Министерство образования и науки Российской Федерации
Тюменский Государственный Медицинский Университет
г.Тюмень
Кафедра : офтальмологии
Реферат
Проникающие ранения придаточного аппарата глаза
2015 год
Объект :Травмы глаз. Проникающие ранения придаточного аппарата глаз.
Актуальность : вследствие того ,что проблема травмы глаз в патологии органов зрения составляет более 10% вопрос о знание этиопатогенеза и лечении ранений ,травмы глаза принимает высокое значение.
Предмет: изучить проблему проникающих ранений придаточного аппарата глаз.
Цель : максимально доступно раскрыть тему .
Травма органа зрения – анатомическое и функциональное нарушение органа зрения в результате воздействия внешних факторов.
Около 10 % всей глазной патологии составляют травмы органа зрения. Повреждения органа зрения - причина односторонней слепоты в 50 % и двусторонней в 20 % случаев.
Травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские. Для каждого вида травм существуют присущие ему особенности. Свои особенности имеют детские травмы, они связаны, как правило, с шалостью и опасными играми. В школах возможны травмы во время занятий по приобретению трудовых навыков. Боевые травмы глаза в современных войнах характеризуются значительными повреждениями глаза с внедрением множественных осколков, особенно минных. Повреждения глаз сочетаются с травмой лица и других частей тела. Высок процент проникающих ранений глаза амагнитными осколками. Выделяют травмы орбиты, придатков глаза и глазного яблока. Травмы делят на механические, термические, химические, лучистой энергией, токсические и др.
Механические подразделяются на тупые травмы и ранения. Ранения бывают проникающие и непроникающие. По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые.
Травмы причиняют серьезные нарушения формы и функций органа зрения вследствие самого повреждения и сопутствующих ему или отдаленных осложнений и поэтому имеют высокий удельный вес в этиологии слепоты и инвалидности.
Повреждения глаз могут возникать под влиянием механических, химических, термических и лучевых факторов. В зависимости от локализации различают ранения придатков глаза (веки, конъюнктива, слезные органы), самого глаза и орбиты. Каждое из них может сопровождаться нарушением целостности ткани (прободные) или только контузий (тупые). Клиника травм глаза и его придатков отличается многими симптомами, для обнаружения которых необходим тщательный, последовательный осмотр больного и выяснение обстоятельств повреждения.
Медицинские работники обязаны правильно диагностировать повреждения и оказать неотложную доврачебную помощь при них, так как исход травм органа зрения зависит от своевременности и правильности первой медицинской помощи.
Любая травма глаза должна быть зафиксирована в медицинских документах, так как она может быть предметом разбора административного или судебного аппарата.
Медицинский работник, впервые осматривающий больного с травмой, должен тщательно собрать анамнез, записать жалобы, проверить зрение, осторожно удалить сгустки крови с век, установить их целостность, наличие или отсутствие крепитации, кровоизлияний. Пальпаторно определить состояние стенок орбиты. Осмотреть передний отрезок глазного яблока больного, оказать ему неотложную доврачебную помощь и направить при необходимости в специализированное учреждение. Травмы глаза могут быть механическими, химическими и термическими ожогами, поражением органа зрения лучистой энергией.
По тяжести травмы делятся на легкие, средние и тяжелые.
Классификация травм
| Ранения | Повреждения | ||||||
| 1 . Сквозные | 1 . Контузии (1 — 4 ст.) | ||||||
| 2. Непроникающие | 2. Ожоги | ||||||
| 3. Проникающие | 3. Отморожения | ||||||
| Век, конъюнктивы, роговицы, склеры, роговично-склеральные: | |||||||
| а) с внедрением инородного тела | |||||||
| б) без внедрения инородного тела | |||||||
| Контузии | |||||||
| 1ст.- легкая | Обратимые процессы | Восстанавливается зрение | вгд нормальное | ||||
| 2ст.-средней тяжести | Повреждение придатков глаза, переднего и заднего отделов, с небольшими остаточными изменениями | Функции глаза восстанавливаются до 0,5 | Гипотония | ||||
| Зст.-тяжелая | Повреждаются придатки глаза, передний и задний отделы, выраженные изменения | Зрение ниже 0,5 | Гипертензия | ||||
| 4 ст. — очень тяжелая | Необратимые нарушения целостности глаза | Зрение утрачивается | Гипотония или гипертензия | ||||
РАНЕНИЯ ВЕК
Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими кожу или кожу вместе с мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), проходящими через всю толщу века, в том числе и конъюнктиву. Чаще всего встречаются резаные, рваные и колотые раны век.
Классификация ранений век
(по Поляку Б.Л. ,1972 с дополнениями)
| Разграничительные признаки | ||||
| По виду раны | По характеру раны | По стороне поражения | По числу областей поражения | По отягощающим факторам |
| Резаные Рваная Колотая | Несквозная Сквозная : -без повреждения ресничного края -с повреждением ресничного края(в том числе с частичным и полным отрывом века) | Одного глаза Обоих глаз | Одного века Обоих век | С их наличием (дефект ткани, повреждение слезных канальцев ,мышцы поднимающей верхнее веко ,связок век)или отсутствием |
Повреждение век часто сопровождается отеком и гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием. При этом надо обязательно проверять наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целостности костей носа и его придаточных пазух. Ранения век нередко сочетаются с повреждениями глазного яблока или окружающих частей лица, которые не всегда сразу бывают заметны. Поэтому каждого, кто обращается за помощью при повреждении век, необходимо тщательно осмотреть для выявления таких скрытых нарушений и. конечно же, обязательно проверить остроту зрения; желательно оценить состояние прозрачности оптических сред глазного яблока.
