Клинико-лабораторная диагностика TORCH-инфекций

Текст:

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЛУГАНСКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

«ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ ТАРАСА ШЕВЧЕНКО»

(ЛГУ имени Тараса Шевченко)

Факультет естественных наук

Кафедра лабораторной диагностики, анатомии и физиологии

КУРСОВАЯ РАБОТА

по клинической лабораторной диагностике

на тему: Клинико-лабораторная диагностика TORCH-инфекций

Студентки 3 курса, группы _________

По специальности (направлению подготовки) 6.120102 лабораторная диагностика

(код, название без кавычек)

форма освоения ООП очная

(очная, заочная)

Кучер А.Л.

(фамилия, имя, отчество)

Руководитель: ассистент кафедры

Капустина Е. Н.

(должность, ученое звание, научная степень, фамилия и инициалы)

Национальная шкала ________________

Количество баллов: ______ Оценка: ECTS ____

Члены комиссии:

________________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

________________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

________________ _____________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Оглавление

Введение. 4

Внутриутробные инфекции. 5

Этиология. 5

Патогенез. 6

Клиника. 6

Цитомегаловирусная инфекция. 8

Патогенез. 8

Передача. 9

Заболевания, вызываемые цитомегаловирусной инфекцией. 10

Диагностика. 12

Серологическая диагностика. 13

Герпетическая инфекция. 14

Эпидемиология. 14

Патогенез. 14

Симптомы и течение. 15

Токсоплазмоз. 23

Эпидемиология. 23

Пути заражения. 23

Клиническая картина. 23

Диагностика. 24

Краснуха. 25

Вирус. 25

Эпидемиология. 26

Патогенез. 26

Диагностика. 27

Лабораторная диагностика ToRCH-инфекций. 29

Токсоплазмоз (Toxoplasma) 29

Краснуха (Rubella) 31

Цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus, ЦМВИ) 32

Вирус простого герпеса (Herpes, ВПГ) 34

Заключение. 36

Список литературы.. 39

Введение

Любые возбудители (вирусные, бактериальные, паразитарные) могут быть опасными для женщины и будущего ребенка при определенных обстоятельствах на любом этапе беременности. Именно поэтому еще на этапе планирования, ну и, конечно же, в первом триместре беременности женщине предлагают сдать анализ крови на определение ВИЧ, гепатита В, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмы, микоплазмы и т.д. Но не стоит забывать, что определение состояния иммунной системы женщины требует мудрого подхода, с учетом истории жизни и истории болезней женщины, эндемической зоны, в которой она живет.

Самой частой причиной развития внутриутробных инфекций у плода являются TORCH-инфекции, именно поэтому исследования на TORCH-инфекции стали столь актуальными в последнее время.
Так давайте же разберемся, что скрывается за этой аббревиатурой TORCH? Составлена эта аббревиатура из начальных букв латинских названий четырех инфекций со сходными проявлениями, включающими сыпь и окулярные симптомы: TO – токсоплазмоз, R – краснуха, C – цитомегалия, H – герпес. В последнее время провели небольшое изменение в трактовке данной аббревиатуры, отдельно вынесли О – «otros» (другие). Кроме того, само слово «torch» переводится с английского языка как «факел», подчеркивая опасность и тяжелые последствия этих заболеваний.

Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции возникают в результате повреждения плода вирусами, бактериями, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами т.д. в ранний и поздний фетальный период. Клинические проявления внутриутробных инфекций / ВУИ / зависят от срока инфицирования, возбудителя заболевания, состояния репродуктивного здоровья и течения беременности в матери. В случае инфицирования до 12 недели гестации, то есть в эмбриональный период, возможны самопроизвольное прерывание беременности, формирование врожденных пороков развития, эмбриофетопатии, преждевременное рождение ребенка. При инфицировании плода в ранние фетальный период наблюдаются врожденные пороки развития, задержка внутриутробного развития, эмбриофетопатии, преждевременное рождение ребенка с клиническими проявлениями инфекции, мертворождения. Инфицирования плода в позднем фетального периоде приводит к рождению ребенка с неспецифическими клиническими проявлениями инфекции, значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Результатом инфицирования плода в позднем фетальном периоде может быть мертворождение, врожденная пневмония, тяжелая асфиксия, геморрагический синдром, гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия и тому подобное.

Этиология.

Возбудители внутриутробных инфекций:

1. Вирусы - цитомегаловирус, вирус краснухи, герпес вирусы I, II-го типа, энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, вирус гепатита В, С.

2. Бактерии -листерии, бледно трепонема, стрептококки, микобактерия туберкулеза.

Самые простые - токсоплазма, пневмоцисты.

3. Микроорганизмы, имеющие промежуточное место между бактериями и вирусами - микоплазмы, хламидии, уреаплазмы.

4. Грибы рода Candida.

Учитывая общность патогенеза, клинических проявлений указанные возбудители объединены в группу перинатальных TORCH-инфекций.

Патогенез.

Выделяют следующие пути инфицирования плода:

1. Гематогенный трансплацентарная путь инфицирования характерен для вирусов, токсоплазмы, листерий, возбудителя врожденного сифилиса.

2. Внутришньоамниальний контаминацийний / восходящий / путь инфицирования характерный для условно-патогенных бактерий, вирусов герпеса, микоплазм, хламидий.

3. Интранатальный путь инфицирования, характерный для стрептококковой инфекции, герпес-инфекции, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменои, кандидозной инфекции.

Факторы риска внутриутробных инфекций:

1.Отягощенным акушерским анамнезом матери / мертворождения, бесплодия, смерть детей в неонатальном возрасте /.

2. Невынашивание, угроза прерывания беременности.

3. Острые и хронические урогенитальные инфекции матери / пиелонефрит, аднексит, вульвовагинит то что /.

4. Гриппоподобные заболевания во время беременности.

5. Материнские инфекции в родах.

Клиника.

Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят от срока инфицирования, свойств возбудителя, состояния иммунобиологической защиты организма матери. Врожденные пороки развития, эмбриофетопатии характерные для инфицирования в сроке до 12-14 недель гестации. Задержка внутриутробного развития, чрезмерное разрастания соединительной ткани/ глиоз мозга, эндокардиальной фиброэластоз /, генерализованные инфекцииный фиброэластоз /, генерализованные инфекции, свойственные инфицирования плода в раннем и позднем фетальном периоде. В случае инфицирования до 12-14 недели гестации или в раннем фетальном периоде ребенок рождается уже с завершенным процессом и последствиями перенесенной внутриутробной инфекции: гидроцефалия, кальцификаты мозга, микроцефалия, хориоретинит, врожденные пороки развития. При инфицировании плода в позднем фетальном периоде или перед родами в клиническом состоянии младенца наблюдаются неспецифические проявления инфекции, а именно: тяжелая асфиксия, респираторные, гемодинамические, гастроинтестинальные расстройства, нарушения метаболизма, клинические проявления перинатального повреждения ЦНС, желтуха, анемия, расстройства гемостаза.

Может иметь место синдром системной противовоспалительного ответа с развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного как вирусами, так и бактериями.

Своевременная диагностика и этиотропная терапия определяют клиническое течение и прогноз заболевания. Отсутствие специфической этиотропной терапии приводит к смерти ребенка или к формированию инвалидности с детства вследствие повреждения ЦНС, органов слуха, зрения. Есть данные, что вирус краснухи повышает риск развития сахарного диабета у детей раннего возраста. Цитомегаловирус повышает риск заболеваний сердечно-сосудистой системы. Вирус гепатита В вызывает развитие хронического гепатита, цирроза печени, первичной карциномы печени у детей раннего возраста. [1]

Цитомегаловирусная инфекция.

