Профилактика нарушений осанки у детей и взрослых

Текст:

Коррекция и лечение вторичных нарушений опорно-двигательного аппарата (осанки, плоскостопия, ожирения, спастики, контрактур, косолапости, кривошеи и т.п.) средствами физических упражнений.

Профилактика нарушений осанки у детей и взрослых.

Нарушения осанки делятся на 2 группы: изменение физиологических изгибов в сагиттальной (передне-задней) плоскости и искривление позвоночника во фронтальной плоскости (сколиозы).

Нарушения в сагиттальной плоскости

Различают следующие варианты нарушения осанки в сагиттальной плоскости, при которых происходит изменение правильных соотношений физиологических изгибов позвоночника:
а) "сутуловатость" - увеличение грудного кифоза в верхних отделах при сглаживании поясничного лордоза;
б) "круглая спина" - увеличение грудного кифоза на всем протяжении грудного отдела позвоночника;
в) "вогнутая спина" - усиление лордоза в поясничной области;
г) "кругло-вогнутая спина" - увеличение грудного кифоза и увеличение увеличение поясничного лордоза;
д) "плоская спина" - сглаживание всех физиологических изгибов;
е) "плоско-вогнутая спина" - уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе.

Обычно различают 3 степени искривлений позвоночника (сколиоза) в сагиттальной плоскости. Чтобы определить, является ли искривление уже установившимся, стойким, - ребенка просят выпрямиться.
Деформация 1 степени - искривление позвоночника выравнивается до нормального положения при выпрямлении;
Деформация 2 степени - отчасти выравнивается при выпрямлении ребенка или при висе на гимнастической стенке;
Деформация 3 степени - искривление не меняется при висе или выпрямлении ребенка.

Нарушения во фронтальной плоскости

Дефекты осанки во фронтальной плоскости не подразделяются на отдельные виды. Для них характерно нарушение симметрии между правой и левой половинами туловища; позвоночный столб представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево; определяется асимметрия треугольников талии, пояса верхних конечностей (плечи, лопатки), голова наклонена в сторону. Симптомы нарушения осанки могут быть выявлены в различной степени; от чуть заметных - до резко выраженных.
Боковое искривление позвоночника при функциональных нарушениях осанки может быть исправлено волевым напряжением мускулатуры или в положении лежа.

   Сколиоз
    Сколиоз на начальной стадии развития процесса (1 ст.), как правило, характеризуется теми же изменениями, что и нарушение осанки во фронтальной плоскости. Но, в отличие от нарушений осанки, при сколиотической болезни, кроме бокового искривления позвоночника наблюдается скручивание позвонков вокруг вертикальной оси (торсия).
    Об этом свидетельствует наличие реберного выбухания по задней поверхности грудной клетки ( а при прогрессировании процесса формирование реберного горба ) и мышечного валика в поясничной области.
    На более позднем этапе развития сколиоза происходит развитие клиновидной деформации позвонков, расположенных на вершине дуги искривления позвоночника.
    В зависимости от тяжести деформации сколиозы делят на 4 степени. Диагноз сколиоза выставляется врачом-ортопедом на основании клинического и рентгенологического обследования.

Выбор средств профилактики и лечения

    Все дети с нарушениями осанки должны находиться на диспансерном учете у врача - ортопеда и получать все возможные методы терапии (ортопедические пособия, разгрузочный режим, лечебную физкультуру, массаж, лечебное плавание, мануальную терапию, физиотерапию и др, виды консервативного лечения), а по показаниям - хирургическое лечение.
    Выраженные формы сколиоза (3-4 ст.) составляют около 0,6-0,7% от общего количества детей, страдающих сколиозом. Значительная часть сколиозов 1 степени с возрастом стабилизируется. От степени сколиоза, от прогноза заболевания зависит тактика в проведении лечебно-профилактических мероприятий. Дети с прогрессирующими формами сколиоза должны находиться на лечении в специализированных учреждениях.
    Детям с нарушениями осанки, непрогрессирующими формами сколиоза необходимо проводить лечение в амбулаторных условиях до окончания их роста. Основу комплексного лечения должна составлять корректирующая гимнастика и занятия различными видами спорта, способствующими правильному формированию позвоночника. Физические нагрузки при занятиях физической культурой и спортом оказывают влияние, в первую очередь, на связочно-мышечный и костно-суставной аппараты, воздействуя на их функции, изменяют их строение. Спортивная тренировка всегда увеличивает силу мышц, эластичность сумочно-связочного аппарата и другие их функциональные качества.
    Развиваются и совершенствуются двигательные навыки и другие функциональные качества (скорость, гибкость, ловкость, выносливость, сила, равновесие), что свидетельствует о совершенствовании проприорецепции , мышечного чувства, вестибулярной устойчивости, точности воспроизведения заданных движений в пространстве, времени и усилиях.
    Обычно, если нет других заболеваний, детям с нарушениями осанки и сколиозами 1 ст (вызванных неправильным двигательным стереотипом, сформированным в школе и дома) назначается основная медицинская группа для занятий физической культурой. Кроме того, им показаны дополнительные к обычным урокам физкультуры в школе занятия корригирующей гимнастикой под наблюдением врача-ортопеда.

    При сколиозах 2-3 ст дети требуют особого подхода. Им обычно назначается группа лечебной физкультуры, дети занимаются в поликлинике или во врачебно-физкультурном диспансере.
    Для правильной ориентации детей для занятий спортом необходимо учитывать, что не все виды спорта оказывают одинаковое влияние на дальнейшее развитие осанки и позвоночника.
    По характеру воздействия на опорно-двигательный аппарат все виды спорта можно разделить на 3 группы: симметричные, асимметричные и смешанные виды спорта.
    Наблюдения в динамике показывают, что для устранения имеющихся нарушений осанки во фронтальной плоскости требуется длительное лечение (в среднем от 1 до 5 лет).
    В основном, навыки неправильной осанки, сформировавшиеся при отсутствии функциональных изменений с о стороны опорно-двигательного аппарата, устраняются при занятиях симметричными видами спорта в течении одного года. В остальных случаях для устранения имеющихся нарушений осанки требуются более настойчивые занятия в течение нескольких лет. Так, навыки неправильной установки тела, образованные на фоне функциональных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, исправляются в течение 2-3 лет, а нарушения осанки, возникшие на фоне, имеющихся функциональных и структурных изменений можно исправить лишь многолетними упорными занятиями симметричными видами спортивных упражнений (видами спорта) в течение 4-5 лет, а в отдельных случаях (до 6,0 - 7,0%) они сохраняются на всю жизнь. Эффективно воздействовать на деформацию можно воздействовать физическими упражнениями лишь до 14-15 летнего возраста, в более старшем возрасте она не поддается коррекции. Объясняется это тем, что у подростков 14-15 лет осанка практически уже сформирована.

