Особенности рентгенологического исследования у детей,     беременных женщин.

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центр последипломного образования специалистов медицинского профиля».

Реферат

                                                     НА ТЕМУ:

Особенности рентгенологического исследования у детей,     беременных женщин.

Выполнила: Хомутова С.А

                                                                          СПб,2016

    Рентгенологические обследования являются одними из наиболее распространенных в современной медицине. Рентгеновское излучение используется для получения простых рентгеновских снимков костей и внутренних органов, флюорографии, в компьютерной томографии, в ангиографии и пр.

     Исходя из того рентгеновское излучение относится к группе радиационных излучений, оно (в определенной дозе) может оказывать негативное влияние на здоровье человека. Проведение большинства современных методов рентгенологического обследования подразумевает облучение обследуемого  малыми дозами радиации, которые совершенно безопасны для здоровья человека.

    Рентгенологические методы обследования используются гораздо реже в случае беременных женщин и детей, однако даже у этих категорий больных, в случае необходимости, рентгенологическое обследование может проведено, без существенного риска для развития беременности или здоровья ребенка.

Рентгенологическое исследование детей

При наличии клинических показаний на рентгенологическое исследование могут быть направлены дети любого возраста, начиная с периода новорожденности. Всякое направление ребенка на рентгенологическое исследование с диагностической целью (особенно повторное) должно быть обосновано лечащим врачом и зафиксировано в истории болезни, истории развития или амбулаторной карте.  

  Профилактическим исследованиям (Флюорография) могут быть подвергнуты дети, начиная с 12 лет и старше.
 Рентгенологическое исследование детей старшего возраста в методическом отношении проводится так же, как и рентгенологическое исследование взрослых, а рентгенологическое исследование детей младшего возраста и особенно новорожденных и детей раннего возраста требует применения специальных методических приемов. Поэтому в крупных детских лечебных учреждениях целесообразно иметь специализированные рентгеновские кабинеты (в хирургических, терапевтических, ревматологических, туберкулезных и инфекционных отделениях) для рентгенологического исследования недоношенных, новорожденных и детей раннего возраста. При этом необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий; препятствующих распространению внутрибольничной инфекции. С той же целью при отсутствии специализированных кабинетов, например в рентгеновских кабинетах детских консультаций и поликлиник, целесообразно производить раздельный прием детей старшего и младшего возраста.
   Согласно «Правилам устройства и эксплуатации рентгеновских кабинетов», утвержденным Министерством здравоохранения СССР и Президиумом ЦК профсоюза медицинских работников, во время приема детей моложе 14 лет рентгенологическое исследование должно проводиться тремя лицами: врачом-рентгенологом, рентгенолаборантом и медсестрой (или санитаркой) отделения, где находится ребенок. Последняя должна сопровождать ребенка из отделения в рентгеновский кабинет и обратно и осуществлять уход и наблюдение за ребенком в течение всей процедуры исследования, а также помогать при ее выполнении.

  В процедурной рентгеновского кабинета не должно находиться одновременно более одного ребенка.
Необходимость применения специальных методических приемов при рентгенологическом исследовании детей раннего возраста обусловлена тем, что дети обычно пугаются обстановки рентгеновского кабинета и ведут   себя беспокойно. При рентгенологическом исследовании новорожденных и грудных детей в рентгенопедиатрических кабинетах следует применять специальные фиксирующие приспособления.

                 

Организм ребенка обладает повышенной чувствительностью к рентгеновскому излучению, что требует особенно тщательного соблюдения мер противолучевой защиты. Поэтому при рентгенологическом исследовании необходимо надежно защищать все тело ребенка, особенно область гонад (половых желез).
 

   Весь персонал педиатрических рентгеновских кабинетов должен наряду с высокой профессиональной квалификацией отличаться любовным, внимательным и чутким отношением к детям вообще и к больному ребенку в особенности, уметь быстро и правильно обслужить больного ребенка и найти с ним необходимый контакт, учитывая его возраст и характер. Для отвлечения внимания детей полезно иметь легко дезинфицируемые игрушки, наборы цветных картинок в виде диапозитивов и т. п.

