Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

ГОУ ДПО «МОЦПК специалистов здравоохранения»

РЕФЕРАТ

«Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

цикл Скорая и неотложная помощь

                                                                      Составил(а) Дедюхина Е.А.

                                                                       Проверил(а) Петровская В.А.

Мурманск

2012

Содержание:

Введение…………………………………………………………………….3

Кровотечения в гинекологической практике…………………………..…4

Острый живот в гинекологии……………………………………………...8

Гестоз……………………………………………………………………....13

Акушерские кровотечения……………………………………………….20

Заключение………………………………………………………………..26

Список литературы……………………………………………………….27

Введение

В настоящее время роль фельдшера скорой медицинской помощи вышла далеко за пределы функции транспортировки больных. Неотложные состояния – состояния угрожающие жизни и здоровью, а следовательно, требующие на всех этапах проведения срочных лечебных мероприятий.

В последнее время наблюдается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний. Пренебрежение правилами гигиены, частые переохлаждения, аборты, и другие эндо- и экзогенные причины  приводят к тому, что 90 % женщин  России имеют  нарушения  со стороны половой  сферы.

Некоторые гинекологические заболевания и акушерские патологии требуют оказания неотложной помощи, так как промедление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти.

 В данной работе рассматриваются  неотложные состояния и тактика фельдшера скорой помощи в этих ситуациях.

Главной задачей помощи на догоспитальном этапе является стабилизация состояния больных, адекватные лечебные мероприятия, следующие за быстро и грамотно проведенной дифференциальной диагностикой и постановкой окончательного диагноза.

Только при соблюдении принципа преемственного лечения на всех этапах удастся повысить уровень оказания медицинской помощи и как следствие предупредить развитие осложнений, снизить смертность, повысить шансы больного на полное выздоровление и качество жизни.

Кровотечения   в гинекологической практике

По статистике кровотечения составляют около 60%  всех вызовов скорой помощи к гинекологическим больным.

Причинами кровотечений являются:

·        прерывание беременности всех сроков,

·         травмы половых органов,

·        дисфункциональные маточные кровотечения

Прерывание беременности

Прерывание беременности ранних сроков-это наиболее частая причина кровотечений .

Диагноз кровотечения, связанного с беременностью, устанавливается на основании данных анамнеза (задержка менструации), при сроке беременности свыше 12 недель путем пальпации матки через переднюю брюшную стенку.

Выделяют следующие клинические стадии аборта:

1. Угрожающий аборт. Жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясничную область. Кровотечение в данной стадии аборта отсутствует, чаще оно незначительное , в виде скудных мажущих выделений. Оказание адекватной помощи на данном этапе является предупреждением перехода состояния в следующую стадию (начавшийся аборт), не всегда обратимую.

2. Начавшийся аборт .Характеризуется усилением болей в нижних отделах живота, часто боли приобретают схваткообразный характер, кровянистые выделения более интенсивные, иногда с мелкими сгустками.

Дифференцировать  угрожающий и начавшийся аборт без специального гинекологического исследования не всегда возможно.

 Помощь на догоспитальном этапе больным с угрожающим и начавшимся абортом: сульфат магния 10-15 мл 25% раствора в/м (обладает  выраженным токолитическим эффектом, т.е. снижает повышенный тонус матки).

3. Аборт « в ходу». Эта стадия аборта сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Кровотечение может быть обильным и сопровождаться симптомами нарастающей анемии (слабость, бледность кожи, тахикардия, артериальная гипотензия).

4. Неполный аборт . Характеризуется выделением частей плодного яйца и наличием их остатков в матке. Эта стадия сопровождается чаще интенсивным кровотечением.

Помощь на догоспитальном этапе больным с абортом «в ходу» и неполном аборте: кальция хлорида раствор 10 мл 10% в/в, дицинон 250-500 мг

5. Полный аборт. Сопровождается скудной симптоматикой. Больная отмечает произошедший аборт. После полного отторжения плодного яйца боли прекращаются, кровянистые выделения скудные, мажущие.

6.Криминальный аборт. Устанавливается на основании указаний на имевшее место вмешательство с целью прерывания беременности (которые не всегда удаётся получить). Клиническая картина сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса и связанной с этим интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия). При нераспознанной перфорации имеются признаки раздражения брюшины.