Если в процессе обследования установлено, что рана века несквозная, длина ее не превышает 1 см, не зияет (а это обычно бывает, когда ход раневого канала параллелен или близок направлению хода мышечных волокон), хирургическая обработка не нужна.
Повреждение придатков глаза.
Чаще всего повреждаются веки и слезные пути. Травмы сопровождаются кровоизлияниями. Это объясняется обильной васкуляризацией век и особенностью подкожной клетчатки, она рыхлая и не содержит жира. Ранения век могут быть сквозными и несквозными, с надрывом края, с частичным или полным отрывом у наружного или внутреннего угла глаза. Особенно опасны отрывы век у внутреннего угла глаза, так как повреждаются слезные канальцы, в результате чего нарушается отток слезы и развивается слезостояние и слезотечение. При сквозных ранениях век необходимо накладывать раздельно швы на конъюнктивально-хрящевую и кожно-мышечную часть. При повреждениях орбиты и вспомогательного аппарата необходимо больному ввести ПСС и наложить на рану стерильную повязку. При обширных и загрязненных ранах разовую дозу антибиотиков широкого спектра действия.
Гематома нижнего века. В области нижнего века правого глаза выраженная припухлость размером со сливу, синевато-багрового цвета. Глазная щель незначительно сужена, кровоизлияния под кожу век.
Среди повреждений глаза и его придаточного аппарата принято выделять проникающие и непроникающие ранения, тупые травмы (контузии), ожоги, а также изредка встречающиеся случаи отморожений. Основную долю всех повреждений глаз у детей (до 90 %) составляют микротравмы и тупые травмы.
Сбор анамнеза с повреждениями глаз предполагает прежде всего выяснение данных о том, когда получена травма, вид ранящего предмета или вещества, которым причинен ожог, жалобы. Получение травмы обычно сопровождается жалобами детей на боль в глазу, чувство его засоренности, снижение зрения, тошноту и рвоту, вытекание из глаза «теплой жидкости» (при проникающих ранениях).
Если имеется припухлость век, отмечают ее цвет. При наличии легко возникающей в рыхлой клетчатке век гематомы (рис.1) они приобретают синюшный цвет. Сразу после общего визуального осмотра области глаз необходимо проверить остроту зрения, так как дальнейшее активное исследование травмированного глаза может вызвать негативное отношение ребенка к проверке зрения. Следует подчеркнуть необходимость особой деликатности при проведении у детей с повреждениями глаза и его придатков диагностических исследований, требующих непосредственного контакта с травмированными тканями. Неосторожное обращение с ними, особенно с глазным яблоком, может усугубить тяжесть травмы и причинить боль, что будет препятствовать осмотру.
Приступая к осмотру с травмой глаза, прежде всего обращают внимание на его внешний вид, состояние кожи лица, век, бровей (бледность или гиперемия, ссадины, инородные тела, пузыри при ожогах и т.д.). Измеряют линейкой ширину глазных щелей.
Осторожная пальпация, необходимая во всех случаях припухлости век, позволяет судить об ее консистенции (эластическая при гематоме, крепитация при переломе нижней и медиальной стенок глазницы и проникновении воздуха в них из придаточных пазух носа). Осуществляют пальпацию костных краев глазницы с больной и здоровой сторон. Удобно делать это одновременно II и III пальцами обеих рук, сравнивая соответствующие участки.
.
Необходимо иметь в виду, что при наличии ранений век или окружающих тканей истинный их характер может маскироваться сгустками крови и ранение, серьезное по своим последствиям (выворот, колобома, нарушение слезоотведения), может быть просмотрено. Особого внимания требуют ранения век в медиальной трети в связи с возможностью повреждения верхних и (что более опасно) нижних слезной точки и слезного канальца. Если имеется рана века, пересекающая его маргинальный край проксимальнее слезной точки, вероятность такого повреждения очень высока.
Следует помнить, что наличие раны века и слизистой оболочки может быть косвенным признаком повреждения капсулы глаза (непроникающего или проникающего ранения).
Неотложная помощь:
1.Противостолбнячная сыворотка по методу Безредки (1500-3000 ЕД).
1. Рана очищается банничком, увлажненным дезинфицирующим раствором, от загрязняющих ее посторонних частиц; края ее смазываются 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого.
2. Закапывать 0,25 %-ный раствор левомицетина.
3. Антибиотики внутрь.
4. Направить больного в глазное отделение.
Алгоритм хирургической обработки сквозных ран века с повреждением ресничного края
1 ) местная инфильтрационная анестезия.
2)наложение шва на межреберный край века в месте его разрыва
3)сшивание остальной части раны одним из 2х известных методов – путем наложения так называемых двухэтажных швов ( наружно кожно-мышечных и внутренных тарзоконъюктивальных ) или восьмиобразных по Л.Д. Микуличу(1943) т.е. завязыванием узлов со стороны кожи .
4) наложение монокулярной повязки.
.