Цитомегаловирусная инфекция[2] (ЦМВИ) — вирусное инфекционное заболевание человека, возбудителем которого является ДНК-содержащий цитомегаловирус человека из семейства герпесвирусов (Herpesviridae).[3] В семействе Herpesviridae, HCMV принадлежит к подсемейству Betaherpesvirinae, которое также включает цитомегаловирусы, патогенные и для других млекопитающих.[4]

Хотя вирусные частицы могут быть обнаружены по всему телу, HCMV чаще всего ассоциирован со слюнными железами.[4] В здоровом организме вирус никак себя не проявляет, но может быть смертельно опасен для людей с иммунодефицитами: для ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантатов, новорождённых.[3] После заражения HCMV может очень долго латентно (англ.)русск. персистировать в организме. В конце концов это может привести к развитию мукоэпидермоидной карциномы и других злокачественных новообразований.[5]

HCMV обнаружен во всех местах земного шара и во всех социально-экономических группах. В США процент инфицированных колеблется между 50 % и 80 % взрослых людей. Во всем мире заражено примерно 40 % людей,[6] на что указывает наличие антител у большей части населения в целом.[3] Доля сероположительных людей зависит от возраста: от 6 лет и старше инфицировано 58,9 % индивидов, в то время как после 80 лет эта цифра составляет 90,8 %.[7] HCMV чаще всего поражает развивающийся плод и является наиболее распространённой вирусной причиной появления врождённых пороков развития в индустриальных странах. Он более распространён в развивающихся странах и среди людей, имеющих низкий социально-экономический статус. Вирус значительно воздействует на иммунную систему в дальнейшей жизни и может быть причиной повышенной заболеваемости и смертности.[8]

Патогенез

Большинство здоровых людей, инфицированных HCMV после рождения, не имеют симптомов.[3] У других же появляется синдром, похожий на инфекционный мононуклеоз,[9] с пролонгированной лихорадкой и мягким гепатитом. Часто болит горло. После инфицирования, вирус остаётся латентным в теле человека на протяжении всей жизни. Он проявляет себя только при иммунодефиците, вызванном лекарствами, другой инфекцией или старостью. Возникновение инфекции чаще проходит без выраженной симптоматики, сопровождается длительной бессимптомной инфекцией, во время которой вирус находится в Т-лимфоцитах без каких-либо выраженных повреждений.

Инфекциозный вирус имеется в биологических жидкостях любого заражённого человека, и может быть обнаружен в моче, слюне, крови, слезах, сперме и грудном молоке. Вирусовыделение (англ.)русск. может происходить периодически бессимптомно.

Инфекцию можно выявить микроскопически, путём обнаружения внутрядерных включений. При окраске гематоксилин-эозином, тельца включений становятся темно-розовыми, их называют «совиными глазами».[10]

Существуют группы риска, особенно подверженные вирусу.[11] Большую угрозу HCMV представляет для младенцев (даже ещё не рождённых) и людей с выраженными иммунодефицитами, такими как реципиенты трансплантатов, больных лейкемией или инфицированных ВИЧ. У ВИЧ-положительных людей, проявление цитомегаловируса является индикатором того, что число Т-лимфоцитов снизилось до критического значения.

В течение литического цикла (англ.)русск. вирус повреждает цитоскелет, вызывая значительное увеличение клеток, благодаря чему вирус был и назван.

В исследовании, опубликованном в 2009 году, изучали связь между CMV и гипертонией у мышей, и предположили, что повреждение эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, развивающееся при цитомегаловирусной инфекции, является одной из значимых причин в развитии атеросклероза.[12] Исследователи также обнаружили, что поражённые клетки синтезируют ренин — белок, являющийся компонентом ренин-ангиотензиновой системы и повышающий артериальное давление. Высокое артериальное давление в свою очередь относят к факторам риска развития атеросклероза.

Передача

Механизм передачи вируса от человека к человеку до конца ещё не известен, однако считается, что передача происходит через слюну, мочу, сперму и другие биологические жидкости.[4] Так или иначе, процесс передачи требует близкого, интимного контакта с человеком, выделяющим вирус. Цитомегаловирус может передаваться при сексе и через молоко при грудном вскармливании, трансплантации органов или при переливании крови.[13] Хотя HCMV не слишком заразен, было показано, что он распространен в семьях и детских садах.[3]

Заболевания, вызываемые цитомегаловирусной инфекцией

Цитомегаловирусные инфекции наиболее опасны в перинатальном периоде и у людей с иммунодефицитами.

Беременность и врожденная инфекция

HCMV относится к группе TORCH-инфекций, приводящих к врожденным патологиям. Это токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и простой герпес. Мать заражает ребёнка при первичной инфекции или реактивации вируса перед родами.

До 5/1000 новорожденных инфицированы. У 5 % развивается цитомегалия, напоминающая по симптомам краснуху. У других 5 % впоследствии развивается церебральная кальцификация, сопровождающаяся снижением коэффициента интеллекта, нейросенсорной глухотой и психомоторной заторможенностью.

Инфекция при иммунодефицитах

Первичная цитомегаловирусная инфекция у пациентов с ослабленной системой иммунитета может вызывать серьёзные заболевания. Однако, более частой проблемой является реактивация латентного вируса.

Цитомегаловирусная инфекция является основной причиной болезней и смертей у пациентов с иммунодефицитами, включая реципиентов трансплантатов, пациентов, требующих гемодиализ, пациентов со злокачественными новообразованиями, ВИЧ-положительных, а также принимающих иммунодепрессанты. Такие люди должны быть максимально защищены от внешних источников вируса, чтобы минимизировать риск возникновения острой инфекции. Если не предпринимать никаких мер, восприимчивые люди могут заразиться через продукты крови при переливании или при трансплантации заражённых органов.

У пациентов с ослабленной иммунной системой, CMV-ассоциированные заболевания проходят более остро.

Заболевания, выявляемые у таких людей:

Цитомегаловирусный гепатит, вызываемый острой печёночной недостаточностью

Цитомегаловирусный ретинит (воспаление сетчатки)

Цитомегаловирусный колит (англ.)русск. (воспаление толстой кишки)

Цитомегаловирусный пневмонит

Цитомегаловирусный эзофагит[15]

Полирадикулопатия (корешковый синдром), поперечный миелит, и подострый энцефалит

Люди, не инфицированные CMV, но получающие органы от больного донора, должны пройти профилактическое лечение с валганцикловиром (англ.)русск. (в идеале) или ганцикловиром. Также потребуется серологический мониторинг для контроля за подъёмом титра CMV-специфичных антител. Лечение, начатое на ранней стадии, снижает риск для жизни реципиента.

Инфекция у иммунных людей

Цитомегаловирусная инфекция имеет клиническое значение для взрослого населения с хорошим иммунитетом.

Цитомегаловирусный мононуклеоз (некоторые источники применяют термин «мононуклеоз» только для мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр)

Пост-трансфузионный CMV — похож на предыдущий

Исследования 2009 года показывают, что цитомегаловирусная инфекция может быть связана с развитием артериальной гипертензии.[11] У мышей, питавшихся пищей с высоким содержанием холестерина и зараженных CMV гипертензия и сосудистые повреждения проявлялись в значительно большей степени, чем у не зараженных. Инфекция стимулировала цитокины — интерлейкин 6, фактор некроза опухоли и CCL2 и у инфицированных мышей отмечался воспалительный ответ в сосудах и других тканях. Далее возрастает выделение ренина и ангиотензина II, как дополнительных факторов, приводящих к гипертензии. CMV был также найден в гладких миоцитах аорты у пациентов с абдоминальной аневризмой аорты, вследствие чего можно предположить что CMV индуцирует сосудистые заболевания.[16][17]

Диагностика

Большинство цитомегаловирусных инфекций не диагностируются из-за невыраженной симптоматики, а редкие вспышки проходят зачастую без каких-либо внешних проявлений. Тем не менее, система иммунитета людей, заражённых CMV, вырабатывает антитела к вирусу, которые сохраняются на протяжении жизни человека. Существует ряд лабораторных тестов, способных иммунологически выявить эти антитела и, соответственно, способных определить, произошло заражение или нет. Возможен также вирусологический метод исследования: культивирование вируса, для выявления активной инфекции, обнаруженного в образцах мочи, мазках из горла, бронхиальных смывов и тканей. Кроме того, можно использовать ПЦР не только для выявления вируса, но и для определения вирусной нагрузки. Также эффективен метод непрямой иммунофлуоресценции для выявления РР65-белков цитомегаловируса в лейкоцитах периферической крови.

Цитомегаловирусная pp65-проба широко используется для мониторинга цитомегаловирусной инфекции, в том числе и у беременных, и контроля во время противовирусной терапии у пациентов с иммунодефицитами. Реакция с антителами позволяет выявить инфекцию за пять дней по появления первых симптомов болезни. Преимуществом этого метода является скорость (результат становится известным в течение нескольких часов) и то, что определение pp65-антигена позволяет врачу своевременно назначить лечение. Недостатком является то, что за один раз можно проверить сравнительно небольшое количество образцов. Данный тест безопасен и может легко применяться у беременных. Однако из-за высокой стоимости постоянное тестирование всех беременных женщин невозможно и необходимость диагностики рассматривается индивидуально в каждом случае.

Для лучшего диагностического эффекта, лабораторные тесты должны выполняться с использованием парных серологических сывороток. Первый образец крови должен быть взят сразу, на две недели позже. При выраженных симптомах культуру можно брать в любое время.

Цитомегаловирусную инфекцию можно заподозрить у человека с симптомами инфекционного мононуклеоза, но дающего негативный результат при анализе на мононуклеоз и вирус Эпштейна — Барр, а также если пациент отрицателен на гепатиты A, B и C, хотя имеет характерную симптоматику.

