Отеки беременных

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

(ФГБОУ ВПО «ПГУ»)

КАФЕДРА «АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ»

 

                                                              КУКас

КУРСОВАЯ РАБОТА

На тему:

«Отеки беременных»

 

Выполнил :

Альджабр М. Д.

Группы 12лл17

Пенза 2016г.

енза

Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Журавлева Ольга Николаевна

2. Дата и год рождения: 11.08.1985 г.

3. Возраст: 25 лет.

4. Домашний адрес: г. Пенза ул. Воронова 14-54

5. Место работы: ООО «Топ - книга» оператор ПК

6. Семейное положение замужем

7. Дата поступления: 23.02.2016 года.

8. Дата начала курации: 25.02.2016 года.

9. диагноз при поступлении: Беременность 32 недели, отек беременных.

Жалобы.

На момент курации беременная жалоб не предъявляет.

На момент поступления жалобы на отеки в области голеностопных суставов, которые не проходят после 8-часового отдыха, на тяжесть в ногах. Отеки появились три дня назад. Больная никакие лекарственные средства не принимала.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Дата начала последних месячных 10.08.2015. Первое посещение женской консультации 28.09.2015 на 6 неделе беременности. Настоящая беременность I, желанная. Первое шевеление плода 7.01.2015. Женскую консультацию посещала 8 раз.  Прибавка в весе составила 13,3 кг (с 61,4 до 74,7). Артериальное давление колебалось в пределах 100 – 120 и 60 – 80 мм. рт. ст.  Перенесенных заболеваний во время беременности нет. Пациентка прошла курс психопрофилактической подготовки, включающий три занятия с акушером, цель которых заключалась в формировании доминанты беременности.

За время наблюдения беременной в женской консультации были проведены следующие исследования:

·        Консультация терапевта – здорова.

·        Консультация окулиста – здорова.

·        Консультация ЛОР врача – здорова.

Во время наблюдения в женской консультации были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

- общий анализ крови – отклонений от нормы выявлено не было

- определение группы крови и Rh- фактора: III (В) группа крови, Rh+

- биохимический анализ крови - отклонений от нормы не выявлено.

- общий анализ мочи – белка в мочи нет.

- определение уровня ХГЧ и АФП (29.12.2015 – 20 нед.): уровень ХЧГ – 70248 МЕ/л ( для 20 нед. беременности в норме 4720- 80100 МЕ/л), уровень АПФ – 50,6 МЕ/л ( на 15- 20 нед. в норме составляет 15-95 МЕ/л).

УЗИ - скрининг выполнено:

I - от 08.09.2015 г. Заключение: размеры плода соответствуют 12 неделям 1 дню беременности, грубых аномалий в развитии не выявлено.

II - от 02.11.2015 г. Заключение: Беременность 20-21 недель.

Гравидограмма №1

Заключение: по данным анализов от 28.09.2015 установлено что у беременной В (III) группа крови, резус положительный, гемоглобин в пределах нормы (121 г/л), RW отр. Белок в моче не выявлен.

Колебания артериального давления находятся в пределах от 120/80 до 100/70. Высота стояния дна матки в 32 недели беременности составила 30 см.

Гравидограмма №2

Заключение: С начало беременности отмечалось прибавка в весе соответствующая срокам беременности. С 16 недели беременности  отмечалось резкая прибавка в весе. С 16 недели по 32 неделю прибавка в весе составила 13 кг.

При последнем посещении женской консультации 17.02.2016 уровень артериального давления составил 120/85 мм.рт.ст., пациентка отмечала отеки в области голеностопных суставов не проходящие после 8 часового отдыха.  В связи с чем, была госпитализирована в ОПБ родильный дом №1 в плановом порядке по направлению из женской консультации.

История жизни (Anamnesisvitae).

Родилась третьим ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с  возрастом. В школу пошла с 8 лет. Образование законченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.

В детстве перенесла простудные заболевания, грипп, ангину, ветряную оспу.