Если рана века сочетается с проникающим ранением глазного яблока, никакой хирургической обработки не производить, срочно направить больного в глазное отделение (после оказания первой врачебной помощи
5. Подход к лечению любого пациента с травмой является универсальным. При поступлении пациент должен быть системно обследован. Прежде всего уделяют внимание травмам, опасным для жизни, если таковые имеются, после чего осматривают глаз и его придаточный аппарат. Особое внимание будет уделено сбору анамнеза, объективному исследованию и хирургическому лечению наиболее частых видов ранений век
6. В зависимости от механизма травмы, выделяют различные типы повреждений, среди которых:
1. Контузия — повреждение глаза в результате тупого удара, при котором наблюдаются хемоз и отек мягких тканей.
2. Эрозия — царапины, обычно представляющие собой нарушение целостности эпителиального покрова.
3. Разрыв ткани.
4. Колотая рана — прохождение острого предмета через ткани.
5. Ранение — рассечение ткани в результате воздействия, как правило, острого предмета.
7. Ключевым условием благоприятного исхода любого хирургического вмешательства является доскональное знание анатомии соответствующей области. Веко имеет уникальное строение и анатомически подразделяется на два слоя или пластины. При ранении всей толщи века повреждения передней и задней пластины зашивают отдельно. Анатомически верхнее веко значительно отличается от нижнего. Верхнее веко больше по размеру, имеет большую тарзальную пластинку и поддерживает свое положение преимущественно за счет апоневроза мышцы-леватора. Соответственно, нижнее веко меньше, имеет меньшую тарзальную пластинку и поддерживает свое положение преимущественно за счет ретракторов нижнего века. Особый интерес представляют слезоотводящие пути, так как восстановление их структурной целостности является первостепенной задачей при лечении повреждений век.
8. Обследование пациента следует начинать с тщательного сбора анамнеза, что поможет правильно провести клиническое обследование. В некоторых случаях от пациента сложно добиться достоверного изложения фактов. Например, это касается пациентов, находящихся под воздействием наркотических веществ. Пациенты, получившие обширные травмы, могут находиться в бессознательном или оглушенном состоянии, кроме того пациенты в тяжелом состоянии могут быть интубированы. Дети могут умалчивать подробности получения травмы из страха наказания. При невозможности получения достоверного анамнеза следует привлечь очевидцев происшествия или членов семьи, которые способны предоставить какие-нибудь сведения.
9. Наибольшее внимание следует уделить времени получения, механизму и локализации травмы. Время получения травмы следует тщательным образом зафиксировать в документах, что поможет оценить, достаточно ли времени прошло для уменьшения сопутствующего отека. По этим данным можно также прогнозировать сроки восстановления
10. Понимание механизма и локализации травмы поможет определить протяженность и глубину повреждения тканей, а также вероятность сопутствующих повреждений или оставленных инородных тел. Если пациент получил травму каким-либо предметом, ему следует задать несколько вопросов:
1. Травма получена тупым или острым предметом?
2. Предмет был органического или неорганического происхождения?
3. Был ли предмет вколочен в веко и, если так, был ли он удален? Предмет был удален полностью или по частям?
11. Ответы на эти вопросы помогут в проведении обследования, кроме того, на их основании можно предположить с большей или меньшей вероятностью повреждение глазного яблока. Травмы век органическим материалом (напр., веткой) могут сочетаться с грибковой инфекцией или оставлением частей инородного тела. Укусы животных, о которых всегда следует сообщать соответствующим органам власти, часто сочетаются с глубокими ранами и специфическими видами инфекций. У всех пациентов с ранениями век можно в той или иной степени подозревать наличие более глубоких повреждений. Особенно это касается травм, которые были нанесены острыми (напр., ручка, карандаш, нож) или двигавшимися с высокой скоростью предметами (напр., обрыв натянутого троса).
12. У всех травмированных пациентов следует выяснить, были ли они привиты от столбняка. Пациенты без предшествующей иммунизации должны получить 250 единиц человеческого противостолбнячного иммуноглобулина внутримышечно. Если пациент не был ревакцинирован в последние 10 лет, ему назначают столбнячный анатоксин (0,5 мл) для подкожного или внутримышечного введения.
13. Всем пациентам с травмами показано полное офтальмологическое обследование для оценки возможного повреждения глазного яблока. После полного обследования глаза следует осмотреть веки и придаточный аппарат глаза.
14. Большинство травм век можно осмотреть при помощи щелевой лампы. Однако дискомфорт, связанный с обширным повреждением век, обычно затрудняет дальнейший осмотр без проведения местной анестезии. Более того, проведение полного осмотра и очистка раны обычно невозможны без обширного вмешательства. В связи с этим, перед проведением детального осмотра или промывания раны авторы предпочитают выполнить ее обезболивание при помощи местного введения 2% лидокаина с адреналином. Это не только помогает уменьшить боль, но и способствует лучшему гемостазу.
15. Этапы осмотра века при травме:
• Выполняют анестезию и промывание раны для проведения более детального осмотра.
• Затем аккуратно раздвигают края раны, которые могут быть сомкнуты за счет фибрина, что создает ложное впечатление менее обширного повреждения.
• Производят тщательный осмотр на предмет выявления инородных тел.
• Осматривают края века, после чего веко выворачивают для выявления повреждений задней тарзальной пластинки, которые могут быть не связаны с ранением передней пластинки.