Рентгенологическое исследование детей применяется во всех областях педиатрии. Рентгенологическому исследованию по клиническим показаниям подвергаются дети всех возрастов, начиная с периода новорожденности. Профилактическое рентгенологическое исследование проводят только детям старше 12 лет путем флюорографии.
Ввиду повышенной чувствительности детского организма к ионизирующему излучению предпочтительнее с целью максимального уменьшения лучевого воздействия производить рентгенографию, а не рентгеноскопию, особенно у детей раннего возраста. С этой же целью следует производить снимки при напряжении 60— 65 кв, используя минимальные экспозиции, проводить оптимальную фильтрацию отсеивающими решетками и дополнительными фильтрами, применять высокочувствительные усиливающие экраны и рентгеновские пленки, увеличивать в пределах возможного кожно-фокусное расстояние. Учитывая особую чувствительность к излучению и поверхностное расположение гонад, следует  тщательно диафрагмировать поле исследования при помощи соответствующих тубусов, различных защитных приспособлений.
Применение электронно-оптических усилителей  значительно снижает получаемую ребенком и обслуживающим персоналом дозу. При томографическом исследовании целесообразны симультанные кассеты.  Рентгенологическое исследование легких и сердца новорожденных и детей грудного возраста проводят при вертикальном положении исследуемого; пищеварительного тракта — в горизонтальном или вертикальном, в зависимости от цели.

Несмотря на то, что дети значительно чувствительнее к действию радиации, чем взрослые, проведение большинства типов рентгенологических обследований (даже многократных сеансов в случае необходимости), но в общей дозе ниже 50 мЗв в год не представляет серьезной опасности для здоровья ребенка.

Исследования у детей

Большую часть всех рентгенологических обследований новорожденных составляют исследования органов грудной клетки.

Для правильной оценки состояния органов грудной клетки рентгенографию производят в вертикальном положении или под углом 65—70° по отношению к трохоскопу. Вертикальная позиция как бы «оголяет» легочные поля за счет смещения вниз диафрагмы и «удлинения» органов средостения, что особенно отчетливо выявляется при рентгенографии во время вдоха ребенка.На рентгенограмме, произведенной на выдохе, уменьшение легочных путей может создавать мнимую картину сгущения легочного рисунка, застоя крови в сосудах малого круга кровообращения, увеличения размеров сердца и вилочковой железы. Не следует производить рентгенографию грудной клетки после кормления ребенка, так как заполненный пищей и воздухом желудок приподнимает левый купол диафрагмы, смещает средостение вправо и уменьшает объем левого легкого. Поскольку на рентгенограммах зафиксировано статичное отображение органов грудной клетки, в ряде случаев приходится прибегать к рентгеноскопии. При параличе диафрагмального нерва пораженный купол диафрагмы (чаще справа) располагается высоко, при вдохе поднимается вверх, а при выдохе — опускается (симптом «коромысел»). В то же время высокое расположение купола диафрагмы может быть связано с недоразвитием мышечного слоя, в результате чего она приподнимается, но сохраняет куполообразную форму (полная релаксация диафрагмы).

Исследование органов грудной клетки включает рентгенологическое изучение сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца, воспалительные процессы (миокардиты, перикардиты), фиброэластоз требуют применения всех методов, в число которых входит и рентгенологический. В отличие от детей старшего возраста у новорожденных установить, какому отделу сердца или сосудов принадлежит пульсация, практически невозможно. Поэтому основная ориентация делается на рентгенографию сердечно-сосудистой тени в трех стандартных проекциях: прямой и двух косых — правой и левой. При осуществлении рентгенограмм в косых проекциях следует учесть, что степень поворота ребенка к кассете разная: в правой косой — под углом 40—45°, в левой — под углом 55—60°. Указанная точность поворота ребенка возможна при его фиксации в фиксаторы Мактаза или стационарные фиксаторы рентгеновского аппарата «Р — Д», оснащенного угломером.

У новорожденных сердце достаточно больших размеров, с маловыраженными дугами. По правому контуру сердца не всегда виден сердечнососудистый угол; по левому контуру можно определить дуги, образуемые левым желудочком и аортой с легочной артерией. Изучение контуров сердца, его размеров дает возможность выявить не только собственно пороки сердца, но и врожденный дефект сухожильного центра диафрагмы.

Внедрение в практику ангиокардиографического исследования дает возможность выявления сложных пороков сердца с нарушением гемодинамики, возникшим на ранних этапах плацентарного кровообращения (атрезия клапанных отверстий и недоразвитие того или иного отдела сердца). Такие пороки, как полная транспозиция сосудов, общий истинный артериальный ствол, двухкамерное сердце, обусловливающие острые нарушения кровообращения, показаны для ангиографического исследования.

У новорожденных нередко возникает необходимость в рентгенологическом исследовании органов брюшной полости. С первым вдохом ребенок заглатывает воздух, который заполняет весь желудочно-кишечный тракт на протяжении первых 8—12 ч жизни. Через 48 ч развивается физиологический метеоризм вследствие заполнения петель кишечника проглоченным воздухом и появления газа. Наличие или отсутствие газа в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта является объективным признаком сохранения или нарушения его проходимости. Изменение в количестве и распределении газа в петлях кишечника служит показанием к одновременной рентгенографии грудной клетки.