Вирусные гепатиты, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет  отрицает. Инфарктов и инсультов не было.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ: Месячные начались в 13 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился по словам пациентки приблизительно через год после начала менструаций. Продолжительность менструального цикла составляла 28 дней, по 3-4 дня, умеренные. Месячные безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, не отмечала.

Пациентка не курит, алкоголь не употребляет.

Первая беременность. Абортов не было. Выкидышей не было.

Муж – Журавлев Михаил Михайлович, возраст 27 лет, курит, алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез:  не отягощен

Гемотрансфузии: отрицает.

   Настоящее состояние (Status praesents).

Общее  состояние:                      удовлетворительное
Сознание:                                    ясное
Положение:                                 активное
Тип  телосложения:                    нормостенический

Рост:                                             162 см
Вес (до беременности)               61,4 кг
Вес (в настоящее время)            77,7 кг

Температура тела:                      36.6 С

ИМТ                                             23,4

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Отмечается пастозность голеней. Окружность голеностопного сустава 25 см. Молочные железы мягкие, соски чистые.

Мускулатура развита удовлетворительно: мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Конфигурация  суставов обычная, дефигурации и деформации при осмотре не выявлено. Объём активных и пассивных движений во всех суставах сохранён в полном объёме, Определяются отеки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное ритмичное. Частота дыхания 14 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких. Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/80 мм. рт. ст. Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.

Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют норме.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Живот увеличен за счет беременной матки. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень и селезенка не польпируется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ.

При осмотре поясничной области патологических изменений не выявлено. При пальпации почки и мочеточниковые точки безболезненны, симптом поколачивания отрицателен. Диурез без изменений.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингиальные симптомы отрицательные.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Признаков патологического ожирения нет.  Конечности симметричны, нормальной длинны. Признаков гипо- и гипертиреоза, сахарного диабета нет.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Правильной округлой формы, симметричны, кожные покровы на них не гиперемированы. При пальпации мягкие.  Узловых образований, уплотнений не выявлено. Сосок цилиндрической формы. Ареола соска пигментирована. При бережном надавливании на область ареолы из соска появляется капля молозива.

Специальное акушерское исследование.

1.    Наружный осмотр живота:

Живот увеличен за счет беременной матки, в форме продольного овоида. Высота стояния дна матки 30 см. Матка возбудима, при пальпации безболезненна. Окружность живота 95 см. Предполагаемый вес плода – рассчитывается по формуле: высота стояния дна матки • на окружность живота. 30•95 = 2850200г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту, децелераций нет.

2.    Наружное акушерское исследование:

Приёмы Леопольда – Левицкого.

1. Цель: определение высоты стояния дна матки и части плода, находящейся в её дне. Ладонями обеих рук плотно обхватываем дно матки.

Результат:

1) высота стояния дна матки – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

2) в области дна матки пальпируются округлые образования невысокой плотности (ягодицы плода).

2. Цель: определения позиции и вида плода. После выполнения первого приёма руки бережно с области дна матки спускаем на её боковые поверхности и начинаем пальпацию.

Результат: справа спереди пальпируется широкая изогнутая поверхность (спинка плода), слева сзади пальпируются мелкие части (конечности плода). Вывод: позиция – вторая. Вид – передний- на момент осмотара.

3. Цель: определить характер предлежащей части и отношение её к плоскости входа в малый таз. Осторожно правой рукой охватываем предлежащую часть плода  и производим движение рукой вправо и влево.

Результат: предлежащая часть баллотирует. Предлежащая часть – головка находится над входом в малый таз.

4. Цель: определение положения предлежащей части плода по отношению к плоскостям малого таза. Встаём  лицом к ногам беременной и бережно пытаемся ввести руки между предлежащей частью плода и боковыми стенками таза.

Результат: пальцы обеих рук  сходятся  друг с другом. Подбородок  плода при пальпации (для определения степени сгибания головки) выявить не удаётся.