Профилактика нарушений осанки

Профилактика развития нарушений осанки и сколиозов должна быть комплексной и включать:
а) сон на жесткой постели в положении лежа на животе или спине;
б) правильная и точная коррекция обуви: устранение функционального укорочения конечности, возникшее за счет нарушений осанки; компенсация дефектов стоп (плоскостопие, косолапость);
в) организация и строгое соблюдение правильного режима дня (время сна, бодрствования, питания и т.д.);
г) постоянная двигательная активность, включающая прогулки, занятия физическими упражнениями, спортом, туризмом, плавание;
д) отказ от таких вредных привычек, как стояние на одной ноге, неправильное положение тела во время сидения (за партой, рабочим столом, дома в кресле и т.д.);
е) контроль за правильной, равномерной нагрузкой на позвоночник при ношении рюкзаков , сумок, портфелей и др.;
ж) плавание.

Тренировка мышц спины и живота для правильной осанки

    Для выработки правильной осанки и профилактики ее нарушений необходимо систематически, не менее 3-х раз в неделю тренировать мышцы спины и живота. Упражнения можно включать в комплекс утренней гигиенической гимнастики, оздоровительной гимнастики, в урок физкультуры в школе, в спортивную тренировку.
    Задача этих упражнений состоит в том, чтобы увеличить силу и статическую выносливость мышц спины и живота, - тогда они смогут в течение долгого времени удерживать позвоночник в прямом положении с приподнятой головой.
    Силовая выносливость мышц-разгибателей спины оценивается временем удержания на весу половины туловища и головы в позе "ласточка" или "рыбка" на животе. Для детей 7-11 лет нормальное время удержания туловища составляет 1,5 - 2 мин, подростками 2 - 2,5 мин, взрослыми - 3 мин.
    Силовая выносливость мышц брюшного пресса оценивается количеством переходов из положения лежа на спине в положение сед (темп выполнения 15 -16 раз в мин). При нормальном развитии брюшного пресса дети 7 -11 лет выполняют это упражнение 15 -20 раз а в возрасте 12 -16 лет - 25 -30 раз.
    Упражнения для развития статической выносливости мышц выполняются в статическом режиме, т.е. мышцы необходимо напрячь и удерживать в этом состоянии 5 - 7 сек, затем сделать паузу для отдыха в течение 8 - 10 сек и повторить упражнение 3 -5 раз. Затем выполняется другое упражнение для этой же или другой группы мышц. Начинать занятия необходимо с более простых упражнений, по мере их освоения упражнения необходимо усложнить за счет изменения И. п., используя различные положения рук, ног, применяя отягощения (палки, гантели, мячи, медицинболы), увеличения числа повторений до 10 - 12. Статические упражнения необходимо чередовать с динамическими. Исходные положения для тренировки мышц спины и живота - лежа на спине, животе.

Плоскостопие.

Плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов.

При уплощении продольного свода говорят о продольном плоскостопии, при уплощении поперечного свода - о поперечном плоскостопии. Нередко продольное и поперечное плоскостопие сочетаются. Иногда плоскостопие сопровождается отклонением стопы кнаружи - отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного края ее, пронацией пятки - то есть вальгусом (или вальгизированием стопы - pes piano valgus).

Этиопатогенез.

По происхождению различают 5 видов плоской стопы: временную, рахитическую, паралитическую (на почве перенесенного полиомиелита), травматическую и статическую.

Статическое плоскостопие - самый распространенный вид плоскостопия (82,1% случаев), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, ее связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам, способствующим развитию этой деформации, относят наследственно-конституциональную предрасположенность, к внешним - занятия, связанные с перегрузкой стоп.

Главной силой, поддерживающей свод стопы на нормальной высоте, являются мышцы-супинаторы: передняя и задняя больше берцовые мышцы, общий сгибатель пальцев и, особенно, длинный сгибатель первого пальца, а также длинная и короткая малоберцовые мышцы, сгибающие стопу. Ослабление этих мышц ведет к опущению медиального края стопы, связочный аппарат при этом растягивается, а ладьевидная кость перемещается книзу и кнаружи. Головка таранной кости наклоняется кпереди, верхняя часть пяточной кости расширяется кнутри, а сама пятка оказывается пронированной. Вторично изменяется и капсула голеностопного сустава. В наружном отделе она уплотняется, сморщивается, а на внутренней стороне - растягивается.

Симптомы плоскостопия.

Продольное плоскостопие характеризуется появлением болей и изменением очертания стопы. При слабовыраженном плоскостопии (1-я степень) появляется утомляемость в ногах, болезненность при надавливании на середину стопы, особенно в подошвенной части. К вечеру может появиться отечность на тыле стоп. Для выраженного плоскостопия (2-я степень) характерны более постоянные и сильные боли в стопах, в области лодыжек и голеней. Походка значительно теряет эластичность и плавность. Продольный свод, сниженный без нагрузки, еще больше снижается при нагрузке. Затрудняется подбор обуви. При резко выраженном плоскостопии (3-я степень) наблюдаются постоянные боли в стопах, голенях, часто в пояснице. Внешне продольный свод при нагрузке почти всегда не определяется. Стопа принимает вальгусное положение и не поддается коррекции руками, пятка распластана, округлой формы, контуры ахиллова сухожилия сглажены, стопа и голеностопный сустав отечны, суставы стопы тугоподвижны.

Трудоспособность снижена. Ношение обычной обуви затруднено.

Поперечное плоскостопие характеризуется уплощением или исчезновением поперечного свода стопы. Основные его признаки: распластанность переднего отдела стопы, боли и омозолелость кожи подошвы под головками плюсневых костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев. С увеличением степени поперечного плоскостопия прогрессирует вальгусное отклонение первого пальца и молоткообразная деформация пальцев (чаще второго) стопы, 1-я плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и приподнимается вверх. Средние плюсневые кости при этом остаются на месте, а сесамовидные кости оказываются в положении вывиха в плюсне - сесамовидном сочленении и смещаются в первый межкостный промежуток. Поперечное плоскостопие очень часто комбинируется с продольным, в изолированном виде встречается редко, преимущественно у женщин.