Тактика фельдшера скорой помощи. Во всех случаях аборта показана срочная госпитализация больной в стационар. Транспортировка может быть осуществлена пешком или на носилках (при значительном кровотечении, ухудшении общего состояния за счёт кровопотери, сопутствующей инфекции и других причин).

Травмы половых органов.Развиваются вследствие падений, особенно на острые и колющие предметы, при половом акте, при введении во влагалище и полость матки твердых и острых предметов, инструментов.

Травма наружных половых органов проявляется кровотечением, формированием гематомы, часто обширной, в области больших и малых половых губ, в области влагалища. При повреждении клитора, где имеется обширная сосудистая сеть, кровотечение может быть очень обильным.

Повреждения при падении на острые, колющие предметы, при половом акте обычно представляют собой рваные раны с обширными повреждениями стенок, а нередко и сводов влагалища, с образованием гематом, распространяющихся на клетчатку малого таза. Перфорация сводов влагалища острыми инструментами сопровождается формированием колото-рваных ран. При этом возможно повреждение органов малого таза-мочевого пузыря, кишки.

Клиническая картина травм малого таза разнообразна: в зависимости от тяжести повреждения состояние больных может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Из половых путей кровоотделение-от незначительного до сильного. В случае травмы наружных половых органов при осмотре определяют размозжение, разрывы, гематомы.

На догоспитальном этапе при обильном кровотечении из раневых участков на наружных половых органах показано наложение давящей Т-образной повязки. При массивной кровопотере, шоке следует начинать введение кровезамещающих растворов.

Во всех случаях обязательна срочная госпитализация в гинекологическое отделение. Транспортировку больной необходимо осуществлять на носилках.                

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).Подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).

Маточные кровотечения могут быть симптомами различных гинекологических заболеваний, являются как следствием органических заболеваний, так и эндокринными нарушениями.

Наиболее часто ДМК возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе ввиду возрастного старения и перестройки гипоталамических структур, гипофиза, гонад и матки.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК).Важную роль в возникновении кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. Ведущая роль отводится инфекционно-токсическому влиянию.

Наиболее типичными для данных нарушений являются длительные (более 7 дней), обильные, анемизирующие кровотечения. Клинические проявления ЮМК во многом определяются степенью анемизации больной (слабость, отсутствие аппетита, головные боли, бледность кожных покровов, тахикардия). К одной из причин маточных кровотечений пубертатного периода следует отнести заболевания крови, протекающие с нарушениями в системе гемостаза. Нередко маточные кровотечения являются первыми проявлениями идиопатической аутоиммунной тромбопенической пурпуры (болезнь Верльгофа), геморрагических диатезов(недостаточность Х, VII факторов свертывания крови), гемофилии типа С и др.

ДМК репродуктивного периода. Основными причинами изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате которых нарушается фолликулогенез, являются расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания гениталий) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные причины (в частности прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.

Дифференциальную диагностику следует проводить с патологической беременностью (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и заболеваниями шейки матки.

Тщательно собранный анамнез позволяет предположить возможные причины кровотечений. Наличие ЮМК в анамнезе, указание на бесплодие, невынашивание беременности могут служить признаками расстройства репродуктивной системы. Жалобы больной на циклические кровотечения, меноррагии, характерны для органических заболеваний (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений характерны для эндометриоза.

ДМК климактерического периода.Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода носит четкую онкологическую направленность.

Все больные с ДМК подлежат срочной госпитализации. При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной и данными объективного обследования показано введение  плазмозамещающих препаратов.

Острый живот в гинекологии

Острая боль в нижних отделах живота у женщин, сопровождающаяся выраженными перитонеальными симптомами возникает при:

·        внутрибрюшном кровотечении (внематочная беременность, апоплексия яичника)

·        перекруте ножки кисты (кистомы) яичника, перфорации гнойных образований придатков

·        пельвиоперитоните

Внематочная беременность – имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Основными причинами этого заболевания являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.В зависимости от места имплантации плодного яйца нарушение внематочной беременности может протекать по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не найдя соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость истекает периодически.

При втором типе нарушенной внематочной беременности (разрыве маточной трубы) ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы. В результате чего кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно является массивным, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, возникает внезапно на фоне полного здоровья, небольшой задержке менструации, в среднем 3-4 недели. Проявляется внезапной и сильной болью внизу живота с иррадиацией в прямую кишку.