Основной проекцией при обзорном исследовании органов живота является вертикальная. Ребенка фиксируют в конверты-фиксаторы. В силу физических законов в этом положении возникает возможность выявления основных рентгенологических признаков непроходимости пищеварительного тракта (горизонтальных уровней), что позволяет решить вопрос о локализации участка непроходимости. При осложнении непроходимости перфорацией, перитонитом указанная проекция позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы и заполнение межпетельных участков выпотом. Малое количество свободного газа в брюшной полости, выпот, спайки между петлями кишок выявляют методом латерографического исследования в положении ребенка на правом боку, а затем на спине при дорсовентральном ходе рентгеновского луча. Исследование на спине в горизонтальном положении на трохоскопе дает возможность изучить боковые отделы брюшной полости. При наличии свободной жидкости они увеличиваются в поперечнике с исчезновением линейных теней, как отображения кожи и подкожного жирового слоя.

При оценке обзорных рентгенограмм живота учитывают относительно большие размеры печени у новорожденных, недостаточное развитие мышц передней брюшной стенки, в результате чего петли кишечника могут смещаться вниз и кпереди.

При наличии объемных образований (опухоли печени, почек, кисты поджелудочной железы, брыжейки, несообщающиеся удвоения желудочно-кишечного тракта) нарушается обычное расположение желудка и кишечных петель. Смещение их в противоположную от опухоли сторону приводит к созданию «пустот», т. е. появлению участков затемнения.

 Истинные опухоли в большинстве случаев дают однородную тень. Выявляемые на обзорных рентгенограммах живота обызвествления не всегда обусловлены опухолями. Они могут быть следствием внутриутробно перенесенного перитонита с последующей кальцификацией. В ряде случаев лишь по прямой рентгенограмме невозможно установить локализацию опухоли или обызвествления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обязательна защита гонад у мальчиков. Защита гонад у девочек необходима лишь при исследовании надчревной и пупочной областей.

В большинстве случаев обзорное исследование живота приходится дополнять контрастным исследованием органов пищеварительного тракта или мочевыделительной системы. Для контрастирования желудочно-кишечного тракта применяют водную взвесь бария сульфата из расчета 80 г сухого бария на 100 мл воды для исследования пищевода, желудка и тонкой кишки. Взвесь разводят грудным молоком, глюкозой в соотношении 1:2. Ее дают новорожденным, если они хорошо сосут из бутылочки с соской, имеющей широкое отверстие. Если сосательный рефлекс выражен недостаточно, то контрастное вещество вводят через катетер.

При рентгенологическом исследовании мочевой системы обязательна защита неизучаемых органов от воздействия лучистой энергии. Обследование уронефрологического больного включает обзорное исследование живота, экскреторную урографию и ее модификации, пневморетроперитонеум, ангиографию. Восходящая пиелография новорожденным проводится редко.

Обзорное исследование живота необходимо для первичной ориентации в расположении рентгенопозитивных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если при плановом обследовании обзорную рентгенограмму живота проводят в положении ребенка на спине, то в экстренных ситуациях, особенно после травм, ее целесообразно осуществлять в вертикальном положении, поскольку появляется возможность обнаружения в брюшной полости свободного газа и жидкости.

Экскреторная урография показана при инфекции мочевых путей, пороках развития наружных половых органов, мочевого пузыря, области заднепроходного отверстия, дефектах передней брюшной стенки, опухоли в животе, гематурии неясного происхождения, нарушениях мочеиспускания. Противопоказаниями являются печеночная недостаточность, гипоизостенурия, увеличение содержания креатинина в крови выше 0,24—0,32 ммоль/л и мочевины — выше 8,3 ммоль/л.

Специальной подготовки к исследованию не проводят, лишь пропускают кормление в 6 ч утра, питьевой режим не нарушается. Сложным является устранение физиологического метеоризма кишечника. Помимо наслоения на изображение почек, многие газовые скопления, отделенные друг от друга стенками кишок, приводят к образованию большого количества отраженных лучей, что увеличивает поглощенную дозу. Поэтому целесообразно перед исследованием покормить ребенка небольшим количеством молока, продолжив кормление в период исследования, чтобы увеличенный в размерах желудок смог оттеснить петли кишечника вниз. Смещение кишечника дает возможность более отчетливого дифференцирования как паренхимы почек, так и чашечно-лоханочных систем.