Серологическая диагностика

Иммуноферментный анализ является наиболее доступным методом диагностики и чаще всего используется для измерения титра антител. Полученный результат может быть использован для установления факта начальной, острой инфекции или наличия антител, полученных от матери. Другие тесты предполагают использование разнообразных флуоресцентных сывороток, РНГА, а также ПЦР и реакцию связывания латекса.

Иммуноферментный анализ для CMV-специфических иммуноглобулинов M является доступным, но не слишком достоверным методом, так как может давать ложноположительный результат, если не удалить ревматоидный фактор или большую часть IgG перед началом исследования. В случае реактивации вируса CMV-специфический IgM может присутствовать в слишком малом количестве и его наличие не всегда свидетельствует о первичной инфекции. Только выделение вируса из материала, полученного из поражённого органа, например лёгких, даёт однозначное доказательство того, что заболевание вызвано именно цитомегаловирусом. Если серологические тесты определяют положительный или высокий титр IgG, то это не обязательно значит, что это активная CMV-инфекция. Но если тесты в парных сыворотках показывают четырехкратное повышение антител IgG и значительный уровень IgM антитела, то есть составляет не менее 30 % от IgG, вирус культивируется в посевах мочи или других мазков, все эти результаты указывают на присутствие активной цитомегаловирусной инфекции.

Диагностика у доноров

Хотя риски, как указывалось выше, низки, цитомегаловирусные сывороточные тесты являются частью стандартного набора скрининг-тестов для анонимных доноров в США, Великобритании и многих других странах.

CMV-негативные препараты крови далее выделяются для переливания младенцам или пациентам с иммунодефицитами. Некоторые центры переливания крови ведут учёт таких доноров на случай чрезвычайных ситуаций.[18]

Наличие у доноров костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) IgG-антител к цитомегаловирусу является благоприятным фактором, так как, попадая в организм реципиента, донорские клетки производят антитела, предохраняющие ослабленного пациента от цитомегаловирусной инфекции.

Герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция - группа заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса, которые характеризуются поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы, а иногда и других органов.

Этиология. Возбудитель относится к семейству герпеса (Herpes viridae).В это семейство входят также вирусы ветряной оспы, опоясывающего лишая, цитомегаловирусы и возбудитель инфекционного мононуклеоза. Содержит ДНК, размеры вириона 100-160 нм. Вирусный геном упакован в капсид правильной формы, состоящий из 162 капсомеров. Вирус покрыт липидсодержащей оболочкой. Размножается внутриклеточно, образуя внутриядерные включения. Проникновение вируса в некоторые клетки (например, в нейроны) не сопровождается репликацией вируса и гибелью клетки. Наоборот, клетка оказывает угнетающее влияние и вирус переходит в состояние латенции. Через некоторое время может происходить реактивация, что обусловливает переход латентных форм инфекции в манифестные. По антигенной структуре вирусы простого герпеса подразделяются на два типа. Геномы вирусов 1 и 2-го типа на 50% гомологичны. Вирус 1-го типа обусловливает преимущественно поражение респираторных органов. С вирусом простого герпеса 2-го типа связано возникновение генитального герпеса и генерализованная инфекция новорожденных.

Эпидемиология

Источник инфекции - человек. Возбудитель передается воздушно-капельным путем, при контакте, а генитальный - половым путем. При врожденной инфекции возможна трансплацентарная передача вируса. Герпетическая инфекция широко распространена. У 80-90% взрослых обнаруживают антитела к вирусу простого герпеса.

Патогенез

Воротами инфекции является кожа или слизистые оболочки. После инфицирования репликация вируса начинается в клетках эпидермиса и собственно кожи. Независимо от наличия местных клинических проявлений заболевания, репликация вируса происходит в объеме, достаточном для внедрения вируса в чувствительные или вегетативные нервные окончания. Считается, что вирус или его нуклеокапсид распространяется по аксону к телу нервной клетки в ганглии. Время, необходимое для распространения инфекции от ворот до нервных узлов, у человека неизвестно. Во время первой фазы инфекционного процесса размножение вирусов происходит в ганглии и окружающих его тканях. Затем по эфферентным путям, представленным периферическими чувствительными нервными окончаниями, активный вирус мигрирует, приводя к диссеминированной кожной инфекции. Распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам объясняет факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участков первичной локализации везикул. Это явление характерно как для лиц с первичным генитальным герпесом, так и для больных оральнолабиальным герпесом. У подобных больных вирус можно выделить из нервной ткани, находящейся далеко от нейронов, иннервирующих место внедрения вируса. Внедрение вируса в окружающие ткани обусловливает распространение вируса по слизистым оболочкам.

После завершения первичного заболевания из нервного ганглия не удается выделить ни активный вирус, ни поверхностные вирусные белки. Механизм латентной вирусной инфекции, а также механизмы, лежащие в основе реактивации вируса простого герпеса, неизвестны. Факторами реактивации являются ультрафиолетовое облучение, травма кожи или ганглия, а также иммуносупрессия. При исследовании штаммов вируса герпеса, выделенных у больного из различных мест поражения, установлена их идентичность, однако у больных с иммунодефицитами выделенные из разных мест штаммы существенно различались, что свидетельствует о роли дополнительной инфекции (суперинфекции). В формировании иммунитета против вируса герпеса играют роль факторы как клеточного, так и гуморального иммунитета. У лиц с ослабленным иммунитетом латентная инфекция переходит в манифестную, а манифестные формы протекают значительно тяжелее, чем у лиц с нормальной деятельностью иммунной системы.

Симптомы и течение

Инкубационный период продолжается от 2 до 12 дней (чаще 4 дня). Первичная инфекция чаще протекает субклинически (первично-латентная форма). У 10-20% больных отмечают различные клинические проявления. Можно выделить следующие клинические формы герпетической инфекции:

· ерпетические поражения кожи (локализованные и распространенные);

· герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;

· острые респираторные заболевания;

· генитальный герпес;

· герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);

· энцефалиты и менингоэнцефалиты;

· висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);

· герпес новорожденных;

· генерализованный герпес;

· герпес у ВИЧ-инфицированных.

Герпетические поражения кожи. Локализованная герпетическая инфекция обычно сопровождает какое-либо другое заболевание (острое респираторное заболевание, пневмония, малярия, менингококковая инфекция и др.). Герпетическая инфекция развивается в разгар основного заболевания или уже в периоде выздоровления. Частота герпеса при острых респираторных заболеваниях колеблется от 1,4% (при парагриппе) до 13% (при микоплазмозе). Общие симптомы отсутствуют или маскируются проявлениями основного заболевания. Герпетическая сыпь локализуется обычно вокруг рта, на губах, на крыльях носа (herpes labialis, herpes nasalis). На месте высыпания больные ощущают жар, жжение, напряжение или зуд кожи. На умеренно инфильтрированной коже появляется группа мелких пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки расположены тесно и иногда сливаются в сплошной многокамерный элемент. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах герпес поражает, как правило, одни и те же участки кожи.

Распространенное герпетическое поражение кожи может возникнуть в связи с массивной инфекцией, например у борцов при тесном контакте вирус герпеса втирается в кожу. Описаны вспышки герпетической инфекции у борцов, которые возникали при наличии у одного из борцов даже небольших герпетических высыпаний. Эта форма (herpes gladiatorum) характеризуется большой зоной поражения кожи. На месте высыпания появляется зуд, жжение, боль. При обширной сыпи отмечают повышение температуры тела (до 38-39°С) и симптомы общей интоксикации в виде слабости, разбитости, мышечных болей. Сыпь локализуется обычно на правой половине лица, а также на руках и туловище. Элементы сыпи могут быть в разных стадиях развития.

Одновременно можно обнаружить везикулы, пустулы и корочки. Могут встречаться крупные элементы с пупковидным вдавлением в центре. Иногда элементы сыпи могут сливаться, образуя массивные корки, напоминающие пиодермию. Такой своеобразный путь передачи герпетической инфекции у спортсменов позволяет думать о возможности аналогичной передачи других инфекционных агентов, в частности, ВИЧ-инфекции.

Варицелиформное высыпание Копоши (герпетиформная экзема, вакциниформный пустулез) развивается на месте экземы, эритродермии, нейродермита и других хронических заболеваний кожи. Герпетические элементы многочисленны, довольно крупные. Пузырьки однокамерные, западают в центре, содержимое их иногда имеет геморрагический характер. Затем образуется корочка, может быть шелушение кожи. На участках пораженной кожи больные отмечают зуд, жжение, напряжение кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При этой форме нередко наблюдается лихорадка длительностью 8-10 дней, а также симптомы общей интоксикации. Помимо поражения кожи, часто наблюдаются герпетический стоматит и ларинготрахеит. Могут быть поражения глаз чаще в виде древовидного кератита. Эта форма особенно тяжело протекает у детей. Летальность достигает 40%.