16. • Тщательно осматривают медиальный угол глазной щели для выявления повреждений слезных канальцев. При подозрении на повреждение канальцев производят их зондирование через верхнюю и нижнюю слезные точки. Если при этом видна любая часть зонда, повреждение канальца считается установленным. Остерегайтесь, чтобы не создать ложный ход.
17. • При повреждении слезных путей возможно также повреждение связки внутреннего угла глаза. Слезный мешок располагается между ее передним и задним краями. Также осматривают, нет ли бокового смещения медиального угла глазной щели, при подозрении на которое необходима консультация специалиста по окулопластике.
18. • Поверхностная на первый взгляд травма передней пластинки века может оказаться более глубокой. Наличие в ране орбитального жира позволяет предположить повреждение перегородки, что указывает на более глубокое поражение. В таком случае следует подозревать повреждение апоневроза леватора. Горизонтальное ранение верхнего века в сочетании с птозом может также указывать на повреждение апоневроза леватора. Однако оценить уровень птоза бывает сложно из-за выраженного периорбитального отека. Травматический птоз может наблюдаться и без повреждения мышцы, поднимающей верхнее веко, или ее апоневроза.
19. • Если пациент находится в сознании и доступен контакту, можно попытаться оценить состояние леватора, попросив пациента посмотреть вверх. Горизонтальные травмы апоневроза леватора часто нуждаются в хирургическом восстановлении, которое обычно производит специалист по окулопластике.
20. • Затем следует оценить выраженность отека и определить, возможно ли сближение краев раны без натяжения, так как натяжение может привести к расхождению краев раны и рубцеванию.
21. При травмах век после постановки диагноза разрабатывают хирургическую стратегию. При наличии выраженного отека периорбитальных тканей, который препятствует немедленному закрытию раны, операцию можно отложить на несколько дней.
22. Выжидательная тактика в таких случаях предпочтительна, так как отек может способствовать созданию чрезмерного натяжения краев раны, а также может деформировать их анатомическую структуру, что затрудняет оптимальное закрытие раны. Отсрочка в проведении операции возможна благодаря обильному кровоснабжению тканей век и уникальным характеристикам тканей века и лица.
23. Для уменьшения отека к ране прикладывают пакеты со льдом. Для предотвращения инфицирования и высыхания раневой поверхности ее часто смазывают мазью с антибиотиком. К лечению травм век приступают после устранения более глубоких повреждений.
24. Если произошел разрыв или повреждение глазного яблока, то первичная хирургическая обработка раны века обычно откладывается для предотвращения чрезмерного давления на травмированное глазное яблоко. При отсутствии отека тканей века и при возможности сближения краев раны без натяжения можно восстановить веко сразу после операции на глазном яблоке.
25. В большинстве случаев у детей рекомендовано проведение общей анестезии, т. к. они не могут переносить исследование раны или введение местного анестетика. Для детей более старшего возраста и взрослых пациентов, которые выказывают заметное беспокойство, предпочтительна местная анестезия в сочетании с седативными препаратами (часто это пероральный прием бензодиазепина). Однако большинству взрослых пациентов манипуляции производят под местной анестезией без седативных препаратов.
26. Обычно используют 2% лидокаин с адреналином для сочетания анестезии с сосудосуживающим эффектом. Нужно избегать введения адреналина пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией и аритмией сердца.
27. При проведении первичной хирургической обработки повреждений век руководствуются следующими общими принципами:
• Операции на веках желательно предоставить производить хирургам-офтальмологам с использованием офтальмологического микрохирургического инструментария.
• Следует помнить о защите глазного яблока; перед началом операции на веках на глазное яблоко помещают пластиковое или металлическое защитное покрытие, которое служит для предотвращения нечаянного прокола глазного яблока иглой.
• Анестезию тканей следует произвести перед промыванием и осмотром, как описано ранее.
• Операционное поле стерилизуют при помощи повидон-йода или другого подходящего антисептика при наличии у пациента аллергии на препараты йода.
28. • Раневую поверхность изолируют при помощи стерильных салфеток.
• Производят тщательный осмотр на наличие инородных тел, поверхность обильно промывают.
• Во время осмотра следует разделить края раны, так как фибрин может склеивать их, скрывая истинные размеры повреждений.
• Также следует осмотреть, нет ли потери ткани, хотя это чрезвычайные обстоятельства. В большинстве случаев отек и сокращение тканей принимают за их недостаток. По мере уменьшения отека и сближения глубжележащих тканей края поверхностных тканей соединяются подобно частям мозаики.
• При проведении операции следует сохранить и восстановить анатомию и функцию век.
29. При ранениях век крайне важно тщательно осмотреть раневую поверхность, как было описано выше. Для адекватного соединения всех слоев и профилактики оставления инородных тел следует аккуратно раздвинуть ткани, тщательно осмотреть и оценить размер раны. Особенно важным показателем является глубина повреждения.
30. Если в ране присутствует предапоневротический жир, это указывает на повреждение глазничной перегородки. При травме верхнего века проверяют, не поврежден ли апоневроз леватора верхнего века. Если леватор все же задет, и у пациента отмечается птоз, его должен проконсультировать специалист по окулопластике. Вертикальные разрывы апоневроза обычно заживают самостоятельно и не требуют наложения швов.
31. Наложение подкожных швов при ранениях век. Для сшивания глубоких слоев ткани в периокулярной области мы чаще всего используем рассасывающиеся нити 5—0 полигликолиевой кислоты на шпателевидной игле. Этот же шовный материал можно применять для сшивания более глубоких слоев в надбровной области.