Вывод:в результате проведения 4-х приёмов пальпации Леопольда – Левицкого можно сделать следующий вывод:

- положение плода – продольное.

- позиция плода – вторая.

- вид плода – передний.

- предлежание плода – головное.

- головка плода находится над входом в малый таз.

Наружная пельвиометрия:

Distantia spinarum        25 см   (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, в норме 25-26 см).

Distantia cristarum        27 см   (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме 28-29 см).

Distantia trochanterica  32 см    (расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме 30-31 см).

Conjugata externa         20 см     (расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки, в норме 20-21 см)

Прямой размер выхода таза 10 см   (расстояние между нижним краем лона и верхушкой копчика, в норме 11 см  - 1.5 см толщина тканей)                          11,5 – 1,5 = 10 см.

Поперечный размер выхода таза   11 см   (расстояние между седалищными буграми, в норме 11 см)

Высота лона 5 см.

Лонный угол  90  

Ромб Михаэлиса:       11х11 см   (крестцовый ромб в норме 10х10 11х11 см)

Индекс Соловьева    14 см (окружность лучезапястного сустава, в норме 14 см).

3.    Подсчет срока беременности:

1. По первому дню последних месячных – 10.08.2015. Со дня последних месячных прошло 32 недели. Срок беременности на 25.03.16 составляет 32 недели.

2. По явке в женскую консультацию. Встала на учёт в женскую консультацию  28 сентября 2009 года. Диагноз 7 недель беременности. Срок беременности  таким образом: 7 недель + 25 недели = 32 недели.

3. По первому шевелению плода. Первое шевеление – 7 января 2015 года. У первородящих, обычно, соответствует 20 неделям беременности. 20 + 11 = 31  недели беременности.

         4. По высоте стояния дна матки: высота стояния дна матки между пупком и мечевидным отростком, что соответствует 32 неделям беременности.

5. По УЗИ от 20 октября 2015 года: срок беременности = 9 (число недель по данным УЗИ) + 22 (число недель, прошедших после данного УЗИ) = 31 недели беременности.

4.    Определение срока родов:

1.     По первому дню последней менструации. Отсчитываем от него 3 календарных месяца и прибавляем 7 дней. 10 августа – 3 месяца + 7 дней = 17  мая 2016 года.

2.     По явке в женскую консультацию. Явка произошла 28 сентября 2015 года на сроке 7 недель беременности. Прибавляем 33 недели и получаем предполагаемую дату родов – 17 мая 2016 года.

3.     По первому шевелению плода. Наблюдалось 7 января 2016 года.  У первородящих оно обычно наблюдается в срок 20 недель, т. е. прибавляем 20 недель = 27 мая.

4.     По УЗИ от 20 октября 2015 года: срок беременности = 9 (число недель по данным УЗИ), прибавляем 31 недель = 25 мая.

Таким образом, срок родов скорее всего 17 мая.

5.    Оценка пренатальных факторов риска:

Осложнения беременности:

·        отеки – 2 балла

Сумма баллов – 2 балла. Данная больная относится к группе низкого риска.

6.    Status gynecologicus:

Наружные половые органы развиты правильно,  оволосение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы без патологического отделяемого.

Осмотр в зеркалах. Слизистая влагалища и шейки матки цианотичная. Эпителий  шейки матки не поврежден. Отделяемое из цервикального канала – слизистые бели без  запаха в небольшом количестве.

Влагалищное исследование. Шейка матки отклонена кзади, плотная, длиной до 3 см. Наружный зев замкнут. Через передний свод влагалища определяется головка над входом в малый таз. Матка соответствует сроку 31-32 недели беременности, в нормотонусе. Мыс не достижим, костных деформаций, экзостозов, опухолей в малом тазу нет. С.d. – 12 см.

Оценка степени зрелости шейки матки по Бишоп:

·        Консистенция шейки матки: плотная – 0 баллов.

·        Длина шейки матки – до 3 см – 0 баллов.