Боль сопровождается головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, обморочным состоянием. Живот ограничено участвует в акте дыхания, болезненен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др.

О возможности внематочной беременности всегда необходимо помнить у женщин репродуктивного возраста. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной  врачебной помощи. Любая задержка с началом  лечения может привести к гибели пациентки. В случае удовлетворительного состояния женщины не требуется никаких медикаментозных назначений или они должны быть минимальными (1-2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 200-500 мг дицинона внутримышечно). При наличии признаков внутрибрюшного кровотечения показано немедленное восполнение ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, предпочтительным является введение декстранов, препаратов крахмала.

Апоплексия яичника. Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Синонимы – разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника. Нарушение целостности яичника чаще всего возникает у женщин репродуктивного периода, однако, встречается и в ювенильном периоде. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли, ввиду нарастания внутрияичникого давления, затем следует разрыв ткани яичника. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих условно различают анемическую и болевую форму заболевания.

Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструации, сомнительные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Тактика фельдшера скорой помощи определяется точностью постановки диагноза и оценкой степени кровопотери. Необходима госпитализация в многопрофильный стационар на носилках. При признаках внутрибрюшного кровотечения необходимо немедленное введение кровозамещающих растворов.

Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника – это осложнение существовавшей кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано с резким изменением положения тела, повышением внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжелой физической работы, а также с нарушением кровоснабжения кисты. Перекрут может произойти остро или развиться постепенно, при этом происходит нарушение кровоснабжения с отеком опухоли, кровоизлиянием и некрозом его паренхимы. Различают частичный (постепенный) и полный (внезапный) перекрут.

При частичном перекруте, ножка изменяет свое положение на 90-180º, артериальный ток крови сохраняется, но венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, в результате чего возникает венозное полнокровие и отек стенки кисты. При полном перекруте (до 360º) артериальный кровоток прекращается, что вызывает развитие некробиотических процессов в кисте яичника и появление перитонеальных симптомов, а при инфицировании кисты – развитие перитонита. Клиническая картина сопровождается постепенно нарастающими или острыми болями внизу живота со стороны образования. Возможны тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника, напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины.

Дифференциальный диагноз проводят с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

Необходима срочная госпитализация. Транспортировку осуществляют на носилках. На догоспитальном этапе лечение не проводится.

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают ведущее место в гинекологической практике и являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста. Основным механизмом развития воспаления является микробная инвазия. С другой стороны, в этиологии гнойного процесса значительное, а иногда и решающее место занимают провоцирующие факторы.

Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопии, экстракорпоральное оплодотворение) ослабление или повреждение барьерных свойств матки и половых путей, что способствует формированию входных ворот для патогенной микрофлоры и дальнейшему ее распространению.

Клиническая картина воспалительных заболеваний  женских  половых органов, в частности придатков матки, в настоящее время нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпингс, тубовариальный абсцесс характеризуются постоянными болями внизу живота, которые локализуются преимущественно со стороны воспаления. Характерны ознобы, высокая лихорадка, слабость, недомогание. Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут. У больных отмечают тахикардию. Симптомов раздражения брюшины нет, возможна тошнота, задержка стула, газов. Из половых путей возможно гноевидное отделяемое.

При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса. Боли могут быть интенсивными, иногда ноющими, нечеткими по локализации. Ознобы, лихорадка, тахикардия сопровождают эту стадию заболевания. Часто отмечают болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины могут быть локальными.

Диагноз устанавливают на основании вышеописанной клиники, данных анамнеза. На догоспитальном этапе категорически недопустимым является введение анальгетиков.

Гестоз

Гестоз – специфическое осложнение течения беременности, проявляющееся во второй ее половине и относится к наиболее распространенным и тяжелым патофизиологическим состояниям, одинаково опасным для жизни и здоровья женщины, ее плода и новорожденного.

Причины развития поздних гестозов беременных многофакторны, сложны и до настоящего времени до конца не изучены. Однако, нет сомнения в том, что гестоз - это не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации женщины к беременности. Причины, обуславливающие это нарушение адаптации, могут быть разделены на несколько групп:

1. Хронические экстрагенитальные и генитальные заболевания.

