Факторы риска развития сердечно сосудистых заболеваний

Севастопольское государственное бюджетное образовательное учреждение профессионального образования Севастопольский медицинский колледж имени Жени Дерюгиной.

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Факторы риска развития сердечно сосудистых заболеваний

Дисциплина (МДК, модуль) Медсестринство в терапии

Курсовая работа студента ___курса гр.

_____________________________________

Научный руководитель:

Преподаватель  Луговая  Т.Ф.

Работа заслушана ______________________

                                    ^(дата)

Работа оценена_________________________

                             ^{(оценка, подпись преподавателя)}

                                                      2016 г.

Содержание

Введение........................................................................
.....................................3

1.Факторы риска ……………………………………………………………....5

2.Неустранимые факторы риска …………………………………………….7

3.Устранимые факторы риска………………..………………………………8

4. Концепция сочетания факторов риска ………………………………….11

5. Установление индивидуального фактора риска…………………………12

6.  ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА модели SCORE...........................................................................
...........................15

7 УПРАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ: РОЛЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ  И МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ………………………………………………………………………..17

Заключение……………………………………………………………….…....28

Литература……………………………………………………………….…….20

1 Введение

1)    Цели исследования: выявить основные факторы риска способствующие развитию сердечно сосудистых заболеваний.

2)    Обьект исследования: образ жизни и состояние здоровья человека, страдаюшего сердечно сосудистыми заболеваниями.

3)    Предмет исследования: факторы риска способсвуюшие развитию сердечно сосудистых заболеваний.

4)    Задачи: для достижения данной цели необходимо ,

a)     Изучить материалы по теме работы.

b)    Установить связь ухудшения здоровья населения с факторами риска.

c)     Выявить и классифицыровать факторы риска сердечно сосудистых заболеваний.

d)    Описать устранимые и неустранимые факторы риска.

Методы исследования

1)    Критический анализ научно-методической литературы.

2)    Описательный метод.

Актуальность темы

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ – ВАЖНАЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ По данным ВОЗ, одну треть всех причин смертности взрослого населения (15 миллионов смертей во всем мире) составляют ССЗ, связанные с атеросклерозом . В течение последних 50 лет они прочно удерживают первое место в структуре об- щей смертности населения трудоспособного возраста экономически развитых стран. Существует несколько закономерностей в развитии ССЗ. В частности, заболева- емость зависит от пола и возраста. Среди мужчин вне зависимости от возраста и этнической принадлежности инциденты инфаркта миокарда и мозгового инсульта встречаются достоверно чаще по сравнению с женщинами. В экономически разви- тых странах в прогрессировании ССЗ важную роль играет социально-экономиче- ский фактор: риск значительно выше в группе низкоквалифицированных рабочих и безработных . Уровень смертности от ССЗ в России превышает аналогичные показатели боль- шинства стран Европы и Северной Америки и достигает 48% всех смертей у мужчин и 66,2% смертей у женщин (в среднем 56%) . Ежегодно в России от ССЗ умирают более одного миллиона человек (около 700 человек на 100 тысяч населения). В струк туре смертности от ССЗ осложнения ИБС занимают 51%, мозговой инсульт – 27% . В результате общая продолжительность жизни у российских мужчин – всего 59,4 года, у женщин – 72 года, что на 10–15 лет меньше, чем в развитых странах Европы. В воз- растной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание людей наиболее трудоспособного возраста – 25–64 года независимо от пола.

Факторы риска при заболеваниях сердечно-сосудистых систем

Если верить исследованиям ВОЗ, то риск неожиданной смерти повышают три главных фактора: гиперхолестеринемия, гипертония и курение. Главными факторами, которые могут привести к риску образования болезни сердечной системы и инсульта (больше чем в 90% случаев) является несбалансированное и нездоровое питание, отсутствие физических нагрузок и употребление табачных изделий.

В результате того, что человек неправильно питается и не подвергает организм физическим нагрузкам, повышается давление в крови, растёт уровень содержания глюкозы, в кровеносной системе повышается уровень жиров, ожирение и избыточный вес. Для всего этого был выделен отдельный термин – факторы риска промежуточные.

Существует ещё много причин, которые оказывают основополагающее воздействие на образование болезней хронического характера – урбанизация, стресс, глобализация, устаревшее наследие, нищета.

2 Теоретическая часть

«Риск неожиданной смерти»

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ

Факторы риска бывают устранимые и не устранимые. Устранимые – это такие факторы риска, которые можно тем или иным способом устранить, а НЕ устранимые – это такие факторы риска, которые (к сожалению) устранить невозможно (например: Ваш возраст и пол).

        КОНЦЕПЦИЯ ФАКТОРОВ  РИСКА – ОСНОВНОЕ ЗВЕНО ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В развитии и прогрессировании CCЗ ведущую роль играют ФР. Под этим термином CCЗ подразумеваются различные характеристики, способствующие раз- витию и прогрессированию этой группы заболеваний. Понятие «ФР» было введе- но в конце 40-х годов прошлого века. На сегодняшний день известно более 200 ФР ССЗ, и ежегодно их количество увеличивается. Все ФР принято разделять на две подгруппы: немодифицируемые, воздействовать на которые невозможно, и моди- фицируемые, поддающиеся, как немедикаментозной, так и медикаментозной кор- рекции . К немодифицируемым ФР относятся: ● пол (мужской) ● возраст (старше 45 лет у мужчин и старше 55 лет у женщин) ● отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ИБС у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет). К основным модифицируемым ФР относятся: ● Дислипидемия ● Артериальная гипертония ● Курение ● Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа ● Абдоминальное ожирение ● Употребление алкоголя ● Низкая физическая активность ● Низкий социальный и образовательный статус ● Психосоциальный стресс По данным ВОЗ, в развитии преждевременной смертности от ССЗ существен- ную роль играют 3 ФР: артериальная гипертония, курение и гиперхолестеринемия . В 2004 году были опубликованы результаты одного из крупномасштабных международных исследований INTERHEART, в котором участвовали исследователи из 52 стран мира . В контролируемом исследовании у 26 тысяч пациентов, госпи- тализированных в отделение интенсивной кардиологии, изучали связь острого ко- ронарного синдрома и 9 ФР (табл. 1). Было показано, что наряду с классическими ФР в развитии инфаркта миокарда важную роль играют новые ФР (стресс/депрес- сия, ожирение, сахарный диабет, низкий уровень ХС ЛВП и низкое потребление овощей и фруктов). Раннее выявление ФР и воздействие на них – основа профилактики ССЗ. Со- гласно опросу, проведенному ГНИЦ ПМ, в 77% случаев в клинико-амбулаторных ус- 6 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 7 Рис 3. Вклад 7 ведущих факторов риска в преждевременную смертность 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Артериальное Гипер ХС Курение Недостаток Избыточная Алкоголь Гиподинамия давление фруктов, масса тела овощей Коэффициент смертности на 100 000 чел./год Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO, World health Report, 2002 % 75,5% 35,5 23 17,1 12,9 12,5 11,9 9,0 Мужчины 25–64 лет Таблица 1. ФР, обусловливающие 91% риска инфаркта миокарда (по данным международного исследования INTERHEART) Факторы риска Относительный Доверительный риск интервал Дислипидемия (ApoB/ApoA1) 3,25 (2,81 - 3,76) Курение 2,87 (2,58 - 3,19) Депрессия/стресс 2,67 (2,21 - 3,22) Диабет 2,37 (2,07 - 2,71) Артериальная гипертония 1,91 (1,74 - 2,10) Абдоминальное ожирение 1,62 (1,45 - 1,80) Потребление алкоголя 0,91 (0,82 - 1,02) Физическая активность 0,86 (0,76 - 0,97) Потребление овощей/фруктов 0,70 (0,62 - 0,79) ловиях не определяются основные ФР, в 62% случаев практические врачи не знают их целевые уровни, соответственно у 80% пациентов медикаментозное вмешатель- ство не приводит к достижению целевых уровней [4]. Существует 3 основных вида стратегии профилактики CCЗ [2, 3]. 1. Популяционная – стратегия массовой профилактики на общегосударствен- ном уровне с целью воздействия на окружающую среду и оздоровления об- раза жизни больших контингентов населения (например, разработка нацио- нальных программ). 2. Стратегия высокого риска – выявление лиц высокого риска развития ССЗ и снижение уровней ФР за счет профилактических и лечебных мероприятий, что может проводиться врачами амбулаторно-поликлинического звена. 3. Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования ССЗ. За последние десятилетия были опубликованы международные и европейские рекомендации по выявлению и лечению основных ФР ССЗ. Отмечается тенденция к ужесточению диагностических критериев и более агрессивный подход к подбору терапии. Целесообразно рассмотреть подробнее наиболее значимые факторы ри- ска CCЗ

