × 109 /л, гемоглобин 156 г/л, тромбоциты 196 × 109 /л. Лейкоцитарная формула: гранулоциты 50,7%, незрелые клетки 11,6%, лимфоциты 37,7%. MCH, MCHC, RDW и пр. индексы в пределах нормы. Интерпретация: показатели в пределах физиологической нормы.

БАК: АСТ 37,77 Ед/л, АЛТ 63,91 Ед/л, амилаза 111,35 Ед/л, ЩФ 232,45 Ед/л, ГГТП 75 Ел/л. Общий билирубин 15,8 мкмоль/л, общий белок 66,29 г/л, холестерин 5,08 ммоль/л. Интерпретация: повышение уровней АЛТ, ГГТП.

Кровь на вирус гепатит: антитела к HCV (+), ПЦР HCV-RNA (+)

ОАМ: цвет бурый, прозрачность: прозрачная, удельный вес 1025, pH 5. Лейкоциты, нитриты, белок, кетоновые тела, эритроциты отсутствуют. Уробилиноген 68 мкмоль/л, билирубин 17 мкмоль/л. Глюкоза в пределах нормальных значений. Интерпретация: повышение уровней уробилиногена и билирубина (возможно, вследствие нарушения функции печени).

Коагулограмма : протромбиновый индекс 98%. Интерпретация: показатель в пределах физиологической нормы.

План лечения:

~ Противовирусная терапия (этиотропная) — человеческий интерферон α-2b и рибавирин

~ Гипотензивная терапия (патогенетическая) — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл):

~ Заместительная терапия — панкреатин

~ Патогенетическая терапия: гепатопротектор «Карсил», энтеросорбент (лигнин гидролизный — «Фильтрум-СТИ»), антигипоксическое и анаболическое средство (инозин — «Рибоксин»), раствор Рингера:

Сестринский уход:

· Стол №5. Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного увеличивают количество углеводов. полный отказ от алкогольных напитков, приём витаминных препаратов, гепатопротекторов («Гептрал», «Фосфоглив» и др.).

· Режим полупостельный.

· Контроль за соблюдением назначений врача.

· Обучение пациента, как себя вести после выписки:

o борьба с лишним весом, соблюдение диеты;

o контроль биохимического и общего анализов крови (через 1, 2 и 4 недели лечения выполнить ОАК с подсчётом тромбоцитов, БАК с определением активности АСТ, АЛТ, уровня билирубина);

o УЗИ органов печени каждые 6–12 месяцев.

Больной Головатов Сергей Андреевич, 1989 года рождения, место жительства - пос. Вад Нижегородской области. Поступил в гастроэнтерологическое отделение КБ им. Семашко с диагнозом Цирроз печени, алкогольной этиологии. Хронический алкогольный гепатит, обострение. Портальная гипертензия. Пациент госпитализирован клинику с жалобами на тяжесть в правом подреберье, увеличение живота в объеме, тошноту после приема пищи, точечные высыпания с шелушением, потерю массы тела, утомляемость и желтушность склер.

Данные объективного обследования:

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – астенический.

Рост – 187см, вес –70кг, температура 36,6°С.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, тургор сохранен, субиктеричность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

ЧДД - 14 в 1 мин. ЧСС – 80 ударов в минуту.

Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Асцит. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Существующие проблемы пациента:

· дефицит знаний, страх инвалидизации

· нарушение потребности в сне и отдыхе (из-за болей)

· нарушение потребности в адекватном питании (из-за тошноты)

· нарушение потребности пациента в движении

· сильные боли в правом подреберье

· Беспокойство пациента (из-за изменения цвета кожи и отеков живота) .

Лабораторные и инструментальные исследования:

БАК: повышение показателей ЩФ на 1,3 нормы, Г-ГТ на 4 нормы, АСТ на 2 нормы, общего билирубина за счет прямой его фракции на 6 норм, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия.

ОАК: эритроцитопения и лейкоцитоз.

УЗИ: диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы.

План лечения:

~ Дезинтоксикационная терапия (Глюкоза 5-10% р-р в/в, Пиридоксин 5% р-р в/в, Тиамин 5% р-р в/в, Гемодез в/в )

~ Кортикостероиды (Метилпреднизолон)

~ Эссенциальные фосфолипиды в/в ; Адеметионин (гептрал в/в капельно)

~ Для лечения хронической печеночной недостаточности можно применять Гепа-мерц гранулы, Хофитол табл., Дюфалак сироп.

Сестринский уход:

· Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания.

· Диетотерапия. Важно обеспечить больного пищевым рационом, содержащим достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Назначаются витамины (В6, В12, С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов.