2. .Врожденная, генетически детерминированная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу.

3. Психологическая и социальная дезадаптация женщины.

Наиболее актуальна эта проблема в условиях работы бригад скорой и неотложной медицинской помощи, когда фельдшера сталкиваются с критическими формами гестозов - преэклампсией и эклампсией – высшим проявлением синдрома полиорганной недостаточности.

К критическим формам позднего гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относятся:

·        преэклампсия, эклампсия, эклампсическая кома;

·        тяжелые повреждения печени (Hellp синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);

·        преждевременная отслойка плаценты, развившаяся на фоне гестоза.

Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, легких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

·        головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

·        расстройство зрения, пелена или мелькание мушек перед глазами;

·        боли в надчревной бласти и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;

·        тошнота, рвота;

·        “судорожная готовность” – гиперрефлексия;

·        психическое возбуждение или напротив угнетенное состояние;

·        повышение АД до критического уровня 170/110 и выше;

·        олигурия – диурез 600 мл и ниже;

·        низкий часовой диурез – менее 60мл/час;

·        генерализованные отеки;

·        кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Если период преэклампсии, по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия.

Эклампсия – это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния.

Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1-2 мин и слагается из 4-6 последовательно сменяющихся судорожных эпизодов:

1. предсудорожный: мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности;

2. период тонических судорог: голова откинуто назад или в сторону, тело вытянуто и напряжено, лицо бледнеет, челюсти плотно сомкнуты, глаза “закатываются” вверх, продолжительность эпизода 20-30 сек.

3. период клонических судорог: хриплое дыхание, прекращающееся на высоте судорог, изо рта выделяется пена, постепенно судороги урежаются и прекращаются.

4. период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, стабилизируется ЧСС.

Восстановление сознания между отдельными приступами может быть быстрым и постепенным. У некоторых больных сознание не восстанавливается, и они впадают в коматозное состояние, что ухудшает прогноз.

Неблагоприятными признаками является гипертермия, расстройство дыхания, снижение АД, анурия.

Острый жировой гепатоз.  Развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текущего ПГ. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются :анорексия, резкая слабость , тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота “кофейной гущей”, кровоточивость десен),олигурия. В более поздней стадии – желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, так как летальность составляет 70-80%

HELLP – синдром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis – гемолиз; Elevated Liver enzymes – повышение печеночных ферментов; Low Platelet – тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ ( увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострения верхушки, смещение книзу интервала QТ ,замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) является следствием и терминальной стадией тяжелого гестоза. Диагностировать ОППН не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени является крайне тяжелым осложнением гестоза, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза или внутрипеченочные паренхиматозные поражения: острая субкапсулярная гематома печени, основные симптомы - острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка плаценты. Типичными клиническими симптомами являются острые боли внизу живота, гипотония, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если отслойка имеет не краевой, а центральный характер.

Лечение на догоспитальном этапе:чем тяжелее течение позднего гестоза, тем быстрее необходимо прервать осложненную беременность. Сопутствующая интенсивная терапия должна носить характер реанимационной помощи.

Общие принципы интенсивной терапии при критических формах гестозов:

1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии для оказания полного объема реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.

2. Все манипуляции необходимо проводить в условиях медикаментозной седации препаратами бензодиазепинового ряда:

·        диазепам (седуксен, реланиум, валиум 2-5 мг в/в или 10 мг в/м)

·        мидазолам (дормикум, флормидал 5-10 мг в/в или 10-15 мг в/м )

3. Катетеризация крупной вены с целью проведения длительной и адекватной инфузионной терапии, основу которой на догоспитальном этапе должны составлять плазмозамещающие растворы (200 мл/час), имеющие ряд преимуществ перед кристаллоидами (солевые растворы, растворы глюкозы).

·        Реополиглюкин и его производные. С целью профилактики гипоксии и гипотрофии плода целесообразно комбинировать введение реополиглюкина с тренталом (5 мл).

·        Препараты крахмала (инфукол, рефортан).

4. Гипотензивная терапия.

Антагонисты ионов кальция (сублингвальное применение препаратов нифедипина). Наиболее оптимальным является применение кордафлекса в дозе 10-20 мг, который обладает мощным действием периферических вазодилятаторов. Преимуществом этого вида терапии является пролонгированный эффект 6-12 часов, снижение ЧСС, увеличение сердечного выброса.