Герпетические поражения слизистых оболочек полости рта проявляются в виде острого герпетического стоматита или рецидивирующего афтозного стоматита. Острый стоматит характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации. На слизистых оболочках щек, неба, десны появляются группы мелких пузырьков. Больные жалуются на жжение и покалывание в области поражений. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, затем мутнеет. На месте лопнувших пузырьков образуются поверхностные эрозии. Через 1-2 нед слизистые оболочки нормализуются. Заболевание может рецидивировать. При афтозном стоматите общее состояние больных не нарушено. На слизистых оболочках полости рта образуются единичные крупные афты (до 1 см в диаметре), покрытые желтоватым налетом.

Острые респираторные заболевания. Вирусы простого герпеса могут обусловить воспаление слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта. От 5 до 7% всех ОРЗ обусловлено герпетической инфекцией. Герпетическое поражение глотки проявляется в виде экссудативных или язвенных изменений задней стенки глотки, а иногда и миндалин. У многих больных (около 30%), кроме того, могут поражаться язык, слизистая оболочка щек, а также десны. Однако чаще всего по клиническим проявлениям герпетические ОРЗ трудно отличить от таковых другой этиологии.

Генитальный герпес представляет особую опасность у беременных, так как обусловливает тяжелую генерализованную инфекцию новорожденных. Может способствовать также возникновению рака шейки матки. Генитальный герпес может быть обусловлен вирусом простого герпеса как 2-го, так и 1-го типа. Однако генитальный герпес, вызванный типом 2, рецидивирует в 10 раз чаще, чем герпес, обусловленный вирусом типа 1. Наоборот, герпетическое поражение слизистой оболочки полости рта и кожи лица, вызванное вирусом типа 1, рецидивирует чаще, чем при заболевании, вызванном вирусом типа 2. В остальном по своим проявлениям заболевания вызванные первым или вторым типом, не различаются. Первичная инфекция иногда протекает в виде острого некротического цервицита. Характеризуется умеренным повышением температуры тела, недомоганием, мышечными болями, дизурическими явлениями, болями в нижних отделах живота, симптомами вагинита, увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов. Характерно двухстороннее распространение сыпи на наружных половых органах. Элементы сыпи полиморфны - встречаются везикулы, пустулы, поверхностные болезненные эрозии. Шейка матки и уретра вовлекаются в процесс у большинства женщин (80%) с первичной инфекцией. Генитальный герпес, возникший у лиц, перенесших ранее инфекцию вирусом герпеса 1-го типа, реже сопровождаются системными поражениями, изменения кожи у них заживают быстрее, чем при первичной инфекции в виде генитального герпеса. Проявления последнего, вызванного вирусом типа 1 и типа 2, весьма сходны. Однако частота рецидивов в области пораженных половых органов существенно различается. При генитальном герпесе, вызванном вирусом типа 2, у 80% больных в течение года отмечаются рецидивы (в среднем около 4 рецидивов), тогда как при заболевании, вызванном вирусом типа 1, рецидивы наступают лишь у половины больных и не более одного рецидива за год. Следует отметить, что вирус простого герпеса удавалось выделить из уретры и из мочи мужчин и женщин даже в тот период, когда отсутствовали высыпания на наружных половых органах. У мужчин генитальный герпес протекает в виде высыпаний на половом члене, уретрита, а иногда простатита.

Встречаются ректальные и перианальные герпетические высыпания, обусловленные вирусами герпеса 1 и 2-го типов, в частности у мужчин-гомосексуалистов. Проявлениями герпетического проктита служат боли в аноректальной области, тенезмы, запор, выделения из прямой кишки. При ректороманоскопии можно выявить гиперемию, отек и эрозии на слизистой оболочке дистальных отделов кишки (на глубину около 10 см). Иногда эти поражения сопровождаются парестезией в сакральной области, импотенцией, задержкой мочи.

Герпетическое поражение глаз наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные и глубокие поражения. Они могут быть первичными и рецидивирующими. К поверхностным относят первичный герпетический кератоконъюнктивит, поздний древовидный кератит, эпителиоз и герпетическую краевую язву роговицы, к глубоким - дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит, глубокую язву с гипопионом. Заболевание склонно к рецидивирующему течению. Может обусловить стойкое помутнение роговицы. Офтальмогерпес иногда сочетается с поражением тройничного нерва.

Герпетический энцефалит. Герпетическая инфекция является наиболее частой причиной спорадических острых вирусных энцефалитов в США (до 20% энцефалитов обусловлено герпетической инфекцией). Чаще заболевают лица в возрасте от 5 до 30 лет и старше 50 лет. Почти во всех случаях (свыше 95%) герпетические энцефалиты бывают обусловлены вирусом типа 1. У детей и лиц молодого возраста уже первичная инфекция может привести к развитию энцефалита. У детей энцефалит также может быть составной частью генерализованной герпетической инфекции и сочетаться со множественными висцеральными поражениями.

В большинстве случаев у взрослых больных вначале появляются признаки герпетического поражения кожи и слизистых оболочек и лишь потом развиваются симптомы энцефалита. Нередко штаммы вируса герпеса, выделенные из ротоглотки и из тканей мозга, отличаются друг от друга, что свидетельствует о реинфекции, однако чаще причиной энцефалита является реактивация латентной инфекции, локализующейся в тройничном нерве.

Клиническими проявлениями герпетического энцефалита является быстрое повышение температуры тела, появления симптомов общей интоксикации и очаговых явлений со стороны центральной нервной системы. Течение болезни тяжелое, летальность (без применения современных этиотропных средств) достигала 30%. После перенесенного энцефалита могут быть стойкие резидуальные явления (парезы, нарушения психики). Рецидивы бывают редко.

Герпетический серозный менингит (0,5-3% всех серозных менингитов) развивается чаще у лиц с первичным генитальным герпесом. Повышается температура тела, появляется головная боль, светобоязнь, менингеальные симптомы, в цереброспинальной жидкости умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов. Болезнь протекает относительно легко. Через неделю признаки болезни проходят. Иногда наблюдаются рецидивы с повторным появлением менингеальных признаков.

Висцеральные формы герпетической инфекции чаще проявляются в виде острых пневмоний и гепатита, может поражаться слизистая оболочка пищевода. Висцеральные формы являются следствием вирусемии. Герпетический эзофагит может быть следствием распространения вируса из ротоглотки или проникновения вируса в слизистую оболочку по блуждающему нерву (при реактивации инфекции). Появляются загрудинные боли, дисфагия, снижается масса тела. При эндоскопии выявляют воспаление слизистой оболочки с образованием поверхностных эрозий преимущественно в дистальном отделе пищевода. Однако такие же изменения могут наблюдаться при поражениях пищевода химическими веществами, при ожоге, при кандидозе и др.

Герпетическая пневмония является результатом распространения вируса из трахеи и бронхов на легочную ткань. Пневмония возникает часто при активации герпетической инфекции, что наблюдается при снижении иммунитета (прием иммунодепрессантов и др.). При этом почти всегда наслаивается вторичная бактериальная инфекция. Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 80% (у лиц с иммунодефицитами).

Герпетический гепатит также чаще развивается у лиц с ослабленной иммунной системой. Повышается температура тела, появляется желтуха, повышается содержание билирубина и активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, доходящего до развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Из других органов, которые могут поражаться при вирусемии, наблюдалось поражение поджелудочной железы, почек, надпочечников, тонкого и толстого кишечника.

Герпес новорожденных возникает в результате внутриутробного инфицирования преимущественно вирусом герпеса типа 2. Протекает тяжело с распространенными поражениями кожи, слизистых оболочек полости рта, глаз и центральной нервной системы. Поражаются также внутренние органы (печень, легкие). В большинстве случаев (у 70%) герпетическая инфекция протекает генерализованно с вовлечением в процесс головного мозга. Летальность (без этиотропной терапии) равна 65% и лишь у 10% в дальнейшем развитие протекает нормально.

Генерализованная герпетическая инфекция может наблюдаться не только у новорожденных, но и у лиц с врожденными или приобретенными иммунодефицитами (больные лимфогранулематозом, новообразованиями, получающие химиотерапию, больные гематологическими заболеваниями, лица, длительно получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Болезнь характеризуется тяжелым течением и поражением многих органов и систем. Характерны распространенные поражения кожи и слизистых оболочек, развитие герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, гепатита, а иногда и пневмонии. Заболевание без использования современных противовирусных препаратов чаще заканчивается летальным исходом.