Контрастными уротропными веществами являются трехйодистые соединения: урографин, уротраст, верографин, йодамид, гипак. После введения 0,5—1 мл контрастного вещества выжидают 2—3 мин, при отсутствии реакции за 1,5—2 мин вводят оставшуюся часть дозы. Следует учитывать, что растяжение чашечно-лоханочных систем почек большим количеством выделяемой мочи является нормальным. Слабую интенсивность тени мочеточников и мочевого пузыря рассматривают как результат заполнения их малоконцентрированной мочой. Рентгенографию производят через 5, 15 и 18 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости — через 3, 6, реже 24 ч. Так называемые отсроченные снимки показаны в случаях нарушения выделительной и концентрационной функций почек. Положение больного при рентгенографии — горизонтальное на спине. Исследование при вертикальном положении в этом возрасте неоправданно, так как недостаточно развитая жировая капсула не удерживает почки в стабильном положении.

                 Рентгенологическое обследование беременных женщин Ученые установили, что наиболее чувствительными к излучению являются клетки, которые активно делятся, поскольку в этот момент они практически беззащитны по отношению к воздействию окружающей среды. У взрослого человека в норме таких клеток немного. Однако у эмбриона активно делятся все клетки, в любых органах – ведь плод постоянно развивается. С этой точки зрения важно еще то, что многие рентгенологические исследования, связанные с нагрузкой на область таза, проводятся в первые 10 дней менструального цикла, а в это время вероятность беременности наименьшая.

Проводить рентгенологическое обследование беременных женщин требуется нечасто. Эту диагностическую процедуру будущим мамам назначают в случае крайней необходимости. Рентгенологическое обследование рук, ног, зубов, головы, органов грудной клетки выполняют таким образом, чтобы репродуктивные органы и плод не подвергались прямому излучению. Определенный риск существует в тех случаях, когда требуется провести рентгенографию нижней части спины, органов брюшной полости, почек, таза. Однако риск появления осложнений при этом очень мал. А вот отсутствие точной диагностики может быть по-настоящему опасным для здоровья будущей мамы и ее ребенка. Например, при подозрениях на туберкулез исследование надо провести даже во время первого триместра беременности. Таз и живот женщины в ходе обследования изолируют от излучения при помощи специального металлического фартука.

        Рентгеновское излучение имеет свойство проникать сквозь тонкие ткани организма, которые активно делятся, задерживаясь при этом более плотными тканями, за счет этого и получается изображение контуров органов и костей. Проходя через тонкие ткани, рентгеновские лучи разрывают цепочки ДНК, образуют огромное количество свободных радикалов, стоит также отметить, что такие лучи химически активны.

В результате этого клетки организма могут становиться нежизнеспособными или же мутировать, чем больше таких клеток, тем более высок риск развития аномалий у будущего ребенка, так как в организме плода многие клетки активно делятся во время беременности.

На первых месяцах беременности происходит закладка надпочечников, формируется сердце, иммунная система, именно поэтому, рентген на ранних сроках может привести к нарушению работы тех или иных органов, систем малыша, отразиться в дальнейшем на его здоровье. Во втором и третьем триместре риск развития патологий уменьшается, но даже на поздних сроках беременности рентген может привести к определенным последствиям: стать причиной патологий системы крови, а также патологий желудочно-кишечного тракта.

Иногда возникают такие ситуации, когда без рентгеновского снимка просто не обойтись. Как правило, рентген назначают женщинам, когда вероятность развития тяжелых осложнений у матери высока или имеется угроза для жизни. Заметим, что чем ближе исследуемая часть тела к плоду, тем большее влияние рентгеновские лучи оказывают на будущего ребенка. Так, рентген руки или ноги менее опасен, нежели рентген таза.

В случае перелома костей исследование женщины, ожидающей малыша, проходит одновременно с экранированием (защита таза, груди и живота от излучения). Но даже после такого защищенного исследование с применением облучения стоит сделать УЗИ, чтобы убедиться в здоровье будущего ребенка и его нормальном развитии.

Если при беременности необходимо сделать рентген зуба, то женщина может не волноваться, так как небольшое количество излучения, которое она получит в ходе исследования, никак не повлияет на малыша, то же самое касается и рентгена носа будущей мамы.

                                   Рентген при грудном вскармливание

Во время кормления грудью женщина может сделать рентген(ФЛГ,КТ) любой части тела. В данном случае такое обследование безопасно для кормящеймамочки,так как рентгеновские лучи не оказывают влияние на состав грудного молока и нет никакой необходимости прервать грудное вскармливание.