· Режим полупостельный.

· Ежедневное взвешивание, борьба с отёками.

· Контроль за соблюдением назначений врача.

· Обучение пациента, как себя вести после выписки:

o полный отказ от алкоголя, соблюдение диеты;

o контроль биохимического и общего анализов крови 1 раз в месяц;

o УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев.

o регулярная чистка печени при помощи беззондовых тюбажей.

Таблица 2. Варианты беззондовых тюбажей.

2.5. Профилактика заболеваний печени

Хронические заболевания печени и желчных путей возникают в большинстве случаев как исход острых инфекций или как следствие длительного злоупотребления алкоголем, особенно на фоне беспорядочного питания и недостатка в рационе белковых продуктов и витаминов, а также при обменных нарушениях (желчнокаменная болезнь) и врожденных генетических дефектах.

Среди острых заболеваний печени наиболее часто встречаются острые вирусные гепатиты и острые холециститы (или обострения хронических холециститов). Наиболее распространенными формами хронических поражений печени являются хронические гепатиты и хронические холециститы.

Возникновению обострений заболеваний способствуют простудные заболевания, различные инфекции, охлаждение, переутомление и длительные выраженные нарушения питания (злоупотребление спиртными напитками, переедание, особенно жирных, острых, копченых и соленых блюд, а также продуктов, богатых холестерином).

Диетотерапия заболеваний печени назначается врачом и определяется в зависимости от стадии заболевания и состояния больного. Основной диетой для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в течение многих десятилетий в нашей стране была диета № 5 .

Общие рекомендации по питанию больных с заболеваниями печени

При составлении рационов для больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей должны быть учтены следующие рекомендации:

o В рационе должно быть достаточное количество полноценного, легкоусвояемого белка.

o Качество и количество жиров определяется состоянием больного. При необходимости усилить желчегонное действие диеты, увеличивается содержание растительных жиров, особенно при запорах.

o Количество углеводов в диете не должно превышать физиологической нормы, а у больных с избыточной массой тела - может быть снижено.

o Максимальное щажение пищеварительного тракта больного достигается кулинарной обработки пищи (вываренная, при необходимости рубленая или протертая пища).

o Частое дробное питание, которое обеспечивает лучшее переваривание и усвоение пищи, обладает хорошим желчегонным действием, улучшает моторику кишечника.

o Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами, что повышает желчегонный эффект диеты, обеспечивает максимальное выведение холестерина со стулом.

Лечебное питание при хроническом гепатите

В фазе обострения заболевания обычно назначают диету № 5а, вне обострения диету № 5. При хорошем общем состоянии больного и нормальных показателях лабораторного исследования функции печени питание может быть обычным, рациональным (диета № 15), лишь с соблюдением некоторых правил.

o Необходимо избегать алкогольных напитков, так как это ухудшает прогноз заболевания.

o Важно принимать пищу в определенные часы и избегать обильной еды на ночь.

o Не показаны продукты, раздражающие слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта: приправы, пряности, копчености, овощи, богатые эфирными маслами.

o При хроническом гепатите, протекающем с внепеченочным холестазом, увеличивают квоту растительных жиров до 50% от общего количества жиров.

o При внутрипеченочном холестазе часто наблюдается дефицит солей желчных кислот в просвете кишечника и кожный зуд. Диетические рекомендации включают адекватный прием белков и поддержание должной энергетической ценности рациона.

o При наличии стеатореи прием нейтральных жиров, которые плохо переносятся, недостаточно всасываются и ухудшают всасывание кальция ограничивают до 40 г /сут. Дополнительным источником жиров могут служить триглицериды со средней длиной цепи (кокосовое масло) до 40 г/сут.

o Больному необходимое получать достаточное количество кальция, потребляя обезжиренное молока и творог, а так же при необходимости препараты кальция либо БАД к пище, содержащие кальций.

o В фазе обострения заболевания при стационарном лечении назначают вариант диеты с механическим и химическим щажением, вне обострения – основной вариант стандартной диеты.

Лечебное питание при циррозе печени

В период компенсации заболевания рекомендуется диета № 5.

Если больной не истощен, достаточно 1 г/кг массы тела белков. Диета, обогащенная белком (до 1,5 г/кг), актуальна для больных алкогольным циррозом, при наличии белково-энергетической недостаточности.

При стабильном течении цирроза и отсутствии лтклонений в лабораторных показателях дополнительный прием аминокислот с разветвленной цепью не требуется. Метионин или различные другие гепатопротекторы не требуются.