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

К немодифицируемым ФР относятся:

 ● пол (мужской)

 ● возраст (старше 45 лет у мужчин и старше 55 лет у женщин)

 ● отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ИБС у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет).

К основным модифицируемым ФР относятся:

● Дислипидемия

 ● Артериальная гипертония ● Курение

 ● Нарушение толерантности к глюкозе или СД 2 типа

 ● Абдоминальное ожирение ● Употребление алкоголя

 ● Низкая физическая активность

● Низкий социальный и образовательный статус

● Психосоциальный стресс

2.1 Неустранимые факторы риска.

Не устранимые факторы риска: 1. Пол:  Риск у мужчин выше, чем у женщин.2. С возрастом различия уменьшаются. 3. В возрасте 35 - 70 лет у мужчин риск смерти от инсульта на 30% выше, от ИБС в 2-3 раза выше, чем у женщин. В возрасте 75 лет риск смерти от ССЗ примерно одинаков у мужчин и у женщин.3. Возраст. Мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет в большей степени подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям. 4. Менопауза. У женщин в менопаузе риск сердечно-сосудистых заболеваний выше. 5.Наследственность.  Болезни сердца у Ваших прямых родственников говорят о более высокой вероятности развития подобных болезней и у Вас. 6.Этническая принадлежность (например, у негроидов более высокий риск инсульта и ХПН).7.Географический регион проживания:1. Высокая частота инсульта и ИБС в России, Восточной Европе, странах Балтии. Высокий риск инсульта и низкий риск ИБС в Китае. Высокий риск инсульта и ХПН в Африке при низком риске ХНК. 8.Поражение органов мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаз, периферические сосуды). Наличие необратимых заболеваний перечисленных органов значительно увеличивает риск сердечно-сосудистой катастрофы. Сахарный диабет. Сахарный диабет в настоящее время причислен к поражениям органов мишеней.

2.2 Устранимые факторы риска

Устранимые факторы риска: 1. Курение – названо первым, к.легче всего устраняется. Если у Вас болит рука, то Вы же не бьете по ней молотком. Если у Вас заболевание сердца, то курить – НЕЛЬЗЯ! Курение повышает риск заболеваний сердца в 1,5 раза. Повышает риск эндотелиальной дисфункции, атеросклероза, облитерирующих заболеваний сосудов, онкологических заболеваний. 2. Повышает холестерин ЛПНП (самый плохой для сердца).  Повышает артериальное давление как у больных гипертензией, так и у лиц с нормальным давлением. 3. Гиперхолестеринемия (общий холестерин > 5,2 ммоль/л). 4. Дислипидемия (изменение соотношения уровней различных фракций холестерина):  повышение уровня холестерина ЛПНП (бета-липопротеиды или ПЛОХОЙ холестерин). Снижение уровня холестерина ЛПВП (его повышение на 0,03 ммоль/л связано со снижением риска ССЗ на 3%, это ХОРОШИЙ холестерин). 5. Гипертриглицеридемия (много триглицеридов в крови). 6. Повышение систолического (верхнего) артериального давления > 140 мм Hg. Повышение диастолического (нижнего, «сердечного») артериального давления > 90 мм Hg. 6.Повышенное потребление соли.7. Ожирение: сопровождается расстройствами углеводного обмена, снижением холестерина ЛПВП (хороший). При индексе массы тела 25 - 29 (ожирение 2 степени) риск ИБС на 70% выше, при ИМТ > 30 (ожирение 3 степени) - на 300% выше. При одинаковом весе тела риск ИБС, инсульта и смерти увеличивается при росте отношения окружностей талии/бедра.© 8. Злоупотребление алкоголем. 9. Гиподинамия (ежедневные аэробные [т. на воздухе] упражнения легкой или средней интенсивности в течение 20 мин уменьшают риск смерти от ИБС на 30%). 10. Стрессы. 11.Нарушенная толерантность к глюкозе, гипергликемия, предДИАБЕТ: повышение сахара в крови. 12.Протеинурия, микроальбуминурия. А это нарушения функции почек, когда через почки начинает выходить белок. 13. Гиперкреатининемия (хроническая почечная недостаточность). Более поздний критерий поражения почек, когда почки не справляются со своей функцией.14.  Тахикардия . частый пульс или сердцебиение. 15. Синдром ночного апноэ. Это – храп и кратковременные остановки дыхания во время сна. е. 16. Метаболические нарушения. Это перечень показателей биохимического анализа крови, по которым доказано их влияние на сердечно-сосудистые заболевания в случае отклонений от нормы.  17. Социально-экономическое положение (чем ниже социальный статус, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний).