Рентгенологическое исследование при плоскостопии имеет цель определить степень выраженности заболевания (в зависимости от степени уплощения сводов стоп) и выявить признаки дегенеративно-дистрофического поражения суставов стоп. Такое исследование имеет некоторые особенности, суть которых заключается в следующем. Кроме обычных рентгенограмм в боковой и подошвенной проекциях, необходимо выполнить рентгенограммы для изучения функционального состояния сводов стоп. Для достижения поставленной цели рентгенографическое исследование осуществляется стоя с переносом тяжести тела на исследуемую конечность. Чтобы получить боковую проекцию стопы с нагрузкой, кассету 18 на 24 см помещают вертикально на длинное ребро у внутреннего отдела стопы. Центрирование луча в горизонтальной плоскости осуществляется на область клиновидно-ладьевидного сочленения, которое находится на уровне прощупываемой подкожно бугристости ладьевидной кости. Стоя на кассете, также с переносом тяжести тела на исследуемую стопу, делают рентгенограмму в подошвенной проекции.

Продольный свод стопы определяется двумя ориентирами: углом продольного свода и высотой продольного свода стопы. Их определяют путем построения вспомогательного треугольника на боковой рентгенограмме стопы. Одну прямую линию проводят через точку опоры на подошвенной поверхности пяточного бугра и через наиболее выступающую точку подошвенной поверхности переднего отдела пяточной кости (в дистальной ее трети). Другую прямую проводят от точки опоры на подошвенной поверхности головки 1-й плюсневой кости и через наиболее выступающую точку на подошвенной поверхности прокимального метаэпифиза этой кости до пересечения с первой прямой. Угол, порченный на месте пересечения этих прямых и считается углом продольного свода стопы. Затем точки опоры на бугре пяточной кости и головке 1-й плюсневой кости соединяют (основание треугольника) и с вершины угла свода опускают перпендикуляр на основание треугольника - длина перпендикуляра и будет высотой продольного свода стопы. На основании приведенных выше измерений К. Л. Крупко в 1975 г. разработал применяемую в настоящее время классификацию плоскостопия по степеням: 1-я степень - угол продольного свода до 140%, высота свода меньше 35 мм; 2-я степень - угол продольного свода 140-155%, высота свода 25 мм и меньше; 3-я степень - угол продольного свода больше 155%, высота свода - практически отсутствует, наблюдается пронация и приведение стопы, вальгусное отклонение I пальца.

При поперечном плоскостопии плюсневые кости веерообразно расходятся, расстояния между головками значительно увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную форму. При всех видах плоскостопия, особенно со второй степени выраженности довольно часто выявляются признаки деформирующего артроза на разных стадиях развития от явлений субхондрального склероза, остеопороза, краевых костных разрастаний, чаще в суставах предплюсны, преимущественно в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном сочленениях.
Плантография и подометрия как методы диагностики и определения степени выраженности плоскостопия в настоящее время применяются реже из-за возможной вероятности погрешности в измерениях.

Лечение плоскостопия.
Лечение плоскостопия в основном консервативное. Назначается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, поддерживающих свод стопы и способствующие натяжению ее связочного аппарата, корригирующая порочную установку стоп, воспитывающая стереотип правильного положения всего тела и нижних конечностей при стоянии и ходьбе, действующая общеукрепляющее на организм. Ведущее место в занятиях ЛФК занимают специальные упражнения, направленные на исправление деформации стоп. Занятия ЛФК необходимо выполнять по несколько раз на день (не менее трех раз).

Укреплению связочно-мышечного аппарата стоп и голеней способствует массаж и, особенно, самомассаж свода стопы и супинирующих стопу мышц. Назначается электростимуляция мышц курсами по 20-25 сеансов с повторением через месяц перерыва. Для улучшения трофики тканей проводят физиотерапевтическое лечение. Заказывают ортопедические стельки с выкладкой поперечного и продольного сводов. При поперечном плоскостопии применяют манжеты из бандажной резины со специальной вкладкой для поддержания поперечного свода. При выраженных формах плоскостопия необходимо снабдить больного ортопедической обувью с вкладкой свода (по гипсовым слепкам) и поднятием внутреннего края пятки. Жесткий задник должен охватывать пятку и среднюю часть стопы до середины плюсневых костей, удерживая пятку в вертикальном положении и препятствуя ее подвертыванию. Показанием к операции при плоскостопии является безуспешность консервативного лечения (продолжающиеся боли, нарушение функции стоп), прогрессирование деформации. Вопрос о выборе стратегии и тактики хирургической коррекции решается ортопедами в специализированном стационаре.

Профилактика.

Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем предупредить, а потому профилактика должна заключаться в организации правильного физического воспитания во всех возрастных группах. Необходимо, чтобы в занятия по физической культуре начиная с детских садов до окончания средней школы или техникума включались упражнения, направленные на укрепление сводов стоп, соответствующих мышц и связочного аппарата голеней и стоп. Одним из действенных методов профилактики плоскостопия как естественной тенденции к нему каждого человека, ибо в самом анатомическом строении стопы заложены зачатки плоскостопия, является ношение физиологической обуви, начиная с первых шагов человека. В нашей стране применяется и производится в общегосударственном масштабе рациональная обувь для детей и подростков, основные принципы которой разработали Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Куслик. Такая обувь сохраняет естественную ось стопы, удерживает и восстанавливает свод стопы - обладает рессорными свойствами (высота выкладки в средней части обуви должна быть равна 1/40 ее длины), имеет оптимальную высоту каблука (каблук должен поднимать пятку до увеличения угла между осью голени и осью 1-й плюсневой кости не более 130%). Выполнение этих условий обеспечивает физиологическое равновесие для пронаторов и супинаторов стопы (а также сгибателей и разгибателей стопы) при стоянии и ходьбе.

Подошва не должна прогибаться в средней части и быть эластичной на уровне плюснефаланговых суставов. Медиальный край носка должен быть прямым, что препятствует вальгусному отклонению 1-го пальца стопы.

Прогноз при раннем лечении и должной профилактике - благоприятный.

Ожирение.

Ожирение — заболевание, характеризующееся избыточным развитием жировой ткани. Чаще ожирение возникает после 40 лет, преимущественно у женщин.

Этиология ожирения.