32. Его также можно использовать для фиксации глубоких тканей к периосту с целью уменьшения натяжения. Нет необходимости накладывать швы на глубокие ткани через круговую мышцу глаза под надбровной дугой, если не требуется уменьшить напряжение кожного шва. Также не нужно сшивать края глазничной перегородки, так как такие раны заживают без лечения.
33. Большинство дефектов передней пластинки века можно закрыть во время первичной хирургической обработки. Если имеется потеря тканей, следует обратиться к специалисту по окулопластике, так как может потребоваться применение таких методик, как кожный лоскут или трансплантация кожи для закрытия дефекта.
34. Наложение кожных швов при ранениях век. Для сшивания кожи в большинстве случаев авторы предпочитают использовать 7—0 нейлон и режущую иглу при ранениях тканей под бровью и 6—0 нейлон — над бровью. Нейлоновый шов для сшивания кожи предпочитают из-за наименьшего количества воспалительных осложнений и случаев рубцевания и также из-за того, что он легко проходит через ткани. Обычно шов удаляют в течение одной недели.
35. Рассасывающиеся швы (напр., 7—0 полигликолиевая кислота) накладывают, если наблюдение и своевременное удаление шва затруднены, а также если удаление шва невозможно без анестезии
36. Ранения век с вовлечением края
37. Первичное закрытие раны, если это возможно, является идеальным вариантом для обработки ранений краев век. Для закрытия ран с натяжением или в случаях потери ткани обычно требуется консультация специалиста по окулопластике. При восстановлении ранений краев век в каждом случае преследуются схожие цели:
1. Выровнять край века.
2. Восстановить структурную целостность хряща.
3. Избежать неровностей края века.
4. Минимизировать образование рубцов в коже и глубоких тканях.
5. Защитить глаз. Швы через тарзальную пластинку следует накладывать очень аккуратно (в толще тканей), особенно при ушивании тканей над роговицей для предотвращения поверхностного повреждения или проникающего ранения глазного яблока.
38. Хирургическая обработка ран век:
• Прежде всего, моют, обезболивают и осматривают раневую поверхность.
• Затем очищают поврежденные края и отделяют переднюю пластинку от задней методом тупого разделения. Выделяют приблизительно 3 мм тарзальной пластинки с обеих сторон раны.
39. • Края хряща сближают, накладывая шов нитью 5—0 полигликолиевой кислоты на шпателевидной игле через часть толщи тарзальной пластинки горизонтально. Каждый шов накладывают приблизительно в 2 мм от поврежденного края и на глубину примерно половины толщины тарзального хряща. Для предотвращения повреждения конъюнктивы или роговицы после каждого стежка следует выворачивать веко для точного наложения шва.
Не следует завязывать узелки, пока наложение шва не закончено, так как это может затруднить дальнейшее наложение швов. Может потребоваться 2 или 3 шва для выравнивания края. Сразу после наложения швы не следует завязывать, перед этим необходимо оценить сопоставление краев.
40. • На уровне мейбомиевых желез накладывают вертикальный матрацный шов 5—0 шелковой нитью. Такая техника наложения шва была описана как «far-far-near-near» (дальний-дальний-ближний ближний). Первый вкол иглы производится приблизительно в 3—4 мм от поврежденного края, затем игла выводится в такой же позиции на другой стороне раны. Следующий вкол производят на той же стороне, где вывели иглу, и накладывают шов примерно в 1 мм от поврежденного края на обеих сторонах.
• Швы, наложенные нитью 5—0 полигликолиевой кислоты, завязывают и сближают края тарзальной пластинки.
41. • После завязывания шелкового матрацного шва в области края образуется небольшая складка. Это гарантирует адекватное сопоставление краев раны и предотвращает прорезывание шва. Концы шелковой нити оставляют достаточно длинными для объединения их с кожными швами с целью предотвращения трения узелка о роговицу.
• В завершение зашивают кожу непрерывным 7—0 нейлоновым или викриловым швом. Затем концы шва объединяют с 5—0 шелковым швом для того, чтобы узелок не соприкасался с роговицей.
Операции при повреждении век
Наиболее сложны для репозиции рваные раны. Если неправильное сопоставление краев кожной раны может не иметь неблагоприятных последствий ,то неадекватное ушивание тарзальной пластинки практически всегда приводит к стойким деформациям век.
Отмечается тенденция к смещению краев раны в стороны – к углам глаза и в направлении действия мышц – поднимающей верхнее веко и опускающей нижнее. В связи с этим целесообразно наложить один – два ориентировочных шва ,стягивающих рану ,которые затем можно срезать. Первостепенная задача во время хирургической обработки – создание правильного контура края века , причем не в грубом приближении, а с большой точностью.