·        Проходимость канала – кончик пальца – 0 баллов.

·        Положение шейки - отклонена кзади – 0 баллов.

·        Итого – 0 баллов. Незрелая шейка матки.

Предварительный диагноз.

Беременность 32 недели, отеки беременных.

Обоснование предварительного диагноза:

Диагноз беременность поставлен на основании:

·        Пальпация частей плода

·        Выслушиваются сердечные тоны плода (130 в мин).

·        Движения плода (первое шевеление плода 7.01.2016 г.)

·        По УЗИ от 20 октября 2015 года – 11 недель беременности, живой плод.

Срок беременности 32 недели  поставлен на основании:

1. По первому дню последних месячных – 10.08.2015. Со дня последних месячных прошло 32 недели. Срок беременности на 25.03.16 составляет 32 недели.

2. По явке в женскую консультацию. Встала на учёт в женскую консультацию  28 сентября 2015 года. Диагноз 7 недель беременности. Срок беременности  таким образом: 7 недель + 25 недели = 32 недели.

3. По первому шевелению плода. Первое шевеление – 7 января 2015 года. У первородящих, обычно, соответствует 20 неделям беременности. 20 + 11 = 31  недели беременности.

         4. По высоте стояния дна матки: высота стояния дна матки между пупком и мечевидным отростком, что соответствует 32 неделям беременности.

5. По УЗИ от 20 октября 2015 года: срок беременности = 9 (число недель по данным УЗИ) + 22 (число недель, прошедших после данного УЗИ) = 31 недели беременности.

Головное предлежание поставлено на основании приемов Леопольда-Левицкого: в области дна матки пальпируются округлые образования невысокой плотности (ягодицы плода). Предлежащая часть – головка находится над входом в малый таз.

Отеки беременных выставлены на основании:

1. жалоб больной на тяжесть в ногах, отечность правой и левой нижних конечностей, ярко выраженных в области голеностопных суставов. Отеки увеличиваются в вечернее время и не проходят после ночного отдыха;

2. данных осмотра: отмечается отечность голеней;

3. прибавка веса за беременность составила 16,3 кг.;

Этиология и  патогенез отекми беременных.

1.     Этиология.

До настоящего времени причина развития отеков беременных достоверно не установлена.

В их происхождении важную роль играет недостаточность спиральных артериол матки, которая вызывает нарушение плацентарного кровообращения.

Предрасполагающее значение могут иметь врожденная и приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, гипотрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.); заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца); нарушение деятельности желез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз); почек (нефрит, пиелонефрит); гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит); нарушение обмена веществ (ожирение); выраженные стрессовые ситуации; интоксикации (курение и др.); аллергические и иммунологические реакции.

Этиология окончательно не выяснена, сегодня насчитывается более 30 разнообразных теорий. Однако современные исследования позволяют считать, что основным этиологическим фактором является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех системах организма беременной возникают физиологические изменения, способствующие нормальному течению беременности и правильному развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособительный характер, регулируется нервной системой при активном участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в плаценте.

2.     Патогенез.

До сих пор существовали несколько теорий механизмов развития отеков.

Гормональная теория отеков беременных получила значительное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нарушение функции коры надпочечников, другие - изменение секреции эстрогенных гормонов, третьи - недостаточную гормональную активность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет важное значение в патогенезе отеков беременных, но не является главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают при токсикозе беременных вторично.

Почечная теория. Растущая матка может вызывать сдавление и ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который, поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует гипертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Однако известно возникновение отеков беременных при величине матки, исключающей сдавление почек.

В настоящее время критику может выдержать только иммуногенетическая теория, имеющая, правда несколько разновидностей в зависимости от тонких элементов патогенеза.