Основным фактором, приводящим к развитию ожирения, является нарушение энергетического баланса, заключающееся в несоответствии между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Наиболее часто ожирение возникает вследствие переедания, но может происходить из-за нарушения контроля расхода энергии. Несомненна роль наследственно-конституциональной предрасположенности, снижения физической активности, возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний (беременность, лактация, климакс).

Ожирение является гипоталамо-гипофизарным заболеванием, в патогенезе которого ведущую роль играют выраженные в той или иной степени гипоталамические нарушения, обусловливающие изменение поведенческих реакций, особенно пищевого поведения, и гормональные нарушения. Повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: увеличиваются секреция АКТГ, скорость продукции кортизола, ускоряется его метаболизм. Снижается секреция соматотропного гормона, обладающего липолитическим действием, нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов. Характерны гиперинсулинемия, снижение эффективности его действия. Нарушается метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним.

Выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое и эндокринное ожирение. Алиментарно-конституциональное ожирение носит семейный характер, развивается, как правило, при систематическом переедании, нарушении режима питания, отсутствии адекватной физической нагрузки, часто у членов одной семьи или близких родственников. Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения.

Симптомы ожирения.

Общим признаком всех форм ожирения является избыточная масса тела. Выделяют четыре степени ожирения и две стадии заболевания—прогрессирующую и стабильную. При I степени фактическая масса тела превышает идеальную не более чем на 29%, при II — избыток составляет 30—40%, при III степени—50—99%, при IV—фактическая масса тела превосходит идеальную на 100% и более.

Иногда степень ожирения оценивается по индексу массы тела вычисляемому по формуле : = масса тела (кг)/рост (м)2, за норму принимается индекс массы, составляющий 20—24,9, при I степени — индекс 25—29,9, при II — 30—40, при III — более 40.

Больные I — II степенью ожирения обычно жалоб не предъявляют при более массивном ожирении беспокоят слабость, сонливость, снижение настроения, иногда нервозность, раздражительность; тошнота, горечь во рту, одышка, отеки нижних конечностей, боль в суставах, позвоночнике. При ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин—различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин—снижение потении. Нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД. При электроэнцефалографическом исследовании больных с гипоталамическим ожирением выявляются признаки поражения диэнцефальных структур мозга. Определение экскреции 17-ОКСи 17-КС часто выявляет их умеренное повышение.

Для дифференциальной диагностики гипоталамического ожирения и гиперкортицизма проводят малый дексаметазоновый тест, рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.

При наличии жажды, сухости во рту определяют содержание сахара в крови натощак и в течение суток, по показаниям проводят глюкозотолерантный тест.

При нарушениях менструального цикла—гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, измерение ректальной температуры, другие тесты функциональной диагностики.

Лечение ожирение

комплексное, направленное на снижение массы тела, включающее диетотерапию и физические методы лечения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов (100—120 г) и отчасти жиров (80—90 г) преимущественно животных при достаточном содержании белков (120 г), витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки, способствующей быстрому насыщению, ускорению прохождения пищи через кишечник. Питание дробное, 5—6 раз в сутки. Применяют разгрузочные дни: белковые (350 г отварного мяса или 500 г творога), фруктовые и т. д. Необходимы активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж.

Физические методы лечения ожирения.

Одновременно с диетотерапией назначаются те или иные физические упражнения. Проводить эти два мероприятия нужно одновременно, чтобы мышцы были в тонусе после того, как человек сбросит лишние килограммы. Кроме того, физические упражнения способствуют улучшению самочувствия в целом и в некоторых случаях помогают устранить недомогания. Степень назначаемых нагрузок будет зависеть от состояния больного, от наличия осложнений и нарушений, помимо ожирения, и других факторов. В любом случае больному рекомендуют какие-либо физические упражнения, будь то простая пешая прогулка по вечерам, или плавание, или массаж. Любое мероприятие поможет вернуть эластичность и упругость мышечным тканям, ослабленным малоподвижным образом жизни. В движении жировые отложения будут постепенно разрушаться, ведь кровообращение будет улучшаться, что тоже немаловажно в борьбе с избыточным весом. Основные рекомендации в отношении физических занятий и упражнений следующие:

1. Очень важно ходить пешком. Если работа находится недалеко от дома, не нужно пользоваться каким-либо транспортом. Если же человек совсем не работает, тогда тем более необходимо хотя бы раз в день совершать пешую прогулку длительностью 1-2 часа. Спокойные, неторопливые прогулки очень полезны для здоровья, тем более для людей с избыточным весом. Такие прогулки принесут и практическую пользу (сгорят лишние калории), и доставят эстетическое удовольствие. Во время прогулки не следует напрягаться или торопиться, но и длительные остановки тоже не нужны. При ходьбе все мышцы тела работают комплексно, но более всего задействованы мышцы бедер, ягодиц и живота. Если ежедневно прогуливаться пешком по 2 часа, то уже через 2-3 месяца мышцы именно этих групп приобретут желаемую упругость.

2. Очень полезно гулять на свежем воздухе, в лесу, в парке, в саду и т. п. О том, что ходьба, как и любое движение, очень полезна для здоровья, говорилось выше. Однако когда человек торопится на работу или спешит по другим делам, дышит загрязненным воздухом города, задыхается, потеет и время от времени останавливается, чтобы передохнуть, такую ходьбу вряд ли можно назвать целебной. Поэтому необходимо 1-2 раза в неделю выбираться на природу. Хорошо, если есть свой садовый участок, или вблизи от дома есть парк, тогда прогуляться субботним вечером или воскресным утром по парку не составит большого труда. Даже если дома дожидается накопившаяся за неделю работа, нужно выкроить несколько часов и отправиться на прогулку.

Очень полезны ежедневные неторопливые прогулки перед сном. Они успокаивают нервы, нормализуют кровообращение и сердцебиение, способствуют пищеварению. По мнению специалистов, прогулка перед сном - лучший способ «успокоить» желудок, если вы плотно поели. Гуляя на природе, лучше выбирать места с подъемами или спусками, чтобы дать мышцам некоторую нагрузку. Она очень эффективно действует на состояние мышц спины и ног.

3. Один из способов укрепить эти группы мышц - подъем и спуск по лестнице. Тем, кто живет в многоэтажном доме, можно иногда подниматься на свой этаж не на лифте, а по лестнице. Не обязательно это делать ежедневно, достаточно 2-3 раз неделю, или даже 1 раза (для начинающих). Постепенно это станет привычным и мышцы не будут так уставать, как в начале. Даже 20-30 ступенек в день будет достаточно, чтобы подтянуть фигуру.