Должны быть идеально сопоставлены линия ресниц а также переднее и заднее ребра века , только в этом случае можно избежать образования уродливой выемки на краю века . Затем приступают к восстановлению целостности остальной хрящевой пластинки. Если края раны размозжены , то предварительно необходимо их ровно срезать ,создав новые параллельные , хорошо сопоставимые раневые поверхности. Вопрос о последовательности наложения швов решают индивидуально в каждом конкретном случае. Обычно ушивание производят следующим образом . По серой линии интрамаргинального пространство накладывают шелковый шов 5,0 или 6,0 ,а затем по одному шву 6,0 или 8,0 на переднее и заднее ребра века .Рану хряща можно ушить двумя способами : наложением рассасывающихся швов 6,0 на переднее губы раны хряща или нерассасывающихся швов той же толщины на задние губы раны .Преимущество первого способа состоит в отсутствии контакта шовного материала с роговицей. При применении второго способа для уменьшения риска развития осложнений длинные концы задних швов выводят вперед и накладывают на двойной узел переднего маргинального шва ,который этого завязывают еще дважды, удерживая концы нитей направленными кпереди . Далее в соответствие с принципом послойной обработки ушивают рану мышечно –фасциального слоя рассасывающими швами 6,0
Первоначальную адаптацию краев кожной раны производят отдельными швами в узловых точках ,окончательную – непрерывным или отдельными швами . Наиболее подходящим шовным материалом для нежной кожи век является шелк или нейлон 6-8,0 . Интервал между стежками на горизонтальной ране может доходит до 5 мм ,а на вертикальной не должен превышать 2 мм. Оптимальное расстояние между местом вкола иглы и краем раны при указанной толщине нити составляет 1 мм. Степень натяжения шва зависит от слоя : на хряще узел завязывают с большим натяжением , мышечно – фациальный слой ушивают без особых усилий ,кожный шов затягивают до хорошего сопоставления краев с учетом инфильтрационной анестезии и отека тканей.
Нельзя пренебрегать таким профилактическим мероприятием ,как наложение тракционных швов, назначение которых - принудительно удлинить обработанную рану с целью компенсировать последующее рубцовое сокращение . О нем всегда нужно помнить и применять тракционные швы дифференцированно. Не следует создавать искусственную тракцию только при краевых ранах ,не выходящих за пределы хряща .
Нижнее веко более податливо в отношении рубцового смещения , чем верхнее. Это обусловлено меньшими размерами нижнего века , в частности его хрящевой пластинки ,и суммированием рубцового сокращения и силы тяжести ,направленных в одну сторону. Если рана доходит до основания века ,то наложение тракционных швов следует считать обязательным . При применении описанной выше методики ушивания такую функцию могут взять на себя длинные концы интермаргинального и маргинальных швов , прикрепленные пластырем к щеке или надбровью. Если это по какой –либо причине невозможно ,то по обе стороны от раны в 2 мм от нее накладывают два П-образных шва таким образом , чтобы горизонтальная часть каждого из них лежало на коже , а концы выходили в интермаргинальном пространстве - в середине его или на границе задней трети . При использовании такой методики тракции отмечается нежелательный эффект - ресницы противолежащего века находятся под оттянутым травмированным веком . Лучшим вариантом методики является наложенте шва Фроста : концами нити , проведенной через обработанное веко , перфорируется и противолежащее веко , затем веки оттягивают и шов фиксируют к коже платырем . Тракционные швы , так же как кожные , снимают на 6-7 день после операции.
Принцип дублирования Уилера , согласно которому швы на передней и задней пластинках не должны совпадать , необходимо использовать в тех случаях ,когда сближение краев раны производят с заметным напряжением и в послеоперационном периоде можно ожидать прорезывания швов. Метод Уилера гарантирует прочное срастание и уменшение риск формирования краевой выемки на веке.
При наличии дефекта ткани первичная хирургическая обработка раны более трудоемка . При небольших дефектах края раны сближают и фиксируют , используя технику прямого сшивания или метод Уилера. Неровные или разможенные края срезают таким образом , чтобы сопоставляемые поверхности были комплементарны по конфигурации.
Если дефект ткани слишком велик по горизонтали для прямого сближения , то производят кантолизис . Техника его состоит в следующим 6 выполняют наружную кантотомию , затем ножницами в вертикальном направлении пересекают верхнюю или нижнюю часть наружной связки век , не затрагивая кожу и конъюнктиву . Освобожденная от связи с орбитой часть века легко смещается в сторону раны. При значительном смещении иногда необходимо сделать послабляющее разрезы кожи .Используя кантолизис , можно ликвидировать колобомы размером до ¾ длины века.
При наличии небольшого по величине дефекта свободного края века нет необходимости превращать его в полную по высоте колобому и ликвидировать ее одним из описанных способов . Целесообразнее закрыть этот дефект прямоугольным скользящим лоскутом ,которой выкраивают из задней пластинки противолежащего века . Ране придают правильную прямоугольную форму , соответственно этому месту расщепляют другое веко на две пластинки , вертикальными разрезами хряща формируют прямоугольный скользящий лоскут шириной , равной ширине восполняемого дефекта , лоскут фиксируют в нише травмированного века по краям и П- образным швом , выходящим на кожу. На период заживления века сближают двумя П- образными швами на прокладках .После рассечения хрящевого мостика веки и глазная щель приобретает правильную форму.
Первичная пластика при дефектах кожи менее травматична , чем отстроченная , поскольку она не связана с ликвидацией последствий уродующего рубцевания. Небольшие дефекты устраняют каким –либо местно пластическим приемом. При обширном повреждении требуется первичная свободная кожная пластика. Наиболее подходящим донорским местом , безусловно , является верхне веко . Несмотря на кажущуюся ограниченность площади , на нем в некоторых случаях можно выкраивать лоскуты размером до 2х4 см , что особенно легко осуществить у пожилых больных . Преимущество такого трансплантата неоспоримо : простота выкраивания , полное соответствие по фактуре и цвету окружающей коже, прекрасная приживляемость , отсутствие рубцового сокращения лоскута в послеоперационном периоде. Если использовать веко невозможно то выбор падает на задней поверхности уха или ретроаурикулярной зоны , откуда можно брать расщепленные и полнослойные свободные лоскуты. Если и это невозможно , то удовлетворительной заменой будет кожа надключичной области , а также внутренней поверхности плеча.