Герпес у ВИЧ-инфицированных развивается обычно в результате активации имевшейся латентной герпетической инфекции, при этом заболевание быстро приобретает генерализованный характер. Признаками генерализации является распространение вируса по слизистой оболочке из полости рта на слизистую оболочку пищевода, трахею, бронхи с последующим развитием герпетической пневмонии. Признаком генерализации является также появление хориоретинита. Развивается энцефалит или менингоэнцефалит. Поражения кожи захватывают различные участки кожи. Герпетическая сыпь обычно не исчезает, на месте герпетических поражений формируются изъязвления кожи. Герпетическая инфекция у ВИЧ-инфицированных не имеет тенденции к самопроизвольному излечению.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание герпетической инфекции в типичных случаях основывается на характерной клинической симптоматике, т.е. когда имеется характерная герпетическая сыпь (группа мелких пузырьков на фоне инфильтрированной кожи). Для подтверждения диагноза используют методы выделения (обнаружения) вируса и серологические реакции для выявления антител. Материалом для выделения вируса от больного человека могут служить содержимое герпетических пузырьков, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, цереброспинальная жидкость, кусочки биопсированной шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.

Внутриядерные вирусные включения можно обнаружить при микроскопии окрашенных по Романовскому-Гимзе соскобов основания везикул. Однако такие включения обнаруживаются лишь у 60% больных герпетической инфекцией, кроме того, их трудно дифференцировать от аналогичных включений при ветряной оспе (опоясывающем лишае). Наиболее чувствительным и достоверным методом является выделение вируса на культуре тканей. Серологические реакции (РСК, реакция нейтрализации) имеют малую информативность. Нарастание титра антител в 4 раза и более можно выявить лишь при острой инфекции (первичной), при рецидивах лишь у 5% больных отмечается нарастание титра. Наличие положительных реакций без динамики титров можно выявить у многих здоровых людей (за счет латентной герпетической инфекции).

Диагностика неонотального герпеса

В диагностике неонатального герпеса имеет значение оценка специфического анамнеза матери. При клиническом осмотре детей, родившихся от матерей с острым или рецидивирующим генитальным герпесом, осмотр кожи и слизистых необходимо производить с особой тщательностью. При возникновении у новорождённого судорог неясной этиологии показано проведение люмбальной пункции (при герпетическом энцефалите отмечается лимфоцитоз, моноцитоз и высокая концентрация белка). При возникновении у новорождённого клиники сепсиса, при котором нет эффекта от антибиотиков — необходимо обследование на герпес. Среди лабораторных методов диагностики золотым стандартом является выделение вируса из крови, ликвора, везикул культуральным методом. При кожной форме можно исследовать содержимое везикул или соскоб с кожи иммунофлуоресцентным методом с целью обнаружения антигена вируса. А при генерализованной инфекции и менингоэнцефалите исследуют кровь и ликвор методом ПЦР. Уровень антител IgG не информативен, так как это антитела матери. Уровни IgM говорят об острой инфекции у новорождённого. [20]

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз — паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое токсоплазмами Toxoplasma gondii, в подавляющем большинстве случаев протекающее бессимптомно[21]. Источник инвазии — различные виды (свыше 180) домашних и диких млекопитающих (кошки, собаки, кролики; хищники, травоядные, грызуны).

Эпидемиология

До половины населения мира инфицировано токсоплазмозом[22]. В США носителями являются 23 % населения[23], в России — около 20 %[24], а в некоторых районах мира доля носителей достигает 95 %[25].

Глобальная ежегодная заболеваемость врождённым токсоплазмозом оценивается на уровне 190 100 случаев. Высокие уровни заболевания были отмечены в Южной Америке, некоторых ближневосточных странах и странах с низким уровнем доходов[26].

Пути заражения

Заражение человека происходит при употреблении мясных продуктов и яиц, не прошедших достаточную термическую обработку. Не исключена возможность заражения при попадании возбудителя на слизистые оболочки и повреждённые кожные покровы, трансмиссивным (см. Трансмиссивные болезни) и др. путём. Наблюдается и внутриутробное заражение. Факторы, которые могут способствовать появлению в организме паразита и повышают риск возникновения токсоплазмоза:

· контакт с заражёнными животными;

· использование в быту немытых после уборки кошачьего туалета или любого другого контакта с кошачьими экскрементами рук;

· употребление в пищу сырого или не до конца приготовленного мяса, особенно свинины, мяса ягнёнка или оленины;

· контакт с сырым или непрожаренным (непроваренным) мясом;

· пересадка органов или переливание крови (очень редко);

· наличие токсоплазмоза у родителей.

Клиническая картина

Различают врождённый и приобретённый (острый и хронический) токсоплазмоз. При врождённом токсоплазмозе наблюдаются гибель плода в утробе матери, смерть новорождённого в результате общей инфекции или (у оставшихся в живых) поражение нервной системы, глаз и других органов.

Острая приобретённая форма протекает как тифоподобное заболевание (с высокой температурой, увеличением печени, селезёнки) либо с преимущественным поражением нервной системы (головная боль, судороги, рвота, параличи и др.). Чаще токсоплазмоз протекает хронически, с субфебрильной температурой, головной болью, увеличением лимфоузлов и печени, понижением работоспособности; может сопровождаться поражением глаз, сердца, нервной и других систем и органов. Токсоплазмоз может протекать и в латентной (скрытой) форме. Исследования показали, что при поражении иммунной системы и мозга человека паразит может вызвать влечение к запаху кошки и шизофрению[27].

Диагностика

Основным методом диагностики заболевания является серологический.

Выполняется определение уровня иммуноглобулинов G с помощью ИФА или реакции непрямой флюоресценции.

Уровень антител достигает максимального уровня через 1—2 месяца после начала заболевания и впоследствии регистрируется неопределённо долго.

У пациентов с сероконверсией или четырёхкратным увеличением титра IgG определяют уровень специфических IgM для подтверждения наличия острой инфекции.

ИФА является методом выбора при анализе уровня IgM, с его помощью регистрируется рост их концентрации уже через 2 недели после инфицирования.

Пик концентрации антител достигается через месяц, исчезают они обычно через 6—9 месяцев, но в отдельных случаях могут периодически обнаруживаться в течение 2 и более лет, затрудняя дифференцировку острой и хронической форм инфекции.

Краснуха

Краснуха (лат. rubella) или третья болезнь — эпидемическое вирусное заболевание с инкубационным периодом около 15-24 дней. Это обычно неопасное заболевание, затрагивающее в основном детей, однако оно может спровоцировать серьёзные врожденные пороки, если женщина заражается в начале беременности. Название «третья болезнь» происходит из времён, когда был составлен список болезней, провоцирующих детскую сыпь, в котором краснуха стояла на третьем месте.

Впервые краснуха была описана в 1740 г. немецким терапевтом Ф. Хофманом. В 1881 г. заболевание официально выделено в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтёров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. несколькими учёными почти одновременно: П. Д. Паркманом, Т. X. Уэллером и Ф. А. Невой. В 1941 г. австрийский исследователь Н. Грегг описал различные аномалии плода в связи с его внутриутробным заражением вирусом краснухи во время болезни беременной матери. Наиболее часто встречающиеся аномалии — катаракта, пороки сердца и глухота были объединены под названием «классический синдром врождённой краснухи».

Вирус

Вирус краснухи относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род Rubivirus).

Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 60—70 нм, на поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм, содержат РНК. В отличие от других тогавирусов вирус краснухи содержит нейраминидазу. Вирус патогенен для некоторых видов обезьян. Способен размножаться на многих клеточных культурах, но цитопатическое действие оказывает лишь на немногих, в частности на культуре ВНК-21 (хомячковые). Вирус краснухи агглютинирует эритроциты голубей, гусей, обладает гемолитическими свойствами. Во внешней среде вирус нестоек, быстро погибает при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8,0), под влиянием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и других дезинфицирующих веществ.

Эпидемиология

Имея мягкое течение у детей, краснуха опасна для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода. Для детей, чьи матери болели краснухой во время беременности, характерны врождённые дефекты развития (чаще врождённая глухота). В Европе от 80 до 95 % женщин привиты, и это число растёт вместе с систематической вакцинацией в детстве. Заразность начинается за неделю до высыпания и персистирует 2 недели после.

Благодаря политике вакцинации болезнь становится всё более и более редкой в западных странах. Она почти исчезла в США начиная с 2002 года. В 2004 году было зарегистрировано 29 000 случаев краснухи в мире. Всемирная организация здравоохранения рассчитывала на искоренение краснухи в 2010 году. Региональный отдел ВОЗ, Панамериканская организация здравоохранения[en] объявила в 2015 году страны Северной и Южной Америки территорией, свободной от эндемичной передачи краснухи.

Последствия инфекции для зародыша

Риск для зародыша тем более велик, чем раньше случается заражение во время беременности: в течение 1-го триместра риск повреждения зародыша равен примерно 25 %, после четвёртого месяца он сводится к нулю. Первичная материнская инфекция проходит незамеченной в 50 процентах случаев.