4. Для движения нужно использовать любой случай, нельзя позволять себе расслабляться, однако и в этом случае не стоит переусердствовать. Во время приготовления пищи, просмотра телевизора или поездок в транспорте, можно немного понапрягать мышцы. Для каждой ситуации могут подойти несложные упражнения для определенной группы мышц.

Спастичность.

Спастичность (или иначе – спастика) – симптом, который тесно связан с рассеянным склерозом. Тем не менее, иногда пациенты, описывая свои ощущения, применяют эти термины не совсем корректно. Например, больной может понимать под словом «спазм» внезапную волну резкой боли, в то время как врач этот симптом трактует как резкое непроизвольное сокращение мышц. Поэтому, для того, чтобы избежать подобной путаницы, важно уточнить значение этих терминов.

Спастичность и спазмы.

Спастичность (спастика) – это двигательное нарушение, обусловленное повышением тонуса мышц. В норме, в состоянии полного покоя мышцы сохраняют эластичность и определенную степень напряжения, однако врач без труда может согнуть или разогнуть ногу или руку пациента. В случае, если при подобных манипуляциях врач чувствует мышечное сопротивление, говорят о повышении мышечного тонуса. Пациенты описывают спастичность как «жесткость» мышц.

Описывая чувство слабости в конечности, пациенты часто употребляют слово «тяжелая». Иногда этим же словом больные описывают спастику. В таком случае врач во время осмотра определит причину появления подобного ощущения. Если рука или нога будет сопротивляться пассивному (выполняемому врачом) сгибанию или разгибанию, то причиной «тяжести» является спастика. Если же совершение движений наоборот, облегчено, то в этом случае причина – слабость (парез)

Наряду со спастичностью, у пациентов, страдающих рассеянным склерозом могут возникать спазмы – непроизвольные сокращения мышцы или группы мышц . Иногда подобное сокращение может сопровождаться болевыми ощущениями разной степени интенсивности. Спазм может возникать в ответ на какой-либо раздражитель или самопроизвольно.

Степень тяжести проявления этих симптомов может варьироваться от легкой, практически не ощущаемой человеком в повседневной деятельности, и выявляемой на неврологическом осмотре, до тяжелой, вынуждающей пользоваться инвалидной коляской. С течением времени степень тяжести спастичности может изменяться. В случае рассеянного склероза спастичность обычно затрагивает мышцы конечностей, реже мышцы спины или другие группы мышц.

В некоторых случаях наличие спастики играет положительную роль. Больным с выраженной слабостью в конечностях (парезом) помогает стоять именно мышечный спазм. В таких случаях, если спастику удается снять, то ноги начинают подкашиваться, и даже стоять с односторонней поддержкой становится невозможным.

Типы спаситичности (спазмов).

Флексорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах-сгибателях . Конечности сгибаются в суставах, приводятся к телу человека

Экстензорная спастичность обусловлена повышенным мышечным тонусом в мышцах-разгибателях. Конечности разогнуты, отводятся от тела человека

Аддукторная спастичностьпроявляется приведением бедер, тенденцией к перекресту на уровне голеней

Оценка спастичности.

Для оценки спастичности используются различные балльные шкалы. Чаще всего применяется шкала Эшуорта. Согласно этой шкале:

Баллы	Характеристика
0	Нет повышения мышечного тонуса
1	Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся в начальном напряжении и быстром последующем облегчении
1а	Легкое повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением мышцы менее чем в половине всего объема пассивных движений
2	Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего объема пассивных движений, однако при этом пассивные движения легко осуществляются
3	Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднительны
4	Паретичную часть конечности нельзя полностью согнуть или разогнуть (сгибательная или разгибательная контрактура)

Причины спастичности.

Патологические процессы при рассеянном склерозе (воспаление, демиелинизация) ведут к нарушениям нервно-мышечной передачи. Дисбаланс в передаче импульсов, которые идут от головного и спинного мозга к мышцам, ведет появлению спастичности.

Сопутствующие симптомы.

Со спастичностью (спастикой) иногда могут быть связаны такие сопутствующие симптомы как боль, слабость и непроизвольное подергивание мышц.

Боль. Спазмы и спастичность не всегда болезненны. Как правило, возникающие ощущения можно охарактеризовать «подергивание». В большинстве случаев подобное болезненное ощущение может стать прямым результатом внезапного движения спазмированной конечностью или наоборот, результатом постоянного чувства скованности. Иногда к спазму приводит изменение позиции (как в положении сидя, так и лежа), что в свою очередь может привести к боли и дискомфорту.
Слабость. Спазмированные конечности становятся жесткими и сопротивляются движению. Однако, наряду с этим, иногда некоторые группы мышц наоборот, становятся более слабыми. Подобное сочетание может показаться парадоксальным, но таков результат нарушения нервно-мышечной проводимости при рассеянном склерозе. Сосуществование спастичности и слабости может оказаться непростой задачей как для пациентов, так и для врачей. Лекарственные средства могут свести к минимуму спастичность, но при этом будет нарастать слабость.
Клонусы.Непроизвольные быстрые и ритмичные сокращения мышцы или группы мышц в ответ на их растяжение – клонусы – как правило появляются в стопах .
Усталость и потеря ловкости также могут быть связаны со спастичностью.

Факторы, усугубляющие спастичность.

Независимо от тяжести симптомов спастики, необходимо избегать следующих провоцирующих факторов :

Инфекции мочевыводящих путей, застой мочи
Кишечные инфекции, запоры
Инфекционные воспалительные заболевания кожи.
Плотно прилегающая одежда

Лечение спастичности.

Основной задачей лечения спастичности является нахождение оптимального балансамежду минимизацией негативных проявлений спастики и поддержанием их пользы в том случае, если наряду со спастичностью присутствует мышечная слабость

Лечебная физкультура.

Очень важно, при спастичности поддерживать максимальную гибкость мышц, связок и суставов. В этом могут помочь упражнения на растяжку, активная лечебная гимнастика (пациент сам выполняет упражнения и совершает движения) или пассивная лечебная гимнастика (перемещение конечностей с помощью физиотерапевта, методиста ЛФК). Физиотерапевт может порекомендовать специфические приемы перемещения и позиционирования тела, целью которых является сохранение гибкости и предотвращение контрактур.