Иммунологические теории отеков и преэклампсия получили свое развитие с решением вопросов тканевой совместимости. В развитии отеков ридают значение различным изоантигенам гистосовместимости – HLA-D17, HLA-D7, HLB-Да4 и т.д. Предполагается, что для развития отеков и преэклампсия необходимо сочетание HLA-гомозиготности и дефекта в рецессивном гене иммунологического ответа. Возможно, что в этих условиях менее устойчивы механизмы, обеспечивающие толерантность материнского организма во время беременности. Наряду с нарушением иммунологических взаимоотношений матери и плода, появились исследования, которые указывают на возможность аутосомно-рецессивного пути наследования и роли генов плода в развитии отеков.

По всей видимости, иммунологические и генетические особенности, свойственные беременным могут проявиться в нарушении плацентации. В связи с этим у пациенток, у которых в последующем развивается преэклампсия, на ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в артерии. При этом извитые материнские маточные артерии сохраняют морфологию небеременных; в них не происходит трансформации мышечного слоя. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов по мере прогрессирования гестации предрасполагают их к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и гипоксии. Подтверждением этому являются данные УЗИ, свидетельствующие о нарушении кровотока в маточных и спиральных артериях на ранних стадиях гестации (8–10 нед.) у беременных, у которых в последующем развился преэклампсия. Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в последующем приобретает генерализованный характер. Повреждению эндотелия в развитии преэклампсия в настоящее время принадлежит одно из существенных значений. Дополнительным подтверждением дистрофических изменений в эндотелии при преэклампсия является выявленное снижение в сыворотке крови ингибитора сывороточных протеаз – макроглобулина, который локализуется в мембранах эндотелия, предохраняя их от повреждающего влияния протеаз. Изменения в эндотелии на ранних стадиях заболевания, с одной стороны, приводят к выделению токсичных для эндотелия – эндотелина и циркулирующего фактора эклампсии, а также к уменьшению синтеза вазодилятаторов, клеточных дезагрегантов (брадикинин, простациклин). Концентрация простациклина снижается в 2-2,5 раза с ранних сроков гестации у пациенток, у которых в последующем  развивается преэклампсия. С другой стороны, при поражении эндотелия обнажается мышечно-эластичная мембрана сосудов, что повышает их чувствительность к вазоактивным веществам. Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе преэклампсия – повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, с созданием условий для генерализованного вазоспазма. Генерализованный вазоспазм приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах с нарушением их функции. На фоне спазма сосудов микроциркуляции изменяются свойства текучести крови. Повышаются вязкостные характеристики крови (в 1,2-1,5 раз), агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов (в 1,2-2,5 раз) с образованием клеточных агрегатов, появление которых в кровотоке на фоне вазоспазма, способствует формированию локализованных областей стаза, депонированию клеточных элементов крови, которые не участвуют в общей циркуляции. Текучесть крови при преэклампсия определяется также коагуляционными свойствами крови, изменения которых свидетельствуют о гиперкаогуляции и развитии хронической формы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Одной из причин развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является дефицит антикоагулянтов – эндогенного гепарина (0,10 – 0,04 ед.) и антитромбина III (85,0-60,0), снижение которых соответствовало тяжести нефропатии. Основу хронического течения ДВС при преэклампсия составляет повсеместное внутрисосудистое свертывание крови с нарушением микроциркуляции в органах.

Наряду с вазоспазмом, нарушением реологических и коагуляционных свойств крови, в развитии гипоперфузии органов важную роль играет гиповолемия, в основном за счет низкого объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Низкие значения ОЦК  при преэклампсия обусловлены как генерализованной вазоконстрикцией и снижением сосудистого русла, так и повышенной проницаемостью сосудистой стенки и выходом жидкой части крови в ткани. Сосудистые и внесосудистые изменения приводят к снижению тканевой перфузии и развитию гипоксических изменений в тканях, о чем свидетельствует снижение тканевого РО_2исх. в 1,5-2 раза в зависимости от степени тяжести заболевания.