Заражение матери краснухой может повлечь за собой синдром множественных пороков — синдром (триада) Грега, включающий в себя поражения сердечно-сосудистой системы, глаз и слухового аппарата.

Патогенез

Заразный период начинается за 2 дня до высыпания, пик контагиозности снижается с угасанием сыпи. Неврологические проявления в этих случаях могут возникать на 3-4-е сутки высыпания, но иногда предшествуют им. Поражения ЦНС при врожденной краснухе могут быть обусловлены непосредственным воздействием вируса, что подтверждается его выделением из спинномозговой жидкости. Энцефалит при приобретенной краснухе встречается редко, обычно у детей раннего возраста, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. В этом случае вирус краснухи выделить не удается. Предполагается инфекционно-аллергическая природа энцефалита. Установлено также, что вирус краснухи может вызывать прогрессирующий панэнцефалит.

Заболеваемость: 396 на 100 000 населения (2001).

Источник инфекции - больной человек или носитель. Заразен больной за 2-3 дня до появления первых признаков и в течение 7 дней болезни. Восприимчивость к инфекции высокая. Воздушно-капельный путь распространения. Болеют люди всех возрастов. Врожденная краснуха при трансплацентарном пути проникновения от больной матери к плоду, такие новорожденные опасны как источник инфекции в течение года.

При приобретенной краснухе - контакт с больным за 11-21 день до начала заболевания.

Диагностика

Как правило — иммуноферментный анализ; при летальном исходе вирус может быть выделен из различных органов новорождённого на клеточной культуре.

Клинические признаки

После инкубационного периода, длящегося 2—3 недели, появляется умеренная температура с головной болью, фарингитом, шейной аденопатией, конъюнктивитом. Высыпание появляется через 48 часов, сыпь макулезная (пятнистая) не зудящая, вначале на лице, потом спускается на всё тело в течение нескольких часов; вначале сыпь морбилиформная (напоминает коревую), затем скарлатиноформная. Она преобладает на лице, в области поясницы и ягодиц, разгибательных поверхностях рук, ног. Сыпь держится 2—4, изредка 5—7 дней, затем исчезает без пигментации и шелушения. Нужно отметить, что довольно часты смягченные и асимптоматичные формы.

В первый день болезни появляется розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов. Спустя 2-3 дня эта сыпь исчезает бесследно. Умеренное повышение температуры тела, легкие катаральные явления, пятнистая гиперемия мягкого неба, увеличенные и умеренно болезненные шейные, околоушные и затылочные лимфатические узлы. На 4-7-й день болезни может развиться осложнение в виде серозного менингита или энцефалита со сравнительно благоприятным течением. Иногда краснушный панэнцефалит прогрессируете нарастанием неврологических симптомов в виде атаксии, судорожных припадков, угнетения сознания.

При заражении женщины корью в первые 8-10 нед. беременности часто наступает внутриутробная смерть плода или тяжелые нарушения процесса эмбриогенеза с формированием грубых аномалий развития в виде триады Грегга: поражения глаз (катаракта, ретинопатия, глаукома, хориоретинит, микрофтальм), глухота и пороки развития сердечно-сосудистой системы (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, гипоплазия легочных артерий). Возможны пороки развития ЦНС - микро- и макроцефалия. Поэтому при развитии кори в I триместре беременности с типичной сероконверсией рекомендуют прерывание беременности. При инфицировании плода после 16 нед. беременности риск врожденных уродств меньше, развиваются единичные дефекты развития, иногда присоединяется менингоэнцефалит.

Дополнительные исследования

В крови лейкопения, иногда плазмоцитоз. Повышение сывороточных антител или высокий уровень иммуноглобулина М подтверждают краснуху. [28]

Лабораторная диагностика ToRCH-инфекций

Обязательным во время беременности и при подготовке к ней является анализ крови на внутриутробную инфекцию или ToRCH-инфекцию. В ответ на появление в организме этих вирусов, которые являются чужеродными агентами — антигенами, иммунная система начинает выработку особых «защитных» белков-антител или иммуноглобулинов.

В разные стадии заболевания вырабатываются антитела различных классов. В лаборатории они определяются специальным способом — методом иммуноферментного анализа (ИФА), который позволяет определить не только наличие иммуноглобулинов, но и подсчитать их количество (титр). Наиболее опасна для плода во время беременности первая встреча с возбудителем — первичное инфицирование. Об этом говорит появление в крови иммуноглобулинов класса М (IgМ), количество которых прогрессивно увеличивается соответственно времени течения заоблевания. В дальнейшем, титр IgМ начинает снижаться, в крови появляются иммуноглобулины класса G (IgG), которые говорят о формировании иммунитета к перенесенному заболеванию.

Таким образом, определение в крови антител к возбудителям внутриутробной (ToRCH) инфекции позволяет врачу прогнозировать риск формирования пороков плода и, при необходимости, назначать соответствующее лечение.

Токсоплазмоз (Toxoplasma)

Лабораторная диагностика токсоплазмоза основана только на определении специфических антител, так как антиген Toxoplasma gondii присутствует в крови очень непродолжительное время. При попадании возбудителя в организм человека в течение 7—14-ти дней начинается первичный иммунный ответ — выработка IgM антител. Максимальный уровень IgM антител достигается к 20-му дню от начала заболевания. Полное их исчезновение в большинстве случаев происходит в течение 3—4-х месяцев. В этот же период в крови отмечаются максимальные значения IgG антител. После выздоровления происходит постепенное снижение титра IgG антител до определенного уровня, который сохраняется пожизненно и свидетельствует о наличии устойчивого иммунитета.

При определении IgG и IgM антител к токсоплазмозу в сыворотке крови возможны следующие варианты результатов:

+IgG, -IgM — cвидетельствует о бессимптомном здоровом носительстве (до 30 % взрослого населения). Данное сочетание антител в крови беременных женщин не представляет угрозы для плода.
-IgG, +IgM либо +IgG, +IgM — первичное инфицирование, острое или субклиническое течение. Во время беременности данная ситуация указывает на возможность внутриутробного инфицирования. В сомнительных случаях необходимо повторить анализ через 7—14 дней для подтверждения сероконверсии.
-IgG, -IgM — отсутствие инфицирования. Беременные женщины с таким результатом должны быть включены в группу риска и обследоваться каждый триместр.

Срок беременности, недели	Риск заражения, %	Последствия
0—8	17	Тяжелые аномалии развития, в/у гибель плода.
8—18	25	Поражения ЦНС (гидроцефалия, кальцификаты в ткани мозга), печени, хориоретинит, судорожный синдром.
18—24	65	Нарушения функций различных органов (гепатоспленомегалия, желтуха, анемия, тромбоцитопения).
24—40	80	Субклинические проявления болезни с манифестацией через несколько лет (глухота, хориоретинит).

Наиболее тяжелые последствия возникают при заражении до 24-х недель. При подтверждении первичного инфицирования матери в первые 8 недель рекомендуется прерывание беременности. В более поздние сроки необходимы дополнительные исследования (УЗИ, забор пуповинной крови плода путем кордоцентеза с целью определения специфических антител IgM класса) для выработки тактики лечения и решения вопроса о возможном прерывании беременности.

Краснуха (Rubella)

Для установления диагноза определяются IgM антитела в сыворотке крови, максимальный титр которых наблюдается через 2—3 недели от начала заболевания, а полное их исчезновение происходит через 1—3 месяца. IgG антитела определяются с 7-го дня заболевания, а максимальный титр — на 21-й день. Затем происходит снижение титра до определенного уровня, свидетельствующего об устойчивом иммунитете.

Возможны следующие сочетания IgG и IgM антител в сыворотке крови:

+IgG, -IgM — свидетельствует о перенесенном заболевании и устойчивом иммунитете. Иммунитет вырабатывается в результате перенесенных клинически выраженных и бессимптомных форм. В последнее время появились данные, что иммунитет после перенесенной краснухи не такой прочный как считали ранее, так как взрослые иногда заболевают краснухой (5 % случаев), несмотря на то, что болели ею в детстве. В таком случае в сыворотке крови наблюдается прирост вируснейтрализующих антител (IgG).
-IgG, +IgM либо +IgG, +IgM — первичное инфицирование, острая форма или бессимптомное течение, которое наблюдается в 30 % случаях. В данной ситуации велика опасность внутриутробного инфицирования. При заражении в первом триместре рекомендуется прерывание беременности. В сомнительных случаях анализ необходимо повторить через 7—14 дней для подтверждения сероконверсии.
-IgG, -IgM — отсутствие иммунитета. По последним данным 10—20 % женщин детородного возраста не имеют иммунитета к вирусу краснухи. Поэтому необходимо обследовать женщин до беременности и при отсутствии иммунитета рекомендовать вакцинацию. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к вирусу краснухи, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

Для подтверждения диагноза врожденной краснухи можно исследовать кровь плода, полученную с помощью кордоцентеза, на наличие специфических IgM антител. Данные антитела могут определяться в сыворотке крови плода с 23-й недели гестации и сохраняются в крови внутриутробно инфицированного ребенка в течение 6—12-ти месяцев после рождения. Иммунитет после врожденной краснухи менеейе стоек, так как формирование иммунитета происходит в условиях незрелой иммунной системы плода.