Необходимо помнить о следующих особенностях лечебной гимнастики при спастичности:

при начинающемся повышении мышечного тонуса выше исходного необходимо прекратить занятия ;
необходимо строго соблюдать равномерность дыхания, не допускать задержек дыхания на вдохе, натуживания, одышки
правило «частичных» объемов: на начальном этапе движения совершаются в диапазоне малых амплитуд, по мере лечения объем движений увеличивается вплоть, возможно, до полного, физиологического;

Контрактура.

Контрактура (лат. contractura — стягивание, сужение) — ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные).

Возникновение контрактур.

Пассивные контрактуры, которые иногда называют также местными, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его или расположенных вблизи сустава (в мышцах, сухожилиях, коже, фасциях и пр.).

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, в котором возникло ограничение движений, ни в окружающих сустав тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить это ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения со стороны нервной системы, обусловливающие длительное тоническое напряжение отдельных мышечных групп. При этом наступает нарушение нормального мышечного равновесия между антагонистами, что и приводит уже вторично к сведению суставов.

Первоначально неврогенные контрактуры нестойки, поддаются коррекции, а при ликвидации неврологических нарушений и восстановлении нормальной функции нервной системы могут даже исчезнуть.

Постепенно, с течением времени, неврогенные контрактуры приобретают стойкость в связи с тем, что в них появляются компоненты пассивной контрактуры.

Иногда встречаются комбинированные формы контрактур, при которых трудно дифференцировать первоначальный механогенез развившегося стойкого ограничения движений в суставе, то есть трудно установить, что явилось первопричиной ограничения движений — местный процесс или поражение нервной системы.

Клиническое значение контрактур очень велико. Это наиболее частое осложнение внутрисуставных и околосуставных переломов, вывихов, ушибов суставов, огнестрельных повреждений конечностей, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, повреждений и заболеваний нервной системы и пр. Встречаются контрактуры и врожденного происхождения.

Классификация контрактур.

Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях.

Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте.

Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения.

Группа неврогенных контрактур включает следующие формы:

I. Психогенные контрактуры: а) истерические.

II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные, б) спинальные.

III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические, б) болевые, в) рефлекторные, г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации.

В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.

Лечение контрактур.

Лечение контрактур, особенно активных, должно складываться из воздействий общего порядка на весь организм больного и местных лечебных мероприятий.

Психогенная (истерическая) контрактура.

Лечение этой формы контрактуры — психотерапевтическое.

Центральные неврогенные контрактуры.

а) Церебральные контрактуры могут возникнуть после поражения головного мозга вследствие различных причин. Лечение таких церебральных контрактур нужно проводить в тесной связи с общим планом лечения основного заболевания. Применяют массаж, пассивную гимнастику, активные движения. Полезны также сеансы ритмической гальванизации паретичных или парализованных мышц. Иногда для предупреждения сведений суставов накладывают гипсовые шины на конечности.

б) Спинальные контрактуры весьма часто сопровождают и осложняют различные заболевания и повреждения спинного мозга. При разработке лечебного плана у таких больных главным должно быть лечение основного заболевания. Для профилактики и лечения контрактур у спинальных больных должны широко применяться ортопедические меры: шины для конечностей, клеевое или, лучше, манжеточное вытяжение, различного рода приспособления с грузами, накладываемые на согнутый сустав с целью постепенного его распрямления, и т. д. Если нет противопоказаний со стороны основного процесса, назначают массаж, пассивные движения в суставах конечностей, лечебную гимнастику. Благотворно действуют на контрагированные мышцы теплые водные ванны. В более поздние периоды, при стойких контрактурах, мешающих поднятию больного на ноги и затрудняющих стояние и ходьбу, применяют этапные гипсовые повязки, ортопедические аппараты, а иногда и оперативное лечение (удлинение сухожилий, корригирующие остеотомии, артродезы).

Периферические неврогенные контрактуры.

Периферические неврогенные контрактуры возникают обычно при повреждениях периферических нервов. Несомненно, как и при других видах активных контрактур, лечение основного заболевания или повреждения нервного ствола должно быть на первом месте (хирургическое, медикаментозное лечение, физиотерапия). С лечебной целью применяются этапные гипсовые повязки, массаж, пассивные движения. Важное значение имеют упражнения по восстановлению активных движений в суставах. Из электростимулирующих процедур можно рекомендовать ритмичную гальванизацию пораженных мышц. Показаны бальнеотерапия и грязелечение. Нередко оперативное вмешательство, проведенное в зоне травмированного нерва, улучшая функцию нервного ствола, устраняет или уменьшает контрактутру в том или другом суставе.

Болевые контрактуры.

Боль является одной из частых причин контрактуры. Основной задачей лечения при болевой контрактуре является снятие боли как основного источника, поддерживающего мышечный спазм. При лечении болевой контрактуры широко применяют различные противоболевые средства: физиотерапию, внушение, медикаментозное лечение, хирургические вмешательства.

Пассивные контрактуры.

Пассивные (структурные) контрактуры характеризуются возникновением препятствий для движений непосредственно в зоне сустава или в окружающих его тканях. При этом редко в патологический процесс вовлекается лишь одна какая-либо ткань (мышцы, кожа, суставная капсула). Поэтому при составлении плана лечения больного с пассивной формой контрактуры необходимо в каждом отдельном случае составить правильное представление о локализации и размерах повреждения, о характере изменений в тканях, их глубине и обратимости, о степени вовлечения нервной системы в патологический процесс.

Врождённая косолапость.

Врождённая косолапость характеризуется сложной деформацией стопы. Основные элементы патологии: эквинус (сгибательная контрактура), варус (поворот стопы внутрь) и аддукция (приведение дистального отдела стопы). Неправильная форма стопы нарушает акт ходьбы, отра- жается на функциях смежных суставов, а косметический дефект отрицательно сказывается на психике человека.

Согласно статистике, врождённая косолапость - самый частый порок среди врождённых заболеваний опорно-двигательной системы, он составляет 35,8%. Чаще с косолапостью рождаются мальчики. Двусторонняя косолапость превалирует над односторонней.

Различают две формы врождённой косолапости: типичную (80%) и атипичную (20%). Типичные формы косолапости, обусловленные дефектом развития связок, сухожилий и мышц, подразделяют на лёгкие формы, или варусные контрактуры (хорошо поддающиеся лечению), мягкотканые (встречаются наиболее часто и труднее исправляются) и костные (довольно редкая деформация, плохо поддающаяся исправлению) формы. К атипичным формам относят косолапость при артрогрипозе, амниотических перетяжках, дефектах развития костей голени и стопы.