Нарушение микроциркуляции при преэклампсия вызывает существенные изменения метаболизма. В клетках происходит активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и фосфолипаз с образованием токсичных радикалов: в крови  повышаются продукты пероксидации (гидроперекиси в 3-4 раза, МДА – в 1,5-2 раза соответственно степени тяжести) и концентрация фосфолипазы А₂ в 1,2-1,5 раза. Одновременно с активацией ПОЛ происходит снижение антиоксидантной активности сыворотки (в 1,6-2,2 раза в зависимости от тяжести заболевания); развивается дефицит незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых уменьшается в 1,7-3,0 раза. Образование токсичных радикалов, а также дефицит ПНЖК нарушают барьерную и матричную функции клеточных мембран. Об этом свидетельствует повышение параметра упорядоченности липидного бислоя мембраны (микровязкости мембран) с 0,685+0,011 отн. ед. при легкой степени заболевания до 0,714+0,002 отн. ед. при эклампсии (при норме 0,673+0,001 отн. ед.). Одновременно с этим  отмечено выраженное уменьшение гидрофобности мембран в 1,3-2,1 раз, соответственно тяжести заболевания, а, следовательно, увеличение гидрофилии липидного бислоя, и как следствие – его повышенную проницаемость.

Нарушение барьерной функции липидного бислоя мембран сопряжено с изменением функционирования каналов для ионов, в первую очередь Са⁺⁺, а также – Na⁺, Ka⁺, Mg⁺⁺. Массивный вход Са⁺⁺ в клетку приводит к необратимым изменениям в ней, в частности к энергетическому голоду и ее гибели, с одной стороны, а с другой – дополнительно к мышечной контрактуре и вазоспазму. Возможно, эклампсия, представляющая собой контрактуру поперечнополосатой мускулатуры, обусловлена нарушением проницаемости мембран и массивным перемещением Са⁺⁺ в клетку. Подтверждением этому может быть тот факт, что в эксперименте Mg⁺⁺, являющийся антогонистом Са⁺⁺, предотвращает развитие этого процесса. Как известно, Mg⁺⁺ оказывает противосудорожный эффект у беременных с экламсией.

Согласно другой теории возникновение преэклампсия, наоборот, объясняется гиперреакцией организма матери на антигены плода, что сопровождается появлением иммунных комплексов, поражением почек, сосудов, плаценты с выделением тромбопластина и активацией тромбоза и ДВС.

Патофизиологические изменения, характерные для тяжелой преэклампсии, происходят преимущественно в печени и обусловлены сегментным вазоспазмом, приводящим к нарушению кровотока в синусоидах печени и растяжению глисоновой капсулы (боли в верхней части живота); гепатоцеллюлярному некрозу, вызывая подъем трансаминаз.

Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в обструктивно измененных сосудах.

Если этот порочный круг, состоящий из повреждения эндотелия и внутрисосудистой активации системы свертывания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВС-синдром со смертельным кровотечением. В некоторых случаях проявляются не все симптомы HELLP-синдрома (отсутствие гемолитического синдрома определяется как ELLP-синдром). При отсутствии или незначительных проявлениях тромбоцитопении заболевание называют HEL-синдромом.

Развитие HELLP-синдрома должно расцениваться как запущенный случай, очень запоздалая диагностика, что можно объяснить лишь плохим, некачественным наблюдением за беременной. Даже при своевременной диагностике HELLP-синдрома и материнская, и перинатальная смертности остаются высокими.

Все названные патологические процессы в организме беременной ведут к нарушению гомеостаза эндотелиальных клеток, которое сопровождается снижением выработки оксида азота и простациклина и увеличением продукции тромбоксана и эндотелина-1, вызывает генерализованный спазм, гипоксию и ДВС-синдром.

Доказана роль антифосфолипидного синдрома в активации прокоагулянтной и фибринолитической систем и формировании тромбогеморагического синдрома с последующим развертыванием всего звена патологического ответа на гиповолемию.