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ И ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ СО- СТОЯНИЯ. Концепция о значении психосоциальных факторов в развитии CCЗ, в частности, ИБС, сформировалась в 50-х годах ХХ столетия. В 70-е годы был введен термин «поведение типа А», характеризующееся двумя основными характеристи- ками – дефицит времени и легко возникающая раздражительность и враждеб- ность. Люди с поведением типа А вдвое чаще подвержены риску развития ИБС [20]. Причем особенности их поведения приводят к включению в порочный круг и дру- гих ФР CСЗ, таких, как АГ, злоупотребление алкоголем, курение, повышенное по- требление углеводов с целью устранения стресса. В экспериментальных исследованиях показано, что хронический стресс вызы- вает, с одной стороны, повреждение эндотелия сосудов, запуская процессы атеро- генеза, с другой – активацию симпато-адреналовой системы, что приводит к повы- шенной вазоконстрикции и активации тромбоцитов [21]. В человеческой популяции большое значение имеет общий психосоциальный стресс, связанный с экономической и политической нестабильностью в обществе. Об этом уже упоминалось в первой части пособия, когда рассматривалась ситуа- ция в нашей стране с середины 80-х гг. (см. рис. 2). По данным ГНИЦ ПМ, с конца 80-х по 1994–1995 гг. число людей, испытывающих воздействие негативных событий в обществе, увеличилось вдвое (с 21,6 до 41,6%), вынужденных работать дополнительно – с 15,1 до 26,9%. В то же время резко уменьшилось число людей, удовлетворенных своим материальным положением и доходом, – с 40,6 до 1,4%. Низкая социальная и эмоциональная поддержка также предиктор развития ИБС, причем в большей степени среди мужчин, чем среди женщин [22]. По данным ВОЗ, расстройства психической сферы различной степени выра- женности присутствуют у каждого четвертого пациента общемедицинской сети, расстройства депрессивного спектра – у каждого пятого больного. Среди депрес- сивных расстройств половину составляют собственно депрессии и половину – тре- вожные расстройства. Проспективными исследованиями доказано, что стресс, депрессивные и тре- вожно-депрессивные расстройства выступают как независимые ФР АГ, ИБС и дру- гих ССЗ. Так, расстройства депрессивного спектра встречаются у каждого четвер- того пациента с ИБС и у 30% больных, перенесших ИМ или операцию коронарно- го шунтирования. Уровень смертности среди пациентов, перенесших ИМ и страда- ющих депрессией, в 3–6 раз выше, чем у больных после ИМ без признаков депрес- сии [20, 21]. В ранее цитируемом исследовании INTERHEART среди основных ФР изучалась роль стресса в развитии острого ИМ. Психосоциальный стресс оценивался по 4 во- просам: стресс на работе, стресс дома, финансовые проблемы, серьезные жизнен- ные испытания в течение последнего года. Дополнительные вопросы выявляли на- личие и степень депрессии. Результаты исследования подтвердили, что психосоциальный стресс чаще встречается в группе, перенесших ИМ. Например, периодический стресс на работе испытывали 23,0% пациентов первой группы (группа ИМ) против 17,9% из второй (контрольной) группы, постоянный стресс – 10,0% против 5,0%. Стрессовые собы- тия в течение года чаще встречались в первой группе – 16,1% против 13,0%, так же как и депрессия – 24,0% против 17,6% [21]. Депрессия и стресс были признаны, по данным исследования INTERHEART, третьим по значимости среди 9 независимых ФР [21]. В 2002 году в России было проведено первое крупномасштабное эпидемиоло- гическое исследование КОМПАС (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изуче- ния деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля) по выявлению распространенности тревожно-депрессивных состояний. В него было включено более 10 500 пациентов из 35 городов России. Результаты показали, что депрес- сивные состояния различной степени выраженности имеют место почти у полови- ны больных (46,8%) общемедицинской практики, а клинически выраженные рас- стройства, требующие медикаментозной коррекции, – у 23% пациентов [22]. Таким образом, в выявлении больных с депрессивными состояниями существенную роль играют не только психиатры, но и врачи общей практики, кардиологи, неврологи.

2.3 КОНЦЕПЦИЯ СОЧЕТАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА.

 По данным ряда крупных эпидемиологических исследований, в популяции взрослого населения сочетание двух ФР встречается в 4,3–12,9% случаев, а трех факторов – в 4,8–7,6%. В 90-х годах в отделе метаболических нарушений ГНИЦ ПМ была проведена серия клинических исследований по выявлению ФР среди амбулаторных. Было показано, что в изоли- рованном виде ФР встречаются только в 10–15% случаев. Так, среди страдающих АГ 15% имели ее сочетание с нарушением липидного обмена или ожирением. 3 ФР встречалось у 32% пациентов. В ряде случаев сочетание ФР не является их механическим суммированием, ме- жду ними имеется патогенетическая связь. Например, такие 4 ФР ССЗ (АГ, абдоми- нальное ожирение, дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе), имену- емое метаболическим синдромом, выявлено, по данным ГНИЦ ПМ, у 31% больных. 15 В настоящее время МС рассматривается уже не просто как сумма ФР, но как само- стоятельная нозологическая форма. В аналогичном исследовании у пациентов с СД 2 типа было продемонстриро- вано, что около 30% пациентов имеют сочетание трех ФР, тогда как у 56% выявля- ется сочетание 5 ФР ССЗ. В многоцентровом российском исследовании ПРЕМЬЕРА изучалась распространенность ФР у больных, имеющих только АГ, и у больных с сочетанием АГ и ИБС. Закономерно, что в обеих группах встречается не один, а со- четание нескольких ФР, среди которых превалируют семейный анамнез, гиперли- пидемия и стресс. Частота курения и злоупотребления алкоголем среди этих паци- ентов также оказалась высокой. В рядепроспективных исследований показано, что прогноз развития и течения ССЗ значительно хуже при сочетании нескольких, даже умеренно выраженных ФР по сравнению с одним высоким ФР. В частности, исследование РROCAM показа- ло, что сочетание двух и более ФР ССЗ приводит к значительному увеличению количества инцидентов внезапной смерти и ИМ (200 случаев среди 1000 больных в течение 8 лет) [23]. Таким образом, появление понятия «суммарный сердечно-сосудистый риск» имеет реальное клиническое обоснование и служит эффективным инструментом для прогнозирования и первичной профилактики ССЗ.

3 Практическая часть

«Установление индивидуального фактора риска»

3.1АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Существует несколько моделей оценки суммарного сердечно-сосудистого ри ска. Они созданы на основании проспективных исследований и имеют аналогич- ное название. Ниже приводится краткая характеристика трех широко применяе- мых моделей определения суммарного риска.

ФРАМИНГЕМСКАЯ ШКАЛА. Это первая модель суммарного сердечно-сосу- дистого риска. Разработана она на основании самого продолжительного проспек- тивного исследования (Framingham Heart Study, 1949–1984 гг.), проведенного в американском городе Фрамингам [24]. В исследование были включены 5209 мужчин и женщин. Благодаря этому проекту определены ФР ИБС, инсульта, внезапной смерти и сердечной недостаточности. Американская шкала риска позволяет про- гнозировать смертельные и несмертельные случаи ИБС в ближайшие 10 лет как у мужчин, так и у женщин. Она оказалась применимой для когорты белых американ- цев и афроамериканцев, а также для некоторых других регионов, например, Новой Зеландии. Прогнозируемый риск имеет 2 градации: низкий (< 20%) и высокий (> 20%). Значение 10–20% оценивается как средний, а уровень больше 40% имену- ется как очень высокий риск. Для расчета риска учитываются 5 факторов: два не- модифицируемых (пол и возраст) и три модифицируемых (курение, уровень систо- лического АД и общий ХС). На протяжении 15–20 лет фрамингемскую шкалу при- меняли не только на американском континенте, но и в европейских странах. Руси- фицированный вариант этой модели был подготовлен в ГНИЦ ПМ, однако в прак- тической медицине она не нашла широкого применения. В дальнейшем европей- скими экспертами были опубликованы работы, в которых анализировалась целе- сообразность применения фрамингемской шкалы в европейской популяции. Так, в British Regional Heart Study ее использование привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47%, а суммарного показателя фатальных и нефаталь- ных коронарных событий – на 57% [40].