Клиническая картина косолапости.

Проявления и функциональные нарушения при косолапости зависят от степени выраженности патологических изменений в скелете и мягких тканях стопы.

При типичных формах косолапости стопа су- пинирована, приведена и согнута в голеностопном суставе. Укороченный подошвенный апоневроз создаёт высокий свод (экскавация стопы). У но- ворождённых и грудных детей эти патологические элементы (рис. 162) можно сравнительно легко исправить.

С ростом ребёнка, особенно с началом ходьбы, под влиянием нагрузки косолапость усиливается.

Опора приходится на наружный край стопы, где со временем возникает омозолелость кожи. Образуются так называемые «натоптыши». Под омозолевшей кожей развиваются защитные слизистые сумки - бурсы. При односторонней косолапости заметны укорочение стопы и выраженная атрофия мышц голени, что придаёт ей коническую форму. Атрофия мышц увеличивается с возрастом из-за резкого ограничения движений в голеностопном суставе. Функциональные нарушения нарастают по мере увеличения деформации. При ходьбе голеностопный сустав не функционирует, перекат стопы исчезает. Походка искажается, становится «ходульной», утрачивается эластичность шага. Статико-динамические нарушения, вызванные косолапостью, распространяются и на туловище. Центр тяжести переносится кзади. Это вызывает компенсаторное увеличение поясничного лордоза и постоянное напряжение мышц спины.

Лечение.

Рост костей в первый год жизни ребёнка происходит очень быстро. Следовательно, чем раньше устранена косолапость, тем меньше будет отличаться стопа от нормальной. Поэтому лечение врождённой косо- лапости следует начинать с первых недель после рождения, когда ткани новорождённого гораздо пластичнее, их можно безболезненно и легко растягивать и удерживать в корригированном положении.

Лечение косолапости в первые 2 мес проводят сами родители под контролем врача и медицинской сестры. Врач обучает мать массажу стопы и голени, корригирующим приёмам, при которых стопу выводят из варуса, приведения и сгибания. Для этого одной рукой фиксируют пятку, а другой, захватив пальцы стопы, отводят её кнаружи, а затем разгибают. Корригирующую гимнастику проводят в течение 3-5 мин, сочетая её с массажем. Достигнутое исправленное положение стопы удерживают матерчатыми бинтами.

Наиболее распространённый способ бинтования конечности при врождённой косолапости - по Финку-Эттингену.

С 2-3-месячного возраста ребёнку накладывают гипсовые повязки. Наиболее физиологичным считают метод ручной коррекции с закреплением достигнутого результата этапными гипсовыми повязками. Он основан на постепенном растяжении тканей с внутренней стороны стопы. Затем на стопу, голень и бедро (при согнутом коленном суставе) до паховой складки накладывают сначала ватный, а затем циркулярный гипсовый бинт. Руками врач удерживает стопу в том положении, которого удалось достичь без насилия, до затвердевания гипса. Гипсовые повязки меняют сначала каждую неделю (2-3 коррекции), затем реже - через 10-14 дней до полного исправления стопы. После окончания иммобилизации назначают тёплые ванны, массаж ног и ЛФК. Ребёнку изготовляют гипсовую или полиэтиленовую лонгету на 6-8 мес. Лонгету надевают на ночь для профилактики рецидива. С началом ходьбы рекомендуют ношение обычных ботинок, но с приподнятым наружным краем (со стороны подошвы подбивают кусочек кожи толщиной 0,5 см). Наблюдение у ортопеда и лечение заканчивают при стойком анатомическом и функциональном результате.

Тяжёлые степени косолапости у детей исправляют под наркозом амбулаторно. Редрессацию (исправление) производят этапно, с промежутками 3-4 нед. Сначала, применяя усилие, устраняют приведение и супинацию, а в заключение удлиняют ахиллово сухожилие. Каждый этап заканчивают наложением гипсовой повязки при максимальной коррекции стопы.

Обязательное условие лечения врождённой косолапости - полное устранение всех элементов деформации, особенно супинации и эквинуса. Несоблюдение этих условий приводит к рецидиву, а в дальнейшем - к необходимости оперативного лечения.

На оперативное лечение следует направлять больных, ранее не лечившихся, с рецидивом или остаточными деформациями стопы.

Наиболее физиологичные методы оперативной коррекции косолапости - вмешательства на мягкотканом аппарате стопы (Зацепин Т.С., Штурм В.А., рис. 164). При этом укороченные сухожилия удлиняют, а связки рассекают.

Приведённое к норме положение стопы фиксируют гипсовой повязкой. Наилучшего эффекта от таких операций достигают у детей младшего возраста, пока не развились вторичные изменения костного скелета стопы. При тяжёлых степенях косолапости и рецидивах прибегают к лечению аппаратами внешней фиксации (Илизаров Г.А., Ковалёв Е.В., Горлов С.А., рис. 165).

Вовремя выполненное лечение больных с врождённой косолапостью (бинтование, корригирующие гипсовые повязки, раннее оперативное лечение на сухожильно-мышечной системе, длительное послеопераци- онное лечение) позволяет исправить деформацию стопы в период роста скелета с минимальными нарушениями формы и функций конечности.

Этим лицам следует рекомендовать носить ортопедическую обувь.

Врождённая кривошея.

Кривошея характеризуется фиксированным положением головы с поворотом и наклоном её вбок. Она может быть обусловлена дефектом развития мышц (мышечная форма), шейного отдела позвоночника (костная форма), кожи и соединительной ткани (дермодесмогенная форма). Среди врождённой патологии кривошея составляет 12%, занимая третье место после врождённых косолапости и вывиха бедра.

Клиническая картина и диагностика мышечной кривошеи.

Клиническая картина при врождённой мышечной кривошее зависит от возраста ребёнка и степени выраженности патологических изме- нений в мышцах шеи.

Выявить заболевание в первые 10 дней жизни ребёнка не всегда уда- ётся. Лишь в конце 2-й или начале 3-й недели в средней или нижней трети кивательной мышцы обнаруживают утолщение, плотное на ощупь и безболезненное. Утолщённая часть мышцы достигает 2-4 см в длину и 1-1,5 см в ширину.

К этому времени становится заметным и увеличение наклона головы в сторону изменённой мышцы и уменьшение объёма движений в шее.