Есть и еще одна теория: во многих исследованиях особое значение придается иммунологическим изменениям во время беременности. В настоящее время патогенез преэклампсия, как иммунокомпетентного процесса, представляется следующим образом. Хронический психогенный стресс, нарушение гормонального статуса или какой-либо другой фактор, дисрегулирующий систему гипоталамус матери-плацента, приводят к недостаточной выработке антител. Это, в свою очередь, способствует нарушению нейтрализации постоянно поступающих в циркулирующую кровь матери плацентарных антигенов, т.е. образованию неполноценных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые не могут быть адекватно выведены из организма, к тому же иммунные комплексы (ИК) с антигенами плаценты имеют повышенное сродство с тканями клубочкового аппарата почек.

Увеличение времени циркуляции ИК приводит к микротромбообразованию и повышению проницаемости сосудистой стенки, а оседание их в клубочковом аппарате почек — к его повреждению. Последнее активирует ренинангиотензин-альдостероновую систему, вызывая генерализованный спазм артериол и подъем артериального давления.

Длительный спазм артериол повреждает эндотелии сосудов и активирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов.

У данном больной причина заболевания идиопатическая.

План ведения беременной.

1. Клинико-биохимическое обследование.

2. УЗИ плода, плаценты.

3. КТГ плода.

4. Лечение отеков беременной

План обследования.

·        Анализ крови на группу и резус фактор (цель: определение группы крови беременной и резус фактора, для исключения резус-конфликта).

·        Общий анализ крови (гемоглобин, Ht, тромбоциты, лейкоциты с целью выявления анемии, нарушений свертывающей системы крови и воспаления).

·        Общий анализ мочи (цель: исключение почечной патологии).

·        Биохимический анализ крови (альбумин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, глюкоза, ПТИ, фибриноген с целью выявления патологии со стороны почек и печени, а также для исключения коагулопатии).

·        УЗИ плода и плаценты (цель: определение жизнеспособности и размеров плода, исключение пороков развития плода, определение степени зрелости плаценты).

·        КТГ плода (цель: оценка состояния и исключение гипоксии плода).

·        Проба по Зимницкому (цель: контроль суточного диуреза, определение отношения дневного диуреза к ночному для исключения патологии со стороны почек).

·        суточная потеря белка.

·        Консультация окулиста (цель: осмотр сосудов глазного дна).

·        Контроль артериального давления, в динамике (цель: для исключения  артериальной гипертензии и преэклампсия).

·        Измерение голеностопного сустава в динамике (цель: контроль за динамикой отеков).

·        Бактериальный посев мочи (цель: исключение инфекции мочевыделительной системы).

·        Анализ мочи по Нечипоренко (цель: исключение патологии со стороны мочевыделительной системы).

·        Консультация кардиолога с проведением ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы).

·        ТТГ , Т4 свободные.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

УЗИ от 23.02.2016 года

Имеется 1 живой плод.

Фетометрия: БПР – 77 мм, лобно-затылочный размер – 105 мм. Длина бедренной кости: левой – 55мм, правой – 55мм.. Размеры плода соответствуют 32 неделе беременности.

Окружность головы – 294 мм, окружность живота – 281 мм.

Анатомия плода: боковые желудочки мозга, большая цистерна, мозжечок, лицевые структуры, глазницы, носогубный треугольник, позвоночник, легкие, четырехкамерное сердце, желудок, почки, мочевой пузырь, кишечник, место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке в норме.

Плацента расположена по передней стенке матки. Толщина плаценты: увеличена до 31 мм. Степень зрелости – 1-2.

Заключение: беременность 32 недели. Головное предлежание.

Анализ крови на определение группы от 23.02.2016

Заключение: В(III) группа крови, резус фактор положительный.

Общий анализ крови от 23.02.2016

Гемоглобин – 138 г/л

Эритроциты – 4,54 • 10¹²/ л

Цветовой показатель – 0,84 г/л

Лейкоциты – 8,3 • 10⁹/л

ПЯН – 1

СЯН – 65

Лимфоциты – 31

Моноциты – 1,9 %

Тромбоциты – 218 • 10⁹/л.