 КОМПЬЮТЕРНАЯ ПРОГРАММА PROCAM. Значительно более точные дан- ные по определению суммарного риска дает математическая модель PROCAM в виде компьютерной программы CERCA (Coronary Events Risk Calculator) [23]. Разработанная на основании результатов проспективного исследования PROCAM (Мюн- стер, Германия), эта модель оценивает риск развития осложнений ИБС (ИМ, внезап- ная смерть) в ближайшие 8 лет у мужчин и у женщин в постменопаузальном пери- оде. Для расчета суммарного риска используется значительно больше ФР: 3 немо- дифицируемых (возраст, ИМ в анамнезе, наследственная отягощенность) и 6 моди- фицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС, триглицериды, ХС ЛВП, наличие СД). Низким считается риск менее 20%, высоким – более 20%. В зави- симости от уровня суммарного риска программа выдает информацию о целевых уровнях ХС ЛНП, триглицеридов, ХС ЛВП. Этой шкалой широко пользуются в науч- но-исследовательской сфере, поскольку она более информативна, особенно у па- циентов с множественными факторами риска, например, при метаболическом син- дроме. В нескольких многоцентровых исследованиях для оценки эффективности дженериков в качестве суррогатных конечных точек определяли уровень прогно- зируемого риска по модели PROCAM. Главное ограничение для широкого примене- ния этого метода – программа основана на исследовании, проведенном в немец- кой популяции. Распространение результатов этого национального исследования на другие популяции нецелесообразно, поскольку каждая нация имеет свои соци- ально-этнические особенности. В дальнейшем были разработаны модифициро- ванные варианты компьютерной программы PROCAM с учетом всех европейских популяций, в том числе России. Однако эта модель менее доступна для широкого применения в рутинной врачебной практике в российской провинции.

ЕВРОПЕЙСКАЯМОДЕЛЬ SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Эта шкала риска разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Евро- пы, в том числе в России (ГНИЦ ПМ), с участием более 205 тысяч больных [25]. Исс- ледование началось с конца 70-х гг. и продолжалось 27 лет. Оценивался 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклеро- зом. Для расчета суммарного риска аналогично фрамингемской шкале, учитыва- лись 2 немодифицируемых (пол, возраст) и 3 модифицируемых ФР (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Низким считается риск менее 5%, высоким – 5–10%, очень высоким – более 10% (табл. 3). В отличие от фрамингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летний фаталь- ный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий). В 2003 году были созданы два вари- анта таблиц: для стран с низким уровнем риска ССЗ (Бельгия, Франция, Испания, Италия, Греция, Люксембург, Швейцария, Португалия) и для стран с высоким уров- нем риска (все остальные страны Европы, включая Россию). В будущем предпола- гается разработка таких шкал для каждой страны на основании ее статистических данных (особенностей образа жизни, питания и др.). В 2004 году в ГНИЦ профилактической медицины была проведена апробация электронной версии системы SCORE – SCORECARD. Наглядно демонстрируя паци- енту его суммарный риск, эта модель позволяет повысить мотивацию больного к выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни и лечению, показать воз- можности воздействия на отдельные ФР. Таким образом, краткий обзор характеристик трех основных моделей по про- гнозированию развития суммарного сердечно-сосудистого риска показал, что в России для широкого применения в практической медицине наиболее оптимально применение европейской шкалы SCORE. Эта модель удобна в использовании, поскольку, во-первых определение учитываемых в ней модифицируемых ФР не 18 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 19 требует значительных экономических затрат. Во-вторых, эта шкала разработана с использованием данных российских исследований, следовательно, учитываются социально-этнические особенности именно нашей страны. В-третьих, с помощью шкалы SCORE можно прогнозировать возможный риск развития смертельных слу- чаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом

3.2 ОБЩИЕ ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА В основу европейской модели SCORE

В основу европейской модели SCORE положены шкалы с разноцветными «квадратами», отражающие суммарный сердечно-сосудистый риск в зависимо- сти от значения 5 факторов риска (пол, возраст, статус курения, систолическое АД, общий ХС). С помощью SCORE определяется прогнозируемый риск разви- тия смертельных исходов сердечно-сосудистых осложнений, таких, как ИМ, моз- говой инсульт и периферический атеросклероз, в ближайшие 10 лет жизни паци- ента [2, 25]. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска с использова- нием этой модели достаточно проста и доступна практически любому кардиологу и врачу общей практики. Для этого необходимо иметь под рукой шкалу SCORE, а также данные о пациенте: пол, возраст, статус курения, систолическое АД (мм рт. ст.), уровень общего ХС (ммоль/л или мг/дл). Шкала охватывает возрастной диапа- зон от 40 до 65 лет. Поскольку модель SCORE предсказывает только смертельный риск, порог высокого риска определен как превышающий 5% за 10 лет. Учет анамнестических данных, а также дополнительных ФР позволяет более точно определить значение суммарного сердечно-сосудистого риска. Это могут быть: ● наследственная предрасположенность к CCЗ ● перенесенные сердечно-сосудистые события (ИМ, мозговой инсульт, опера- ции коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика) ● наличие СД в анамнезе ● низкий уровень ХС ЛВП ● гипертриглицеридемия ● абдоминальное ожирение ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЕВРОПЕЙСКОЙ ШКАЛЫ SCORE 1. Для оценки индивидуального суммарного сердечно-сосудистого риска CCЗ за 10 лет необходимо выбрать ту часть таблицы, которая соответствует полу данного пациента, его возрасту и статусу курения. 2. Внутри выбранной части таблицы находим клетку, ближайшую к индивиду- альным значениям систолического АД данного больного и уровня общего ХС. Число, указанное в клетке на пересечении этих двух параметров, и будет определять индивидуальный абсолютный риск данного пациента. 3. При наличии дополнительных ФР (о чем говорилось выше), степень риска увеличивается. 20 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 21 4. Оценка индивидуального относительного риска проводится путем сравнения абсолютного риска данного пациента с риском некурящего человека того же пола и возраста, с систолическим АД < 140/90 мм рт. ст. и уровнем общего ХС < 5 ммоль/л. 5. Шкалу можно использовать, чтобы проследить эффективность воздействия на ФР (и продемонстрировать это пациенту!). Например, суммарный сердеч- но-сосудистый риск значительно уменьшается при отказе от курения, сниже- нии уровня общего ХС, за счет коррекции АД. Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых за- болеваний, 2003 года, общий сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем оп- ределенный по шкале, в таких случаях: ● если больной вскоре переходит в следующую возрастную категорию; ● у «асимптомных» пациентов с субклиническим атеросклерозом (по данным компьютерной томографии, ультрасонографии); ● у больных с отягощенным по преждевременному развитию CCЗ семейным анамнезом; ● у пациентов с низким уровнем ХС ЛВП, высокими уровнями триглицеридов, нарушением толерантности к глюкозе, повышенной концентрацией С-реак- тивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В; ● у страдающих с ожирением или ведущих малоподвижный образ жизни; ● у больных с диагностированным ССЗ. В соответствии с последними рекомендациями Европейского общества по ги- пертонии и Европейского общества кардиологов (июнь 2007 г.), к категориям паци- ентов высокого/очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся: 1) больные с САД > 180 мм рт.ст. и /или ДАД > 110 мм рт. ст.; 2) пациенты с САД > 160 мм рт.ст. и низким диастолическим АД (менее 70 мм рт. ст.); 3) при СД 2 типа; 4) с метаболическим синдромом; 5) с 3 и более ФР; 6) одним или более из перечисленных ниже субклинических органных повреж- дений: ● левожелудочковая гипертрофия (подтвержденная на ЭКГ или Эхо-КГ) ● утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии ● повышенный уровень сывороточного креатинина ● снижение клубочковой фильтрации или клиренса креатинина ● микроальбумину- или протеинурия. 7) пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым заболе- ванием. Для этой категории пациентов использование шкалы SCORE для определения суммарного сердечно-сосудистого риска нецелесообразно