Без необходимости долю жиров в пище уменьшать не следует. Пища должна быть приготовлена так, чтобы она возбуждала аппетит. При стационарном лечении применяется основной вариант стандартной диеты.

При развитии осложнений цирроза печени - печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и асцита в диету вносят соответствующие коррективы.

Лечебное питание при алкогольной болезни печени.

При остром алкогольном гепатите важно обеспечить немедленный отказ от алкогольных напитков. Назначается диета № 5а, в дальнейшем диета № 5.

На начальном этапе лечения содержание белков в суточном рационе должно составлять 0,5 г /кг массы тела, в дальнейшем потребление белков как можно быстрее увеличивают до 1 г/кг.

К пище добавляют калия хлорид с магнием и цинком. Назначают большие дозы витаминов, особенно группы В, С и К (при необходимости внутривенно).

Часто у алкоголиков вследствие неполноценного питания наблюдается наличие белково-энергетической недостаточности, которая способствует снижению иммунитета, возникновению инфекционных заболеваний и асцита (за счет гипоальбуминемии). В связи с этим очевидна важность полноценного питания, особенно в первые дни пребывания в стационаре.

Количество жиров в рационе должно соответствовать физиологической норме, ограничивают их лишь при наличии стеатореи, диареи, печеночной недостаточности, выраженном диспепсическом синдроме. Расстройства жирового обмена часто проявляются гиперлипидемией, наблюдаемой у 30% алкоголиков, и жировой дистрофией печени, в особенности у лиц с избыточной массой тела. Данные состояния требуют индивидуальной коррекции рациона.

У части больных, страдающих хроническим алкоголизмом, необходимо вносить коррективы в углеводную часть рациона, так как может наблюдаться истощение запасов гликогена в печени, снижение толерантности к глюкозе.

В организме больного хроническим алкоголизмом часто отмечается недостаточность калия вследствие нерационального питания и потерь его при рвоте и диареи. В таких случаях следует вводить дополнительный калий с пищей, а также назначать калийсодержащие медикаментозные препараты.

Для хронического алкоголизма характерен дефицит цинка. При полноценном питании БАД к пище, содержащие цинк, не требуются, однако их рекомендовано назначать пациентам с недостаточностью питания. Цинком богаты следующие продукты: печень говяжья, телятина, твердые сыры, птица, креветки, кальмары, грецкие орехи, бобовые.

Заключение

Ведущей проблемой ухода при заболеваниях печени является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения. В данной курсовой работе были освещены все теоретические и практические вопросы, касающиеся большинства заболеваний ЖВП, что немало важно как для больного, так и для медицинского работника.

Были изложены причины возникновения, классификации, этапы и особенности патогенеза, а также клинические проявления, профилактика и лечение таких заболеваний, как холецистит, хронический гепатит, ЖКБ, гепатоз и циррозы печени. Была наглядна показано зловредное влияние алкоголя при возникновении циррозов и алкогольных гепатитов.

Главная роль в приобретении независимости пациента принадлежит медицинской сестре, которая сочетает в себе не только аккуратность, приветливость, милосердие, организаторские способности, порядочность, профессиональную компетентность. Она здесь занимает ведущее положение, выступает и как исполнитель, и как организатор. В правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Несомненно, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу оформиться в качестве самостоятельной профессии.

Также были рассмотрены практические примеры двух больных калькулёзным холециститом и алкогольным циррозом печени. Были выявлены их проблемы и составлен сестринский уход.

Цели и задачи данной курсовой работы мною выполнены.

Список литературы

1. Анатомия человека : учебное пособие для студентов учреждений, обеспечивающих образование по специальности «Сестринское дело» / Под редакцией Е.С. Околокулака. – Гродно : ГрГМУ, 2008. – 424 с.

2. Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией / Под редакцией акад. РАМН В. С. Моисеева. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

3. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей: Диагностика и лечение, 2000 г

4. Гальперин Э.И., Семяндяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. - М.: Медицина, 1978. - 328 с.

5. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. - М.: Медицина, 1984. - 405 с.

6. Смолева Э. В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Э. В. Смолева; под ред. к.м.н. Б. В. Кабарухина. - Изд. 13-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2012. - 473 с.

7. Справочник медицинской сестры по уходу/Под ред. Н. Р. Палеева. - М.: Медицина, 1980 г.

8. Общий уход за больными: Учеб. пособие/ В. В. Мурашко, Е. Г. Шуганов, А. В. Панченко. — М.: Медицина, 1988. — 224 е.: ил. — (Учеб. лит. Для студентов мед. институтов).