В определенных случаях следует использовать расщепленные лоскуты ,так как кожа в месте пересадки полнослойного лоскута в отдаленном периоде заметно отличается от окружающей большой толщиной и ригидностью . Однако у больных с глубоким дефектом ткани этот недостаток превращается в преимущество, которое позволяет избежать образования впадины на поверхности кожи. Тем не менее край полнослойного трансплантата должен распологаться не ближе 3 мм от линии ресниц, в противном случае формируется искусственный рубцовый эпиблефарон-нависание кожи над ресницами, чреватый заворотом ресниц при взгляде в сторону соответствующего века.
Три основных момента операционной техники свободной кожной пластики гарантирует полное приживление лоскута:
1) Создание достаточного ровного, хорошо васкуляризированного ложа;
2) 2) тщательный гемостаз;
3) 3) плотное прижатие трансплантата к ложу, которого можно добиться наложением фиксированного давящего валика и умеренно давящей повязки поверх него. Методика несложна: скатывают марлевый валик, по форме подобный транспланту, но немного превышающий его по площади, накладывают на лоскут, над ним c большим натяжением связывают длинные концы отдельных швов, расположенных по периметру с интервалом 1—1.5 см. Таким образом осуществляется окончательный гемостаз , предупреждается возобновление кровотечения , трансплантат прижимается к ложе по всей площади и , кроме того , растягивается во все стороны , поэтому отпадает необходимость в тракционных швах.
В тех случаях , когда имеется сквозной дефект века, но оторванная его часть сохранена ( либо висит на тонкой ножке , либо пострадавшей принес ее с собой ) , целесообразно произвести рефиксацию сохраненного лоскута. В литературе имеются сведения о полном приживлении и восстановлении функции рефиксированных после полного отрыва обоих век , причем операция была произведена через 24ч после травмы . Во время рефиксации необходимо придерживаться тех же принципов послойной обработки , однако избегать погруженных швов швов, даже из рассасывающегося материала. Поскольку в этом случае фактически выполняют свободную пластику , одно из непреложных правил которой – не оставлять никаких инородных тел между трансплантатом и ложем .Приживление происходит легче и быстрее, если свободный трансплантат , выкроенный из задней пластинки века , прилежит к интактной передней пластинке. Иногда целесообразно преднамеренно срезать кожу лоскута , не доходя 2мм до ресниц , и фиксировав хрящ , восстановить целость передней пластинки смещением неповрежденных окружающих тканей . Срезанный кусочек кожи можно пересадить на то место, откуда перемещен местный лоскут.
Повреждение леватора
Локализация разрыва может быть разной : тело ,мышцы, апоневроз, волокна, вплетающиеся в кожу, мышцы Мюллера ( ресничная мышца) ; направление раны может варьировать от поперечного до продольного. Наиболее неблагоприятной разновидностью является длинная косая рана с отклонением от сагиттальной оси на 10-40 град ,поскольку диагональное ушивание мышцы осуществить трудно.
Последствиями повреждения волокон , вплетающихся в кожу , является травматический эпиблефарон и отсутствие физиологической складки верхнего века . Хирургическая тактика заключается в формировании спаек мужду кожей и леватором или передней поверхностью хряща вдоль его верхней границы . Усли рана кожи располагается горизонтально на расстоянии 5-7 мм от ресниц то ее ушивают отдельными швами , в глубине раны проходящими через претарзальную часть леватора или поверхностные слои хряща , с интервалом 3-5 мм. При отсутствие такой раны по линии предполагаемой складки рассекают кожу, тупым путем рассепаровывают волокна круговой мышцы и накладывают швы, как описано выше.
Нередко встречаются частично отрывы век. В этих случаях нельзя ограничиваться репозицией и ушиванием кожной раны . В крайнем случае можно даже не накладывать швы на кожу ,но объязательно следует фиксировать край оторванного апоневроза леватора хрящу, поскольку рубцовую деформацию кожи в отдаленном периоде исправить легче, чем травматический птоз.
Для обнаружение леватора раздвигают края раны и просят больного посмотреть вверх и вниз несколько раз. При взгляде вверх в месте выхода леватора появляется углубление. Ткани в этом месте захватывают пинцетом . Если волокна леватора попали между баншами , то при повторных движениях глаз хирург ощущаеть , а иногда и видит напряжение мышц. Проксимальнее места захвата ткани прошивают нитью толщиной 6,0 ( хромированный кетгут , коллаген , викрил ,а также нерассасывающеся материалы , которые при длительном нахождении в тканях не вызывают значительной реакции—нейлон, пролин. Капрон ) . Затем нить проводят через переднее слои хрящевой пластинки в горизонтальном направлении на 2 мм ниже верхнего края хряща , при этом лучше всего пользоваться шпателеобразной иглой , так как иглы с круглым и треугольным сечением прорывают ткань хряща. Таким образом равномерно накладывают три- четыре шва.