3.3 УПРАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ: РОЛЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Основой современной стратегии профилактики и лечения CCЗ считается конт- роль модифицируемых ФР. Сегодня эксперты сходятся во мнении, что борьба с ФР должна быть очень активной, обеспечивая по возможности их полное устра- нение. Это особенно важно для больных высокого сердечно-сосудистого риска. Определив степень суммарного риска, врач намечает индивидуальную тактику ве- дения пациента для коррекции ФР и снижения суммарного сердечно-сосудистого риска. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Вне зависимости от степени риска, начальным этапом всегда будет немедика- ментозная коррекция, то есть изменение образа жизни, отказ от вредных привы- чек, диета и повышение физической активности. В проспективных исследованиях было показано, что комплексные меры по изменению образа жизни способствуют снижению смертности от ССЗ на 40%, что сопоставимо с эффективностью медика- ментозной коррекции. В соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ к ос- новным немедикаментозным методам лечения относятся: ● Отказ от курения ● Борьба со стрессом ● Здоровое питание – антиатеросклеротическая (гипохолестериновая) диета ● Снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут ● Снижение потребления рафинированных углеводов до 30 г/сут ● Снижение потребления крепких алкогольных напитков до 20–30 г/сут для мужчин и 10–20 г/сут. для женщин либо 150 и 100 мл сухого красного вина со- ответственно ● Физическая активность – регулярные (желательно аэробные) физические на- грузки не менее 30-40 мин ежедневно [26, 42]. В 2005 году департаментом сельского хозяйства США разработана так называ- емая «новая пищевая пирамида». В ней делается акцент на повышенное потребле- ние фруктов и овощей – от 400 г до 1 кг ежедневно, злаков и богатых кальцием про- дуктов – примерно равные части; вдвое меньшее количество должны составлять белковые продукты (мясо, рыба, бобовые) и совсем малую часть (не более 5% ра- циона) – жиры, масла, рафинированные углеводы. Исследованию влияния диеты с ограничением поваренной соли на прогресси- рование АГ было посвящено международное рандомизированное исследование DASH (2001 г., США). Пациенты были разделены на две группы: а) контрольная с традиционной для США диетой и б) группа со специальной диетой: большое коли- чество овощей и фруктов, цельные зерна, орехи, рыба, мясо птицы, ограничение потребления красного мяса, сладостей, крепленых вин. В обеих группах предлага- лось ступенчатое снижение потребления поваренной соли. В контрольной группе отмечалось заметное снижение как систолического АД, так и диастолического АД при ограничении потребления соли. В группе же со специальной диетой DASH при любом виде потребления поваренной соли среднее систолическое АД было на 5,9 мм рт. ст. ниже, чем в группе контроля [27]. Суть гипохолестериновой диеты состоит в том, чтобы поступление пищевого ХС было ограничено до 200–250 мг в сутки, пищевого жира – до 30–40 г в сутки. Ре- комендуется заменить животные жиры (в том числе сливочное масло) на расти- тельные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое) и рыбий жир. Источником последнего являются жирные сорта морской рыбы (лосось, скум- брия, сардина, сельдь), содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Соблюдение гипохолестериновой диеты дает возможность снизить уровень обще- го ХС на 10–12%, ХС ЛНП – на 13–15%, триглицеридов – на 15–25%. В некоторых случаях такое понижение параметров липидного спектра позволяет избежать на- значения липидснижающих препаратов. Антиатеросклеротическая диета особенно эффективна в сочетании с аэробны- ми физическими нагрузками, которые приводят к уменьшению массы тела, пони- жению АД, снижению уровня глюкозы. К примеру, нагрузка 2–3 км в день снижает АД на 4–9 мм рт. ст. Для нормализации веса важны как тип и количество потребляемой пищи, так и степень физической активности. Дело в том, что ожирение – следствие дисба- 26 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 27 Рекомендации J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation. 2005; 112: 924–933. Снижение смертности у больных КБС, % Снижение смертности в популяции, % 35 25 20 45 50 20–30 15 15–40 Прекращение курения Физическая активность Умеренный алкоголь Комбинированные изменения (≥ 2 ФР) Рис 4. Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни пациентов с ИБС и в общей популяции ланса между поступающими и расходуемыми калориями в сторону перевеса первых. Оптимально постепенное снижение веса на 400–800 г в неделю. Сведе- ния об энерготратах человека при различных типах деятельности представлены в таблице 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Медикаментозная коррекция сводится прежде всего к воздействию на мо- дифицируемые ФР: дислипидемию, АГ, предиабет или СД. То, в каком объеме назначать эту терапию, зависит от степени суммарного сердечно-сосудистого риска. В соответствии с задачами медикаментозной коррекции используют такие груп- пы лекарственных препаратов: ● Антигипертензивные ● Гиполипидемические средства ● Антиагреганты ● Антигипергликемические препараты Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам для сниже- ния суммарного риска: ● Доказательная база с достоверным изменением твердых конечных точек ● Достижение целевых уровней при минимальном побочном действии ● Положительный или нейтральный метаболический эффект АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Согласно последним Европейским рекомендациям по артериальной гипертензии (июнь, 2007), доказано, что только 5 классов антигипертензивных средств снижают риск развития сердечно-сосуди- стых осложнений: ● Тиазидные диуретики ● Бета-адреноблокаторы ● Ингибиторы АПФ ● Антагонисты рецепторов ангиотензина II ● Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) [8].

Итак, с помощью шкалы суммарного риска с учетом основных ФР возможно прогнозирование вероятности развития смертельных сердечно-сосудистых собы- тий на ближайшие 10 лет. Применение этого метода подразумевает распределе- ние больных на несколько групп. Стратификация пациентов в различные катего- рии риска не служит альтернативой нозологическому распределению, наоборот, позволяет более детально оценить состояние больного. Определение степени сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ – первый шаг в этом направлении. Такой подход отражается не только в рекомендациях Европейского общества по гипертонии, но и в рекомендациях научного общества атеросклероза (в том чис- ле в рекомендациях ВНОК). Однако перечень групп больных, подлежащих опре- делению суммарного сердечно-сосудистого риска, не ограничивается пациентами с наличием АГ и/или гиперхолестеринемии. Ниже приводятся приоритетные груп- пы больных, подлежащие определению и стратификации суммарного сердечно- сосудистого риска [42]. 1. Пациенты с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий. 2. Асимптомные больные, имеющие повышенный риск развития CCЗ вследст- вие: А) наличия СД 2 или 1 типа с микроальбуминурией B) сочетания нескольких ФР, в том числе пациенты с метаболическим синдромом С) значительно повышенного уровня одного ФР (выраженная гиперли- пидемия, злокачественная АГ и т. д.). 3. Больные с наследственной отягощенностью (раннее начало ССЗ у родствен- ников первой линии). В зависимости от уровня суммарного сердечно-сосудистого риска пациенты распределяются на три группы: ● Категория низкого риска ● Категория умеренного риска ● Категория высокого и очень высокого риска Тактика ведения больных зависит от категории риска. Однако единого сцена- рия по тактике ведения пациентов не существует, поскольку каждая категория ри- ска является неоднородной по набору ФР и нозологий. Тем не менее есть некото- рые закономерности, соблюдение которых позволяет определить глобальную стратегию.

Категории риска

КАТЕГОРИЯ НИЗКОГО РИСКА.