Для профилактики краснушной инфекции рекомендуется проведение вакцинации всех детей до 2-х лет и ревакцинация девочек в 12—14 лет для обеспечения иммунитета к вирусу краснухи в детородном возрасте, а также вакцинация женщин детородного возраста не имеющих иммунитета. Оценка эффективности вакцинации осуществляется с помощью определения в сыворотке крови специфических антител к вирусу краснухи IgG класса.

Срок беременности, недели	Риск заражения, %	Последствия
0—12	80—90	20 % случаев — в/у гибель плода, самопроизвольное прерывание беременности. 80 % случаев — врожденные аномалии развития, триада Грега.
12—16	50	Глухота, отставание в умственном развитии, дефекты скелета.
16—40	30—35	Гепатоспленомегалия, миокардит, тромбоцитопения и др. Субклинические проявления болезни с манифестацией в раннем постнатальном периоде.

Цитомегаловирусная инфекция (Cytomegalovirus, ЦМВИ)

Наличие в крови специфических антител IgG и IgM класса зависит от формы и стадии ЦМВИ. ЦМВИ не выводится из организма полностью, поэтому при суперинфицировании нельзя говорить о реинфекции, так как повторное заражение возможно другими штаммами вируса. При первичном инфицировании сначала возрастает титр IgM антител, а затем IgG. Через 3—4 месяца IgM антитела исчезают, но при обострении ЦМВИ возможно незначительное и кратковременное увеличение их уровня (до 30 % случаев), в то время как рост титра IgG антител во время реактивации инфекции более значительный.

Возможны следующие варианты сочетания IgG и IgM антител при ЦМВИ:

-IgG, -IgM — отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5—10 % взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ЦМВ включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.
±IgG, +IgM — первичное инфицирование. Первичная ЦМВИ, возникающая у беременных в 1—4 % случаях, сопровождается большим риском заражения плода, чем реактивированная.
+IgG, ±IgM — персистирующая инфекция, реактивация. Можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. Риск заражения плода составляет 0,5—2,5 %. В большинстве случаев ЦМВИ протекает бессимптомно и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мертворождения, рождения детей с пороками развития.
+IgG, -IgM — инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG антител против ЦМВИ в крови пациента указывает скорее на его инфицированность, чем на защищенность от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитивные и серонегативные женщины.

	Первичная инфекция (активная стадия)	Латентная форма (неактивная стадия)	Активная форма
Персист.	Реактивац.	Суперинф.
Клинические симптомы	±	–	–	±	±
IgG антитела	±	+	+	+	+
IgM антитела	+	–	±	±	+
Выделение ДНК вируса	+	±	+	+	+
Риск передачи от матери к плоду, баллы	5	1	4	3	2

Заражение в ранние сроки беременности приводит в ряде случаев к внутриутробной гибели плода, выкидышам, мертворождению, рождению детей с пороками развития (дисплазии легочного ствола и аорты, микроцефалия, атрезия пищевода, гипоплазия почек и легких и др.). При заражении в более поздние сроки беременности пороки развития не формируются, но с первых дней жизни ребенка выявляются различные патологические синдромы (гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, гидроцефалия, пневмония, нефрит, энтерит и др.).

Вирус простого герпеса (Herpes, ВПГ)

Лабораторная диагностика ВПГ включает в себя определение специфических антител к ВПГ в сыворотке крови наряду с определением антигена ВПГ в клетках крови, осадка мочи, слюне. Для скрининговых обследований удобнее определять суммарные IgG к ВПГ 1 и ВПГ 2 и суммарные IgM антитела. Возможны следующие варианты при определении специфических антител к ВПГ:

-IgG, -IgM — отсутствие инфицирования. Наблюдается у 5–10 % взрослого населения. Беременные женщины, не имеющие IgG антител к ВПГ, включаются в группу риска и обследуются каждый триместр.

±IgG, +IgM — первичное инфицирование. Клинические симптомы выявляются в 33 % случаев. Возможна трансплацентарная передача. Риск заражения ребенка во время родов — 50—70 %. ВПГ передается через плаценту в 10 раз реже, чем цитомегаловирус.

+IgG, ±IgM — персистирующая инфекция, реактивация. Как и при ЦМВИ, можно рассматривать как косвенный признак вирусемии и обострения инфекции. В данном случае во время беременности риск заражения плода составляет 5 %. В большинстве случаев ВПГ имеет атипичное течение, и при этом в анамнезе женщины имеются сведения о неблагоприятных исходах беременностей: выкидыши, мертворождения, рождения детей с пороками развития. Женщины с таким анамнезом подлежат обследованию до беременности.

+IgG, -IgM — инфицированность, состояние ремиссии. Установлено, что наличие специфических IgG антител к ВПГ, как и при ЦМВИ, в крови пациента указывает скорее на его инфицированность, чем на защищенность от инфекции. Данная ситуация не представляет непосредственной опасности для плода, но так как во время беременности развивается состояние физиологического иммунодефицита, в группу риска должны быть включены и серопозитивные и серонегативные женщины (возможно и первичное инфицирование и обострение ВПГ). При необходимости обследуют обоих супругов.

Заражение ВПГ в первые 20 недель беременности часто приводит к спонтанному аборту, а в последние недели — к преждевременным родам, либо к врожденному герпесу. Врожденный герпес характеризуется желтухой, гепатоспленомегалией, аномалиями развития ЦНС и т. д.

Чаще всего заражение происходит во время родов. Максимальный риск наличия ВПГ в родовых путях — рецидив за 6—8 недель и менее перед родами. Инкубационный период составляет 2—14 суток. Неонатальный герпес проявляется везикулами на кожных покровах, конъюктивитом, неврологическими симптомами, герпетическим энцефалитом. Летальность при генерализованной ВПГ — до 75 %. Для диагностики используют определение суммарных антител к ВПГ в крови новорожденного в динамике в течение первых 3—4 недель жизни. В случае обнаружения IgM антител можно предположить инфицирование.[29]

Заключение

Лабораторная диагностика на ТoRCH-инфекции необходима всем беременным женщинам, она должна включаться в обязательные стандарты ведения беременных и проводиться при первичном обращении женщины в женскую консультацию в первые 12 недель беременности. Первичное скрининговое обследование выполняется по направлению врача гинеколога. Сроки и объем повторных обследований зависят от результатов первичного обследования, течения беременности, анамнеза и устанавливаются при консультации врача иммунолога. Необходимый набор методик помимо общеклинических лабораторных методов исследования должен быть дополнен проведением ПЦР-диагностики для выявления ДНК вируса и ИФА-диагностики для определения антител IgМ, IgG и определения авидности антител IgG. Совокупный результат этих методов позволяет с большей долей вероятности судить не только о наличии герпетической инфекции, но и определить ее активность, безусловно, с учетом клинических проявлений ГВИ (герпесвирусных инфекций) и анамнестических данных. При необходимости для более объективной интерпритации полученных результатов необходимо исследование иммунного статуса беременной женщины.

В последнее время появилось мнение о необходимости дополнить диагностику герпесвирусной инфекции у беременных обследованием их на ВЭБ (Вирус Эпштейна-Барр) и ВПЧ (Вирус папилломы человека), инфицирование которыми также оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности и представляют угрозу по ВУИ (внутриутробным инфекциям) плода.

Поскольку из ToRCH-инфекций наиболее часто встречаются герпесвирусные инфекции (ВПГ и ЦМВ), представляем в качестве примера алгоритм их диагностики у беременных.

Выявление антител иммуноглобулинов класса М может свидетельствовать об острой стадии ГВИ при первичном инфицировании, экзогенной реинфекции, эндогенной реактивавции. Возможны ложноположительные результаты.

Выявление антител иммуноглобулинов класса G являются маркёрами перенесенной в прошлом и уже неактивной инфекции. Отличить первичную инфекцию от реинфекции или реактивации по одному этому показателю не возможно.

Возможность установления факта первичного инфицирования герпес вирусной инфекции дает определение авидности IgG антител: наличие низкоавидных IgG антител, нарастание в 4 раза титра высокоавидных антител IgG в парных сыворотках свидетельствует о разных фазах первичного иммунологического ответа на антигенную стимуляцию.