Уплотнение и натяжение мышечных ножек лучше проявляется при повороте головы в противоположную сторону.

Так как на первом месяце жизни ребёнка трудно заметить изменения в кивательной мышце, то следует обращать внимание на сопутствующие признаки, хотя их отмечают не у всех больных. Диагностическое значение имеют следующие вспомогательные симптомы: асимметрия лица и черепа, уменьшение ушной раковины и её более низкое расположение на стороне повреждения. Ребёнок хорошо берет левую грудь при правосторонней кривошее, плохо - правую, и наоборот, что объясняется затруднением поворота головы в противоположную сторону.

Со временем деформация увеличивается. Изме- нённая грудино-ключично-сосцевидная мышца отстаёт в развитии, тогда как рост шейного отдела позвоночника происходит нормально. Это приводит к несоответствию длины мышцы и размеров позвоночника. Короткая кивательная мышца натягивается подобно тетиве, а шейный отдел позвоночника сгибается подобно луку.

При осмотре больного спереди обнаруживают наклон головы вперёд и в сторону укороченной мышцы, лицо повёрнуто в противоположную сторону (рис. 166).

Как правило, у детей после 3-5-летнего возраста увеличивается асимметрия лица, черепа: на стороне кривошеи угол глаза и носогубная складка расположены ниже, отмечают атрофию мышц щеки, теменной бугор меньше развит по сравнению с противоположной стороной. Ниже расположена ушная раковина. Заметно высокое стояние лопатки и надплечья. Обращает на себя внимание сколиоз шейного отдела позвоночника. Обе ножки кивательной мышцы у большинства определяются под кожей в виде плотных укороченных тяжей, ограничивающих наклон головы в противоположную сторону, тогда как остальные движения в шейном отделе позвоночника не нарушены. Кроме кивательной мышцы, часто оказываются укороченными трапециевидная и передняя зубчатая мышцы.

При наличии кривошеи необходимо сделать рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника, что позволяет дифференцировать мышечную кривошею от костной (болезнь Клиппеля-Фейля), выявить атипичные позвонки, шейные рёбра, которые могут сопутствовать врождённой кривошее, а у подростков и взрослых определить степень выраженности вторичного шейного сколиоза.

Лечение.

Лечение кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста. Применение комплексных мероприятий даёт возможность излечить лёгкие, а порой и средней степени деформации. Комплекс мероприятий включает корригирующую гимнастику, массаж, тепловые процедуры и корригирующие повязки или специальные укладки ребёнка.

Лечение начинают с тепловых процедур. На область поражённой мышцы кладут грелку или мешочек с тёплым песком на 15-20 мин. Затем в течение 5-7 мин проводят подготовительный массаж. Причём с больной стороны массаж выполняют скользяще-давящим поглаживанием ладонной поверхностью большого пальца, а с противоположной массаж должен быть более энергичным для укрепления мышц. После массажа переходят к корригирующей гимнастике, обеспечивающей постепенное исправление деформации. Мать двумя руками захватывает голову ребёнка и осторожно наклоняет её в противоположную поражён- ной мышце сторону. Эти упражнения следует делать без насилия, избе- гая болевых ощущений и дополнительной травматизации мышцы. Манипуляции заканчиваются наложением корригирующих повязок. Проще удерживать голову в достигнутом положении гиперкоррекции чепчиком, прикреплённым тесемками к матерчатому лифчику.

И, наконец, можно укладывать малыша на противоположный кривошее бок, подкладывая небольшую подушечку под плечо, чтобы наклонённая голова постепенно растягивала укороченную мышцу. После 3-месячного возраста рекомендуют физиотерапевтичес- кое лечение: парафиновые аппликации, электрофорез с йодистым калием, УВЧ-те- рапию. У детей старше года массаж и лечебную гимнастику можно сочетать с пассивной коррекцией деформации и наложением гипсовой повязки на 3-4 нед. Для удержания правильного положения головы можно использовать головодержатель мягкой фиксации.

Оперативное лечение показано при кривошеях, не поддающихся консервативному лечению, в возрасте 2,5-3 лет и старше. Как правило, операцию выполняют на укороченной кивательной мышце. Её либо удлиняют, либо рассекают. Корригирующую гипсовую повязку накладывают на 4 нед, после нормализации состояния больного выписывают домой. Восстановительное лечение включает лечебную гимнастику, массаж для смещения рубца, тепло на послеоперационную область, его проводят под контролем семейного врача.

Костная форма кривошеи - следствие различных аномалий шейного отдела позвоночника: недоразвитие всего шейного отдела (синдром Клиппеля-Фейля), сращение отдельных тел позвонков, добавочные полупозвонки, односторонние шейные рёбра и др.

Возникновение этих пороков связано с нарушением эмбриогенеза на ранних стадиях развития. При этом происходит неправильное формирование шейных позвонков как в количественном отношении, так и по форме и дифференцировке.

Патологические изменения шеи создают довольно типичную клиническую картину. Основные признаки болезни: укорочение шеи и резкое ограничение или полное отсутствие движений в шейном отделе позвоночника. При осмотре обращает на себя внимание низкая посадка головы.

Подбородок почти касается груди, а волосистая часть головы располагается по линии надплечий. Голова наклонена вбок, как и при мышечной кривошее, но без типичного поворота в противоположную от кривошеи сторону. Также заметна асимметрия лица и черепа. Так как движения в шейном отделе позвоночника ограничены, то поворот в сторону осуществляется всем корпусом.

У больных с синдромом Клиппеля-Фейля, как правило, выявляют неврологические расстройства: боли, связанные с ущемлением нервных корешков, слабость мышц плечевого пояса, иногда парезы и нарушение чувствительности.

Диагностика болезни Клиппеля-Фейля достаточно проста и основана на данных осмотра. Рентгенологически не только подтверждают диагноз, но и создают представление о степени костных изменений шейного отдела позвоночника.

Лечение больных с костной кривошеей заключается в назначении лечебной гимнастики, массажа шеи и надплечий. При болевых ощущениях рекомендуют разгрузку шейного отдела позвоночника вытяжени- ем петлёй Глиссона на наклонной плоскости, комплекс витаминов группы В, бендазол, неостигмина метилсульфат. При упорных болях назначают разгружающий воротник-головодержатель, оправдан фонофорез с обезболивающими и рассасывающими средствами, показана оксигенобаротерапия.