 К ней относятся: 1) пациенты молодого воз- раста без клинических проявлений ССЗ с одним умеренно выраженным ФР; 2) больные с отягощенным семейным анамнезом: ближайшие родственники с ранним началом ССЗ (у мужчин – < 55 лет, у женщин – < 65 лет). Как правило, основной ме- тод лечения этих пациентов – изменение образа жизни, включая соблюдение диеты, системные физические нагрузки, борьбу со стрессом и вредными привычками. Если через 6 месяцев не достигнуты целевые уровни основных ФР, решается вопрос о на- значении медикаментозной терапии. Клинический осмотр и контроль основных ФР осуществляется каждые 6 месяцев.

КАТЕГОРИЯ УМЕРЕННОГО РИСКА. К ней относятся пациенты, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но существует риск развития атеро- склероза сосудов вследствие наличия более двух ФР, даже если при оценке по шкале SCORE 10-летний риск фатальных событий менее 5%; выраженного повы- шения одного из ФР – общий ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД ≥ 180/110 мм рт. ст. У больных с наличием умеренного сердечно-сосу- дистого риска необходимо также определение дополнительных ФР. При нали- чии повышенного уровня общего ХС необходимо проведение развернутого ана- лиза липидов, включая триглицериды, ХС ЛВП и ХС ЛНП. При АГ I–II степени так- же нужно проведение инструментальных исследований для выявления пораже- ния органов-мишеней. Базовая терапия этой категории пациентов – немедика- ментозные методы лечения. При неполучении желаемых результатов (достиже- ние целевых уровней и снижение риска до низкого уровня) решается вопрос о начале медикаментозной терапии. При наличии 2 корригируемых ФР допускает- ся применение двух и более препаратов с различным механизмом действия. Клинический осмотр и контроль основных ФР осуществляется каждые 3–6 меся- цев.

 КАТЕГОРИЯ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО РИСКА. К группе высокого и очень высокого риска относятся: 1) больные с любыми клиническими проявлени- ями ИБС, периферического атеросклероза, атеросклероза мозговых артерий, анев- ризмой брюшного отдела аорты; 2) пациенты без клинических проявлений пере- численных заболеваний, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по шкале SCORE 10-летний смертельный риск превышает 5%; 3) больные СД 1–2 типов, осо- бенно с микроальбуминурией. Эта категория пациентов нуждается в серьезном врачебном контроле, поскольку в ближайшие несколько лет риск развития смер- тельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений оказывается достаточно высоким. Необходимо определение уровня дополнительных ФР. В от- личие от групп больных с низким и умеренным риском, этой категории наряду с из- менением образа жизни сразу назначают многокомпонентную медикаментозную терапию с возможным применением гипотензивных, липидснижающих, антиагре- гантных и антигипергликемических средств. Мониторинг лабораторных и инстру- ментальных исследований осуществляется каждые 2–3 месяца. При недостижении целевых уровней необходим индивидуальный подбор доз препаратов или добав- ление новых.