Итак, отсутствие специфических противогерпетических антител IgМ и IgG при ИФА-диагностике указывает на серонегативность беременной женщины и требует повторного обследования.

Обнаружение IgG при отсутствии IgМ указывает на неактивную фазу ГВИ. Для уточнения первичной или непервичной инфекции необходимо определение авидности антител IgG: наличие высокоавидных антител при отсутствии IgМ свидетельствуют о неактивной, с большей долей вероятности, латентной инфекции. В дальнейшем в плановом повторном обследовании не нуждается. Обследование проводится только по клиническим показаниям.

Одновременное выявление антител IgМ и IgG требует проведение повторного обследования через 2 недели для уточнения времени инфицирования и определения активности процесса:

· выявление антител IgМ и низкоавидных антител IgG свидетельствует об острой первичной инфекции;

· выявление антител IgМ на фоне высокоавидных антител IgG — о реактивации ГВИ;

· 4-х кратное увеличение титра антител IgG является маркером активности только при первичном инфицировании;

· при реактивации ГВИ титр IgG может увеличиваться незначительно.

Дополнительную информацию для характеристики активности процесса могут дать результаты ИФА-обследовани на наличие антител IgМ и IgG к капсидному антигену, ранним и предранним белкам вируса. Эти антитела являются маркёрами острой (активной) инфекции. Сопоставление результатов ПЦР- и ИФА-обследования уточняют диагностику ГВИ.

Необходимо заметить, что в настоящее время назрела необходимость включения в стандарты обследования беременных женщин скринингого обследования на вирус Эпштейна-Барр и вирус папиллома человека в силу их широкого распространения и неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

Своевременная диагностика и проведенное лечение ТoRCH-инфекций направлена на сохранение здоровья женщины и способствует рождению здорового ребенка.

Список литературы

1. - http://www.ukrreferat.com/index.php?referat=57244&pg=5

2. ↑ Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Цитомегаловирусная инфекция // Практика педиатра. В помощь врачу.. — 2009/10. — С. 5—12.

3. ↑ Перейти к: 1 2 3 4 5 Ryan KJ, Ray CG (editors). Sherris Medical Microbiology. — 4th. — McGraw Hill, 2004. — P. 556; 566–9. — ISBN 0838585299.

4. ↑ Перейти к: 1 2 3 Koichi Yamanishi; Arvin, Ann M.; Gabriella Campadelli-Fiume; Edward Mocarski; Moore, Patrick; Roizman, Bernard; Whitley, Richard. Human herpesviruses: biology, therapy, and immunoprophylaxis. — Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2007. — ISBN 0-521-82714-0.

5. ↑ (10 November 2011) «Melnick M., Sedghizadeh P. S., Allen C. M., Jaskoll T.». Experimental and Molecular Pathology. DOI:10.1016/j.yexmp.2011.10.011.

6. ↑ Offermanns S, Rosenthal W. Encyclopedia of Molecular Pharmacology. — 2nd. — Springer, 2008. — P. 437–438. — ISBN 978-3-540-38916-3.

7. ↑ Staras SA, Dollard SC, Radford KW, Flanders WD, Pass RF, Cannon MJ (November 2006). «Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988–1994». Clin. Infect. Dis. 43 (9): 1143–51. DOI:10.1086/508173. PMID 17029132. Проверено 2009-12-04.

8. ↑ Caruso C, Buffa S, Candore G, et al. (2009). «Mechanisms of immunosenescence» (PDF). Immun Ageing 6: 10. DOI:10.1186/1742-4933-6-10. PMID 19624841. Проверено 2009-12-04.

9. ↑ Bottieau E, Clerinx J, Van den Enden E, et al. (2006). «Infectious mononucleosis-like syndromes in febrile travelers returning from the tropics». J Travel Med 13 (4): 191–7. DOI:10.1111/j.1708-8305.2006.00049.x. PMID 16884400. Проверено 2009-12-04.

10. ↑ Mattes FM, McLaughlin JE, Emery VC, Clark DA, Griffiths PD (August 2000). «[jcp.bmj.com/cgi/content/full/53/8/612 Histopathological detection of owl"s eye inclusions is still specific for cytomegalovirus in the era of human herpesviruses 6 and 7]». J. Clin. Pathol. 53 (8): 612–4. DOI:10.1136/jcp.53.8.612. PMID 11002765. Проверено 2009-12-04.

11. ↑ Bennekov T, Spector D, Langhoff E (March 2004). «Induction of immunity against human cytomegalovirus» (PDF). Mt. Sinai J. Med. 71 (2): 86–93. PMID 15029400. Проверено 2009-12-04.

12. ↑ Перейти к: 1 2 Cheng J, Ke Q, Jin Z, et al. (May 2009). «Cytomegalovirus infection causes an increase of arterial blood pressure». PLoS Pathog. 5 (5): e1000427. DOI:10.1371/journal.ppat.1000427. PMID 19436702. Проверено 2009-12-04.

13. ↑ Taylor GH (February 2003). «Cytomegalovirus». Am Fam Physician 67 (3): 519–24. PMID 12588074.

14. ↑ Pass RF, Zhang C, Evans A, et al. (March 2009). «Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection». N. Engl. J. Med. 360 (12): 1191–9. DOI:10.1056/NEJMoa0804749. PMID 19297572. Проверено 2009-12-04.

15. ↑ Gastroenterological Endoscopy. — Thieme, 2010. — P. 490–. — ISBN 9783131258526.

16. ↑ Gredmark-Russ S, Dzabic M, Rahbar A, Wanhainen A, Björck M, Larsson E, Michel JB, Söderberg-Nauclér C. (2009). «Active cytomegalovirus infection in aortic smooth muscle cells from patients with abdominal aortic aneurysm.». J Mol Med. 2009 Apr;87(4):347-56. Epub 2008 Dec 16. 87 (4): 347–56. DOI:10.1007/s00109-008-0413-4. PMID 19083194.

17. ↑ Yonemitsu Y, Nakagawa K, Tanaka S, Mori R, Sugimachi K, Sueishi K. (1996). «In situ detection of frequent and active infection of human cytomegalovirus in inflammatory abdominal aortic aneurysms: possible pathogenic role in sustained chronic inflammatory reaction.». Lab Invest. 1996 Apr;74(4):723-36. 74 (4): 723–36. PMID 8606483.

18. ↑ United Blood Services FAQs. Проверено 23 мая 2007. Архивировано из первоисточника 19 мая 2007.

19. ↑ Cytogam Prescribing Info CSL Behring AG

20. http://www.infectology.ru/nosology/infectious/viral/herpes.aspx

21. ↑ Hunter C. A., Sibley L. D. Modulation of innate immunity by Toxoplasma gondii virulence effectors. (англ.) // Nature reviews. Microbiology. — 2012. — Vol. 10, no. 11. — P. 766–778. — DOI:10.1038/nrmicro2858. — PMID 23070557.

22. ↑ Flegr J., Prandota J., Sovičková M., Israili Z. H. Toxoplasmosis--a global threat. Correlation of latent toxoplasmosis with specific disease burden in a set of 88 countries. (англ.) // Public Library of Science ONE. — 2014. — Vol. 9, no. 3. — P. e90203. — DOI:10.1371/journal.pone.0090203. — PMID 24662942.

23. ↑ Jones J. L., Parise M. E., Fiore A. E. Neglected parasitic infections in the United States: toxoplasmosis. (англ.) // The American journal of tropical medicine and hygiene. — 2014. — Vol. 90, no. 5. — P. 794–799. — DOI:10.4269/ajtmh.13-0722. — PMID 24808246.

24. ↑ Перейти к: 1 2 Г. Ю. Никитина, Л. П. Иванова, С. Х. Зембатова, Ф. К. Дзуцева, Ю. В. Борисенко. Особенности диагностики и лечения токсоплазмоза у беременных. Лечащий врач (ноябрь 2011).

25. ↑ Parasites - Toxoplasmosis (Toxoplasma infection) Epidemiology & Risk Factors (англ.). Centers for Disease Control and Prevention (26 March 2015). Проверено 23 сентября 2015. Архивировано из первоисточника 24 апреля 2015.

26. ↑ Paul R Torgerson & Pierpaolo Mastroiacovo. Глобальное бремя врождённого токсоплазмоза: систематический обзор (рус.). Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, Выпуск 91, № 7, стр. 465-544 (7 июля 2013). Проверено 23 сентября 2015.

27. ↑ Joanne P. Webster, Maya Kaushik, Greg C. Bristow, Glenn A. McConkey Toxoplasma gondii infection, from predation to schizophrenia: can animal behaviour help to understand human behaviour? // The Journal of Experimental Biology. — Вып. 216. — С. 99–112. — PMID 23225872.

28. http://www.eurolab.ua/diseases/199/

29. http://www.labnauka.ru/company/topics/for-doctors/ToRCH