Заключение: отклонений от нормы не обнаружено.

Биохимический анализ крови от 23.02.2016

Общий белок   72 г/л

Глюкоза 4,0

Билирубин      14,0

Мочевина        3,2

ПТИ 94%

Фибриноген 4,4

Заключение: отклонений от нормы не обнаружено.

Общий анализ мочи 23.02.2016

Цвет: соломенно- желтый.

Удельный вес 1018.

Белок: нет

Лейкоциты: 0-2

Заключение: отклонений от нормы не обнаружено.

Анализ мочи по Зимницкому от 24-25.02.2010

Заключение: Д-241, Н-130,С-371; олигоурия.

Оценка КТГ по шкале Фишера от 23.02.2010

1)                БЧСС 2 (132-140 ударов в минуту)

2)                Амплитуда 1

3)                Частота 1

4)                Акцелерации 2 (2 за 10 минут)

5)                Децелерации 2 (отсутствуют)

Заключение: удовлетворительное состояние плода.

Консультация окулиста 24.02.2010

Заключение: сосуды глазного дна в норме.

к сожалению уровень альбумина , гормоны щитовидной железы и суточное потеря белка не проведины.

Клинический диагноз.

DS: Беременность 32 недели. Головное предлежание. отеки беременных.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз беременность выставляется при наличии хотя бы одного из достоверных признаков беременности. В данном случае достоверными признаками являются: ощущение пациенткой движений плода; части плода, определяемые при пальпации; выслушивание сердцебиения плода при аускультации и выявление живого плода при  помощи УЗИ.

Срок беременности 32 недели  поставлен на основании:

1. По первому дню последних месячных – 10.08.2015. Со дня последних месячных прошло 32 недели. Срок беременности на 25.03.10 составляет 32 недели.

2. По явке в женскую консультацию. Встала на учёт в женскую консультацию  28 сентября 2009 года. Диагноз 7 недель беременности. Срок беременности  таким образом: 7 недель + 25 недели = 32 недели.

3. По первому шевелению плода. Первое шевеление – 7 января 2015 года. У первородящих, обычно, соответствует 20 неделям беременности. 20 + 11 = 31  недели беременности.

         4. По высоте стояния дна матки: высота стояния дна матки между пупком и мечевидным отростком, что соответствует 32 неделям беременности.

5. По УЗИ от 20 октября 2015 года: срок беременности = 9 (число недель по данным УЗИ) + 22 (число недель, прошедших после данного УЗИ) = 31 недели беременности.

Головное предлежание поставлено на основании приемов Леопольда-Левицкого: в области дна матки пальпируются округлые образования невысокой плотности (ягодицы плода). Предлежащая часть – головка находится над входом в малый таз.

Отеки беременных выставлены на основании:

1. жалоб больной на тяжесть в ногах, отечность правой и левой нижних конечностей, ярко выраженных в области голеностопных суставов. Отеки увеличиваются в вечернее время и не проходят после ночного отдыха;

2. данных осмотра: отмечается отечность голеней;

3. Прибавка веса за беременность составила 16,3 кг.;

4.  отсутствия протеинурии, артериальной гипертензии;

5. причину отеков не можно установить на данный моменет.

Лечение.

1-    в стационарном лечении не нуждается.

2-    в женские консультации надо исследовать уровень альбумина и гормоны щитовидной железы.

3-    высокобелковая питания.

Список использованной литературы.

1.                             Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов мед. вузов. – СПб: «Специальная литература», 2009.

2.                             Айламазян Э.К. и соавт. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. – СПб.: «Издательство Н-Л», 2008.

3.                             Айламазян Э.К., Маркин С.А. Белые страницы практического акушерства. Неврология, наркология, психиатрия. Руководство для врачей. -  М.: Медицина, 2008.

4.                             Акушерство: национальное руководство /ред. Э.К.Айламазян, В.И.Кулаков, В.Е.Радзинский, Г.М.Савельева.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- (Серия «Национальные руководства»)