Кормагнезин в виде в/в раствора магния сульфата. В зависимости от дозы кормагнезин вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. Отмечено тормозное влияние на ЦНС и угнетающее действие на нервно-мышечную передачу. Магния сульфат является идеальным антиконвульсантом, в процессе выделения почками магния сульфат усиливает диурез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток миокарда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным антагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно комагнезин вводят по 400-800 мг/инъекция в зависимости от тяжести состояния.

При приступе эклампсии необходимо: придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом;  ввести роторасширитель и восстановить проходимость верхних дыхательных путей; при отсутствии адекватного спонтанного дыхания начать ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

При доминировании симптомов печеночной недостаточности к вышеуказанной терапии необходима дезинтоксикационная терапия – гемодез 200-400 мл. Рекомендовано применение гепатопротекторов (эссенциале форте 5 мл в/в, гептрал 800 мг в/в)

Акушерские кровотечения

Кровотечения во время беременности и родов – это тяжелые осложнения, которые могут приводить к гибели матери. В последовом и раннем послеродовом периодах причинами кровотечений могут быть:

·        плотное прикрепление и приращение плаценты,

·        гипо- и атония матки,

·        разрывы мягких тканей родовых путей.

Плотное прикрепление и приращение плаценты. При полном плотном прикреплении или приращении плацента соединена или спаяна с миометрием на всем протяжении, при частичном – лишь на отдельных участках.

Клинически приращение и плотное прикрепление плаценты характеризуются нарушением процесса отделения последа в третьем периоде родов. При плотном частичном прикреплении или приращении плаценты возникает кровотечение в последовом периоде, при полном приращении кровотечение отсутствует. Вариант полного плотного прикрепления или приращения плаценты встречается редко.

Диагноз устанавливают по отсутствию признаков отделения последа и появлению кровотечения из родовых путей. Дифференциальный диагноз между плотным прикреплением и приращением плаценты возможен только в процессе ее ручного удаления: в случае плотного прикрепления плацента хорошо отслаивается от стенки матки рукой и выделяется наружу последующим потягиванием за пуповину. При приращении плаценты попытки ее ручного удаления вызывают обильное кровотечение, плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется.

Тактика врача скорой помощи зависит от конкретной ситуации. При отсутствии признаков отделения последа и значительного кровотечения наиболее целесообразна срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар. Транспортировка осуществляется только на носилках, через акушерский приемный покой.

Роженицу передают дежурному врачу. По показаниям (тенденция к усилению кровотечения, признаки нарастающей гиповолемии – артериальная гипотензия, тахикардия, бледность кожи и др.) следует незамедлительно приступить к инфузии кровезаменителей – солевых кристаллоидных растворов, полиглюкина, желатиноля и др.

Необходимо помнить, что при неотделенном последе в процессе транспортировки не показано введение сокращающих матку средств, так как они могут усилить кровотечение.

Лечение приращения плаценты – оперативное: срочная надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Одновременно обеспечивают замещение кровопотери, проводят другие мероприятия, направленные на профилактику и лечение геморрагического шока.

Гипо- и атонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов) в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов.Послеродовой гемостаз обеспечивается двумя основными факторами – ретракцией миометрия послеродовой матки и тромбообразованием в оборванных сосудах плацентарной площадки.

Ретракция миометрия обеспечивает тампонаду сосудов: венозные стволы скручиваются, деформируются, пережимаются, спиралевидные артерии втягиваются в толщу миометрия.

Одновременно на участках обрыва сосудов происходит интенсивное формирование тромбов за счет активации тканевых и сосудистых факторов гемостаза. Однако надежная остановка кровотечения достигается лишь спустя 2-3 ч – при формировании плотных, подвергшихся ретракции тромбов, хорошо припаянных к стенкам сосудов нитями фибрина. Поэтому снижение тонуса миометрия (гипотония матки) или полная потеря тонуса (атония матки) раньше, чем завершился процесс тромбообразования, приводят к вымыванию, отторжению с током крови рыхлых сгустков и развитию кровотечения.