Гораздо сложнее ликвидировать разрыв тела мышцы , особенно в ее заднем отделе. Чаще всего подобное повреждение встречается при внедрении в орбиту крупных осколков. Тактика поиска краев разрыва леватора века-- мышца довольно широкая , но очень но очень тонкая ,что обуславливает специфику ее ушивания. Швы очень проводят и завязывают при отсутствие натяжения мышцы, т.е. после сближения краев разрыва специальными зажимами для леватора или пинцетами . Толщина нити (хромированный кетгут, коллаген , викрил ) не должна превышать 6,0. Сначала нить проводят вдоль проксимального края раны и завязывают.
Затем ,после сближения , прошивают другой край раны и плотно завязывают узел.
Изолированные разрывы мышц Мюллера встречаются очень редко , их обычно сразу не диагностируют. Сохраняющийся небольшой птоз верхнего века устраняют в отдаленном периоде одним из методов укорочения леватора . Для того чтобы в послеоперационном периоде исключит возможность прорезывания швов , наложенных на леватор ,и создать благоприятные условия для его рубцевания , целесообразно завершить операцию проведением шва , подтягивающего веку кверху. Этот тракционный шов снимают через 1-2 нед.
Повреждение связок век
Повреждение связок век встречаются чаще всего при резанных и колотых ранах, а также при переломах соответствующих краев и стенок орбиты.
Во избежание операционной ошибки необходимо учитывать , что внутренняя связка двумя ножками обходит слезной мешок спереди и сзади ,что место прикрепления наружной связки находится проминирующей части орбитального каря ,а в 3 мм кзади от него ,а также то, что кожа вблизи углов неподвижно фиксирована к связкам . Отрыв внутренней связки, как правило , сочетается с повреждением слезных канальцев , первичная реконструкция которых невозможно без репозиции внутреннего угла.
Для обеспечения лучшего доступа обычно требуется расширит вход в раневой канал. Обнажают внутренний край орбиты , слезной мешок и места прикрепления внутренней связки век. Края разрыва связки сшивают отдельными узловыми или П-образными швами ( капрон, пролин, нейлон )так, чтобы узлы не контактировали со стенкой слезного мешка . Несколькими подкожными кетгутовыми или коллагеновыми швами сближают края раны , затем накладывают швы на кожу.
Техника рефиксации наружной связки более проста и в принципе аналогична приведенной выше. Если связка оказывалась пересеченной вплотную к кости так , что нельзя сшить между собой края разрыва , применяют дополнительные технические приемы.
При сохранении надкостницы в области прикрепления связки к кости П- образным разрезом формируют надкостничный лоскут, основанием обращенный кпереди. Двухигольный шов проводят через связку век, основание лоскута надкостницы, кожу у края орбиты и завязывают на прокладке. В случае отсутствия надкостницы ( речь идет об области наружной связки) сразу позади орбитального края просверливают два сквозных отверстия в кости. Концы нити, которой прошита связка век ,проводят в эти отверстия и завязывают.
Во время ранения может быть потеряна часть связки , что не позволяет фиксировать ее остатки к надкостнице или кости . В этом случае используют трансплантат широкой фации или склеры в форме полоски . Трансплантанту придают y-образную форму ,надрезав его с одного конца , раздвоенную часть прикрепляют к передней поверхности хрящевых пластинок верхнего и нижнего век , а другой конец фиксируют под надкостничным лоскутом , как описана выше или ,проведя через просверленное в кости отверстие , а затем спереди вокруг орбитального края , формируют своеобразную петлю , пришив конец трансплантата к его середине.
Если над связкой отсутствует участок кожи , то первичную хирургическую обработку дополняют еще одним приемом – закрывают дефект простым сближением краев раны или с помощью местнопластической техники . При этом необходимо фиксировать кожу , оказавшуюся над связкой .Для этого между кожей и связкой проводят П- образный шов и завязывают на прокладке площадью примерно 5х5 мм. У внутреннего угла глаза угла глаза П-образный шов проводят через надкостницу лобного отростка верхней челюсти --в 3 мм от передного слезного гребешка .
Сочетание разрыва связки век с переломом костей орбиты в области прикрепления связки не позволяет произвести ее рефиксацию в ближайшем периоде , Пластику связки осуществляют по окончании консолидации отломков кости спустя несколько месяцев после травмы , используя в случае повреждения внутренней связки либо гомолатеральную, либо контралатеральную фиксацию - с проведением швов через основание носа и креплением их на противоположной стороне.
Выводы:
Глазной травматизм в России занимает одно из лидирующих мест среди несчастий, которое может произойти не только с ребенком, но и с взрослым человеком. Среди глазных патологий они делят первое-второе места вместе с глаукомой, а среди причин инвалидности находятся на третьем месте. Помимо этого 15% случаев глазных травм или ожогов глаза заканчивается снижением зрения более чем на 30%, либо полной потерей зрения. В последнее время актуальность данной проблемы резко повысилась в связи с тем, что средний показатель зрения по стране стал резко уменьшаться.
.
Литература :
1 ) Лекционные материалы.
2) Р.А,Гундорова ,А.А. Малаев , А.М.Южаков « Травмы глаза». 1986 г
3)Е.Е.Сомов «Клиническая офтальмология» 2012г
4) интернет сайт «Все о зрении»
(zip - application/zip)
Статистика файлового архива