Основой современной стратегии профилактики и лечения CCЗ считается конт- роль модифицируемых ФР. Сегодня эксперты сходятся во мнении, что борьба с ФР должна быть очень активной, обеспечивая по возможности их полное устра- нение. Это особенно важно для больных высокого сердечно-сосудистого риска. Определив степень суммарного риска, врач намечает индивидуальную тактику ве- дения пациента для коррекции ФР и снижения суммарного сердечно-сосудистого риска. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Вне зависимости от степени риска, начальным этапом всегда будет немедика- ментозная коррекция, то есть изменение образа жизни, отказ от вредных привы- чек, диета и повышение физической активности. В проспективных исследованиях было показано, что комплексные меры по изменению образа жизни способствуют снижению смертности от ССЗ на 40%, что сопоставимо с эффективностью медика- ментозной коррекции (рис. 4). В соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ к ос- новным немедикаментозным методам лечения относятся: ● Отказ от курения ● Борьба со стрессом ● Здоровое питание – антиатеросклеротическая (гипохолестериновая) диета ● Снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут ● Снижение потребления рафинированных углеводов до 30 г/сут ● Снижение потребления крепких алкогольных напитков до 20–30 г/сут для мужчин и 10–20 г/сут. для женщин либо 150 и 100 мл сухого красного вина со- ответственно ● Физическая активность – регулярные (желательно аэробные) физические на- грузки не менее 30-40 мин ежедневно [26, 42]. В 2005 году департаментом сельского хозяйства США разработана так называ- емая «новая пищевая пирамида». В ней делается акцент на повышенное потребле- ние фруктов и овощей – от 400 г до 1 кг ежедневно, злаков и богатых кальцием про- дуктов – примерно равные части; вдвое меньшее количество должны составлять белковые продукты (мясо, рыба, бобовые) и совсем малую часть (не более 5% ра- циона) – жиры, масла, рафинированные углеводы. Исследованию влияния диеты с ограничением поваренной соли на прогресси- рование АГ было посвящено международное рандомизированное исследование DASH (2001 г., США). Пациенты были разделены на две группы: а) контрольная с традиционной для США диетой и б) группа со специальной диетой: большое коли- чество овощей и фруктов, цельные зерна, орехи, рыба, мясо птицы, ограничение потребления красного мяса, сладостей, крепленых вин. В обеих группах предлага- лось ступенчатое снижение потребления поваренной соли. В контрольной группе отмечалось заметное снижение как систолического АД, так и диастолического АД при ограничении потребления соли. В группе же со специальной диетой DASH при любом виде потребления поваренной соли среднее систолическое АД было на 5,9 мм рт. ст. ниже, чем в группе контроля [27]. Суть гипохолестериновой диеты состоит в том, чтобы поступление пищевого ХС было ограничено до 200–250 мг в сутки, пищевого жира – до 30–40 г в сутки. Ре- комендуется заменить животные жиры (в том числе сливочное масло) на расти- тельные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое, рапсовое) и рыбий жир. Источником последнего являются жирные сорта морской рыбы (лосось, скум- брия, сардина, сельдь), содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Соблюдение гипохолестериновой диеты дает возможность снизить уровень обще- го ХС на 10–12%, ХС ЛНП – на 13–15%, триглицеридов – на 15–25%. В некоторых случаях такое понижение параметров липидного спектра позволяет избежать на- значения липидснижающих препаратов. Антиатеросклеротическая диета особенно эффективна в сочетании с аэробны- ми физическими нагрузками, которые приводят к уменьшению массы тела, пони- жению АД, снижению уровня глюкозы. К примеру, нагрузка 2–3 км в день снижает АД на 4–9 мм рт. ст. Для нормализации веса важны как тип и количество потребляемой пищи, так и степень физической активности. Дело в том, что ожирение – следствие дисба- 26 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 27 Рекомендации J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation. 2005; 112: 924–933. Снижение смертности у больных КБС, % Снижение смертности в популяции, % 35 25 20 45 50 20–30 15 15–40 Прекращение курения Физическая активность Умеренный алкоголь Комбинированные изменения (≥ 2 ФР) Рис 4. Возможности снижения смертности путем изменения образа жизни пациентов с ИБС и в общей популяции ланса между поступающими и расходуемыми калориями в сторону перевеса первых. Оптимально постепенное снижение веса на 400–800 г в неделю. Сведе- ния об энерготратах человека при различных типах деятельности представлены в таблице 5. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Медикаментозная коррекция сводится прежде всего к воздействию на мо- дифицируемые ФР: дислипидемию, АГ, предиабет или СД. То, в каком объеме назначать эту терапию, зависит от степени суммарного сердечно-сосудистого риска. В соответствии с задачами медикаментозной коррекции используют такие груп- пы лекарственных препаратов: ● Антигипертензивные ● Гиполипидемические средства ● Антиагреганты ● Антигипергликемические препараты Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам для сниже- ния суммарного риска: ● Доказательная база с достоверным изменением твердых конечных точек ● Достижение целевых уровней при минимальном побочном действии ● Положительный или нейтральный метаболический эффект АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Согласно последним Европейским рекомендациям по артериальной гипертензии (июнь, 2007), доказано, что только 5 классов антигипертензивных средств снижают риск развития сердечно-сосуди- стых осложнений: ● Тиазидные диуретики ● Бета-адреноблокаторы ● Ингибиторы АПФ ● Антагонисты рецепторов ангиотензина II ● Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) [8]. Альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов не относят- ся к препаратам, доказавшим способность снижать сердечно-сосудистую заболе- ваемость и летальность. Сердечно-сосудистый риск снижается пропорциально понижению АД вне зави- симости от возраста, пола, этнической принадлежности. С целью выявления преи- муществ различных гипотензивных препаратов в тех или иных случаях были про- ведены десятки крупных клинических исследований. Например, в мета-анализе с участием 68 тысяч пациентов продемонстрирова- но, что при одинаковом снижении АД антагонисты кальция по сравнению с обыч- ной терапией (диуретики и бета-блокаторы) имеют одинаковые показатели в плане снижения общей смертности и сердечно-сосудистых событий, тогда как риск раз- вития инсульта выражен в меньшей степени. В сравнительных исследованиях с участием 26 тысяч пациентов при исполь- зовании ингибиторов АПФ и антагонистов кальция выявлено, что обе группы препаратов примерно одинаково снижают сердечно-сосудистые события и смертность. Однако вероятность развития мозгового инсульта оказалась меньше на фоне приема антагонистов кальция, в то время как снижение риска развития сердечной недостаточности более выражено при длительном применении инги- биторов АПФ. В 5 крупных исследованиях изучалась эффективность новой группы препара- тов – антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА). В иследовании LIFE было по- казано, что риск ИМ одинаково снижается в группах лечения АРА и бета-блокато- рами, тогда как риск мозгового инсульта на 25% ниже в группе терапии АРА. В ис- следовании VALUE продемонстрировано, что антагонисты кальция достоверно больше снижают риск развития инфаркта миокарда, а АРА уменьшают риск сер- дечной недостаточности. Большой интерес вызывает точка зрения экспертов в оценке сравнительного эффекта ингибиторов АПФ и АРА, хотя подобные исследования малочисленны. Было выявлено, что при сердечной недостаточности и у пациентов с ИМ в анамне- зе достоверных статистических различий между двумя группами в плане развития 28 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 29 Таблица 5. Энерготраты «стандартного человека» массой 60 кг Тип деятельности Расход энергии, ккал/час Сон 50 Отдых лежа без сна 65 Чтение вслух 90 Делопроизводство 100 Домашняя работа (мытье посуды, глажение, уборка) 120–240 Работа в лаборатории сидя 110 Работа в лаборатории стоя 160–170 Спокойная ходьба 190 Быстрая ходьба 300 Бег трусцой 360 Езда на велосипеде 210–540 Плавание 180–400 Гребля 150–360 Катание на коньках 180–600 Ходьба на лыжах 420 инсульта, крупных сердечно-сосудистых событий и сердечной недостаточности не обнаружено [28]. Суммируя результаты сравнительных исследований, можно заключить, что при одинаковом снижении уровня АД различия в плане развития сердечно-сосудистых инцидентов составляют 5–10%, что и определяет назначение той или иной группы гипотензивных препаратов. В рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 г.) сказано, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходно- го АД и сопутствующих заболеваний. В настоящее время используются две стратегии стартовой терапии АГ: моноте- рапия и низкодозовая комбинированная терапия. Последняя предусматривает под- бор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. Для достижения целевого уровня АД у пациентов высокого и очень высокого ри- ска с АД > 160/100 мм рт. ст., а также пациентам с АД > 150/90 мм рт. ст. при наличии СД и хронической нефропатии следует сразу назначать полнодозовую комбиниро- ванную терапию. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов повышает приверженность больных к терапии. В соответствии с послед- ними Европейскими рекомендациями по артериальной гипертензии (июнь, 2007), рациональными признаны такие комбинации антигипертензивных препаратов [8]: ● Тиазидный диуретик + ингибитор АПФ ● Тиазидный диуретик + АРА ● Антагонист кальция + ингибитор АПФ ● Антагонист кальция + АРА ● Антагонист кальция + тиазидный диуретик ● Бета-блокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда Входившая ранее в этот перечень комбинация тиазидный диуретик + бета-бло- катор не включена в последние рекомендации из-за выраженного отрицательного метаболического эффекта (особенно при длительном приеме), в связи с чем неже- лательно использование этой комбинации у пациентов с метаболическим синдро- мом и высоким риском развития СД. Возможны и другие комбинации антигипер- тензивных препаратов, но они используются реже, и их терапевтический эффект не столь очевиден. ЛИПИДСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. К гиполипидемическим средствам с доказанной эффективностью относятся 4 класса препаратов: ● Секвестранты желчных кислот ● Производные никотиновой кислоты ● Фибраты ● Статины В настоящее время статины – наиболее широко применяемые препараты [4]. К группе статинов относятся ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин и розувастатин. В 90-е гг. ХХ века были проведены первые масштабные клинические исследова- ния по изучению влияния статинов на различные «жесткие конечные точки», харак- теризующие сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, обусловленные атеросклерозом [9]. Одним из первых таких исследований было 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994 г.), включавшее 4 444 больных, в котором симваста- тин в дозе 20–40 мг в сутки назначали пациентам с доказанной ИБС и умеренным повышением уровня ХС. В результате 5-летнего непрерывного лечения общая смертность снизилась на 30%, риск сердечно-сосудистых событий – на 34% [29]. В дальнейшем проведены клинические исследования по первичной профилактике с применением статинов. В исследовании HPS (Heart Protection Study) была изучена эффективность 40 мг симвастатина у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, в том числе с АГ и СД 2 типа без проявлений ССЗ. На фоне терапии отме- чалось снижение тяжелых сосудистых осложнений на 22%, инсульта – на 24% и не- обходимость реваскуляризации (коронарная ангиопластика и АКШ) – на 17% [30]. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) изучалось влия- ние аторвастатина у больных с АГ в сочетании с умеренной гиперлипидемией. В ходе исследования было установлено, что систематический прием аторвастатина в суточной дозе 10 мг на протяжении 3,5 года приводит к снижению несмертельных случаев ИМ и смерти от ИБС на 36%, при этом отмечается снижение риска разви- тия инсульта на 27% [31]. Фибраты – производные фиброевой кислоты. Их традиционно применяют при гипертриглицеридемии. В исследовании VA-HIT продолжительностью 5 лет было продемонстрировано, что у пациентов с ИБС гемфиброзил снижает риск развития коронарных событий на 22%. В другой клинической работе (DAIS) оценивалось влияние фенофибрата на ангиографически документированные стенозы и разви- тие клинических проявлений ИБС у больных СД 2 типа в течение 2–5 лет. Оказа- лось, что в группе получавших микронизированный фенофибрат, минимальный диаметр просвета сосуда (диаметр на месте стеноза) уменьшился за период лече- ния в значительно меньшей степени, чем в группе получавших плацебо (разница 40%) [6, 28]. В некоторых случаях с целью достижения целевых уровней ХС ЛНП, триглице- ридов и ХС ЛВП необходима комбинация липидснижающих препаратов. Однако при этом важно контролировать не только эффективность, но и безопасность про- водимой терапии. За рубежом применяют такие комбинации липидснижающих препаратов: статин + ингибитор абсорбции холестерина (например, эзетимиб); ста- тин + никотиновая кислота; статин + фибрат [6]. АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ. Среди антиагрегантов широкое применение нашли два препарата: аспирин и клопидогрел. В рекомендациях международных и европейских обществ кардиологов аспирин в низких дозах обозначают как пре- парат для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В 2005 году были опубликованы результаты проспективного исследования Women’s health study, в котором с целью первичной профилактики изучалась эффективность кишечно- 30 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 31 тки на протяжении 2,8 года. Результаты исследования показали, что у пациентов с предиабетом в сочетании с другими метаболическими нарушениями риск разви- тия СД снижается на 31%, а в подгруппе больных моложе 50 лет и с ИМТ > 35 кг/м2 этот эффект достигает 50% [37]. Позитивное влияние метформина на конечные точ- ки обусловлено как снижением инсулинорезистентности, так и системными мета- болическими эффектами. Акарбоза – ингибитор альфа-глюкозидазы, фермента тонкого кишечника, уча- ствующего в переваривании углеводов. Этот препарат препятствует расщеплению поступающих с пищей сложных углеводов, что приводит к снижению постпранди- ального уровня гликемии и не сопровождается повышенной секрецией инсулина, в дальнейшем способствуя снижению массы тела и повышению чувствительности тканей к инсулину. Выбор акарбозы для терапии пациентов с метаболическим син- дромом, сопровождающимся нарушением толерантности к глюкозе, обусловлен особым значением, которое придается постпрандиальному уровню глюкозы плаз- мы крови в сердечно-сосудистой заболеваемости. Очевидно, снижая постпранди- альную гипергликемию и влияя на нарушенную толерантность к глюкозе, можно предотвратить развитие СД 2 типа и снизить риск ССЗ. В 2001 году завершилось одно из наиболее крупных исследований по профила- ктике СД 2 типа у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе при использо- вании акарбозы. В исследовании STOP-NIDDM лечение этим препаратом в суточ- ной дозе 300 мг в течение 3,3 года снизило относительный риск развития СД 2 ти- па на 36% и увеличило вероятность перехода нарушения толерантности к глюкозе в состояние нормальной толерантности на 35%. В этом исследовании впервые бы- л доказан превентивный эффект акарбозы в отношении ССЗ. Риск развития арте- риальной гипертонии снизился на 34%, тогда как риск любого сердечно-сосудисто- го события – на 49% [38]. Таким образом, результаты крупных проспективных исследований с примене- нием немедикаментозных и медикаментозных методов лечения препаратами с различными механизмами действия свидетельствуют, что своевременные профи- лактические меры способствуют снижению риска развития сердечно-сосудистых событий на 30–35%. Однако комплексная профилактика, направленная на сниже- ние выраженности основных ФР, может предотвратить риск развития сердечно-со- судистых событий на 80%. 33 растворимой формы аспирина у 40 тысяч женщин в постменопаузе (средний воз- раст – 54 года). Было показано достоверное снижение на 9% основных сердечно- сосудистых событий, на 17% – всех инсультов, в том числе на 24% – ишемического инсульта. По данным Hansson L. et al., у пациентов высокого риска, в том числе с АГ, длительное применение низких доз аспирина способствует снижению ИМ на 36%, всех сердечно-сосудистых событий – на 15% [28]. В отличие от аспирина, применяемый на протяжении 10 лет в медицинской пра- ктике клопидогрель – относительно новый препарат. В нескольких крупных иссле- дованиях было доказано, что клопидогрель в суточной дозе 75–300 мг у пациентов с наличием различных форм ИБС способствует снижению сердечно-сосудистых ос- ложнений в среднем на 26%. Также изучена эффективность и безопасность комби- нированного применения клопидогреля и аспирина. В последние годы ведутся де- баты по поводу преимущества между двумя антиагрегантами. В частности, в ис- следовании CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) было проведено сравнение эффективности аспирина и клопидогреля в плане пре- дотвращения сердечно-сосудистых осложнений. В целом по снижению риска раз- вития инсульта, ИМ и сердечно-сосудистой смертности препараты были сопостави- мы. В группе пациентов с дополнительными факторами риска клопидогрель на 3,8% больше повлиял на конечные точки. Однако в другом клиническом исследо- вании – CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) у пациентов с высоким сердечно-сосуди- стым риском без клинической манифестации ССЗ комбинация аспирина (75–162 мг) и клопидогреля (75 мг) не показала достоверного преимущества по сравнению с монотерапией аспирином [32-35]. АНТИГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Эти препараты традиционно применяют в эндокринологической практике для лечения больных с СД 2 типа как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной сахароснижающей терапии [14]. Однако результаты исследований, проведенных в 90-х гг. XX века, расширили показания к применению этих средств в общетерапевтической практике, в частно- сти, у пациентов с предиабетом и при наличии других ФР, например, при метабо- лическом синдроме. Антигипергликемические препараты не оказывают прямого стимулирующего действия на бета-клетки поджелудочной железы и не повышают уровень инсулина в крови, поэтому их применение не вызывает гипогликемиче- ских состояний. В исследовании UKPDS (The UK Prospective Diabetes Study) – одном из основ- ных проспективных исследований в эндокринологии – было продемонстрирова- но, что у больных с впервые выявленным СД 2 типа применение метформина в дозе 2500 мг в сутки на протяжении 10 лет приводит к снижению ИМ на 39%, ин- сульта – на 41% и общей смертности – на 36% по сравнению с контрольной груп- пой [36]. В 2002 году были опубликованы результаты исследования DPP, цель кото- рого состояла в снижении риска развития СД у пациентов с нарушением толерант- ности к глюкозе и ожирением. Больные получали метформин в дозе 1700 мг в су

Заключение

Оценка суммарного сердечно-сосудистого риска в практической медицине мо- жет играть важную роль для выявления пациентов высокого риска сердечно-сосу- дистых осложнений, а также для первичной профилактики последних. Преимуще- ство определения суммарного сердечно-сосудистого риска – унифицированный подход к оценке состояния больного с учетом всех основных ФР, удобство разработки тактики проводимой терапии, а также улучшение контроля ее эффек- тивности. Новый метод позволяет наглядно демонстрировать пациенту преимуще- ства профилактических мероприятий, что может способствовать повышению мо- тивации к выполнению врачебных рекомендаций. Для эффективного применения метода определения суммарного сердечно-со- судистого риска необходимо выполнение следующих шагов:

 ● выявление основных ФР ССЗ у пациентов

● определение суммарного риска по шкале SCORE и проведение стратифика- ции риска

● разработка индивидуальной схемы, как немедикаментозного, так и медика- ментозного лечения

 ● оценка динамики суммарного сердечно-сосудистого риска на фоне терапии, при необходимости проведение дополнительных мер

Список литературы

1 http://www.cardioprogress.ru/

2. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Врач 2001; 7: 3–6