Клиническая картина. Матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, тогда как в норме оно должно быть на два пальца (4-5 см) ниже пупка. Из половых путей наблюдается значительное кровотечение, вплоть до массивного. При наружном массаже матки, который выполняется через переднюю брюшную стенку, при введении сокращающих препаратов происходит ее временное сокращение, после чего миометрий вновь теряет тонус (расслабляется) и кровотечение возобновляется. При гипотоническом состоянии матки лечебными мерами обычно удается добиться удовлетворительной ретракции миометрия и прекращения кровотечения. При атонии консервативные лечебные воздействия не эффективны.

 Атония матки редко бывает первичной и чаще развивается при запоздалом и неадекватном лечении ее гипотонического состояния.

Параллельно увеличению объема кровопотери у родильницы развивается клиническая картина гиповолемического (геморрагического) шока: бледность кожи, слабость, головокружение и нарушение сознания, тахикардия, быстро прогрессирует артериальная гипотензия. Резкому ухудшению состояния способствуют перекладывания больных, транспортировка.

Фельдшер  скорой помощи может столкнуться с гипо- или атоническим кровотечением во время родов вне акушерского стационара. Все усилия в этом случае должны быть направлены на быстрейшую доставку больной в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках, больную передают дежурному врачу через приемное отделение.

Для временной остановки кровотечения в процессе транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты Перед началом транспортировки должен быть обеспечен постоянный контакт с веной и внутривенно введены сокращающие миометрий средства (1-2 мл окситоцина), аскорбиновая кислота (2-3 мл 5 % раствора), кокарбоксилаза (100-150 мг), при низком артериальном давлении – преднизолон (60 мг) или гидрокортизон (150-200 мг) внутривенно. Внутримышечно целесообразно ввести 1-2 мл (3-6 ЕД) маммофизина или эргометрин (1 мл 0,05 % раствора). Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Лечение атонических кровотечений – оперативное. Производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. Одновременно с местной остановкой гипо- и атонического кровотечения проводят лечение гиповолемии и геморрагического шока, осуществляют направленное лечение синдрома ДВС.

 Родовой травматизм. Во время родов нередко возникают разрывы шейки матки, влагалища, промежности и вульвы. Поэтому в раннем послеродовом периоде обязательно производят осмотр мягких тканей родовых путей и зашивание разрывов. Операция выполняется в условиях строжайшей асептики, требует навыка и в связи с этим допустима только в акушерском стационаре. Разрывы мягких тканей родовых путей редко сопровождаются обильным кровотечением. Поэтому в случае родов дома родильницу следует доставить в акушерский стационар, где будут выполнены осмотр мягких тканей родовых путей и наложение швов на разрывы.

Грозным осложнением беременности и родов является разрыв матки, который встречается в 2-3-х случаях на 10000 родов. Он может быть полным и неполным. При полном разрыве происходит нарушение целости всех слоев матки и плод или все плодное яйцо может родиться в брюшную полость. Неполный разрыв происходит в тех отделах матки, где брюшина неплотно прилегает к ее мышечному слою – в нижнем сегменте, боковых отделах. В этих случаях нарушается целость только маточной мышцы и изливающаяся под висцеральную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную гематому.

Разрыв матки обычно совершается на фоне симптомов угрожающего разрыва. Эти симптомы разные при гистопатическом и механическом генезе разрыва матки.При угрозе гистопатического разрыва отмечаются постоянные и нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, локальные (в области рубца на матке) или без четкой локализации. Возможны скудные кровянистые выделения. При развитии родового акта нередко наблюдаются слабость родовых сил, длительный период нерегулярных предвестников схваток (2-3-е суток). Угроза разрыва матки в случае механического несоответствия размеров плода и таза матери проявляется в виде бурной родовой деятельности, недостаточного расслабления матки между схватками, их резкой болезненности, беспокойства роженицы. Отмечаются болезненность при пальпации нижнего сегмента матки, затрудненное мочеиспускание и другие признаки. Чаще встречается угроза разрыва матки во время беременности, т.е. угроза разрыва гистопатического генеза.

Клиническая картина свершившегося разрыва матки сопровождается ухудшением общего состояния беременной. Иногда беспокоят тошнота, 1-2-кратная рвота. Боли в животе могут быть неясной локализации или концентрироваться в надчревной области (при разрыве матки в области дна, трубных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при разрыве в области нижнего сегмента или маточного края). Появляются симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота болезненна, особенно в области разрыва матки. В случае рождения плодного яйца в брюшную полость легко доступны исследованию части плода, которые определяются непосредственно под передней брюшной стенкой. Часто при этом больная принимает вынужденное положение на спине, реже – на боку. Изменение положения тела приводит к ухудшению общего состояния, нарастанию болевого синдрома. При аускультации определяются признаки нарушения жизнедеятельности плода или сердцебиение плода не выслушивается. Постепенно нарастает анемизация – появляются тахикардия, артериальная гипотензия, бледность кожи, жалобы на головокружение, потемнение в глазах, слабость и др. При обширном разрыве матки, повреждении крупных сосудов, рождении плода в брюшную полость на первый план сразу выступает клиническая картина тяжелого геморрагического шока.

Диагноз разрыва матки устанавливают на основании описанной выше симптоматики и данных анамнеза: рубец на матке после кесарева сечения, перфорации, разрыва; осложненные роды в прошлом (слабость родовых сил, кровотечение, рождение крупного или мертвого плода, влагалищные родоразрешающие операции, инфекция в родах и послеродовом периоде и др.). В ряде случаев у больных отмечается отягощенный гинекологический анамнез: состояние после миомэктомии, тубэктомии, после операций на шейке матки, воспалительные заболевания женских половых органов и др. В более ранние сроки беременности можно найти указания на угрозу невынашивания, признаки вегетососудистой дистонии и астенического синдрома (быстрая утомляемость, периодические приступы дурноты, нехватки воздуха, потемнения в глазах и др.).

Тактика фельдшера скорой помощи:показана немедленная транспортировка больной в ближайший акушерский стационар. Транспортировка больной осуществляется на носилках, через приемное отделение родильного дома. Больная передается непосредственно дежурному врачу. Целесообразно заранее сообщить в родильный дом о скорой доставке больной с разрывом матки.

Сразу по прибытии к больной необходимо наладить систему для внутривенного введения и приступить к инфузии любых кровезамещающих растворов с добавлением аскорбиновой кислоты (3-4 мл5 % раствора), кокарбоксилазы (100-150 мг), при низком артериальном давлении – преднизолона (60 мг) или гидрокортизона (150-200 мг). Отношение к анальгезирующим веществам должно быть дифференцированным: при неясной симптоматике и общем нетяжелом состоянии больной их применять не следует из-за опасности затушевывания картины острого живота. При тяжелом шоке для уменьшения болевого воздействия на организм и его защиты во время транспортировки их следует применить. В процессе транспортировки целесообразно использовать масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2. При назначении наркотических анальгетиков следует помнить об их угнетающем действии на дыхательный центр и о повышенной чувствительности беременных к наркотикам.

Лечение разрыва матки – только оперативное.

Заключение

Помощь экстренным больным в гинекологии и акушерстве отличается тем, что важно спасти не только жизнь женщины, но и сохранить детородную функцию и жизнь ребёнка.

Для выполнения этого условия каждый медицинский работник должен быть готов не только выполнить стандартные действия , но и оценить индивидуальные особенности женщины, найти оптимальный способ лечения в условиях крайнего дефицита времени.

Фельдшер скорой медицинской помощи  должен в совершенстве владеть всеми необходимыми приемами и навыками оказания помощи пациентам до их прибытия в соответствующее стационарное отделение.

Дифференциальный диагноз при неотложных гинекологических состояниях должен учитывать: острую патологию органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация язвы тонкой или толстой кишки и др.), инфекции мочевых путей, камни мочеточника, пельвиоректальный парапроктит и прочее.

Часто встречающиеся ошибки терапии: отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста. Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих препаратов в репродуктивном и климактерическом возрасте вместо госпитализации.

С неотложными состояниями может встретиться любой фельдшер, в любых условиях. И здесь требуется не только знания, но и быстрая реакция, определённая твёрдость, ибо растерявшийся фельдшер может усугубить ситуацию. На первом этапе оказания помощи важны хорошие знания дифференциальной диагностики, умение быстро и чётко ориентироваться в жалобах больного и объективных данных.

Список литературы:

1.                            Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерско-гинекологической практике: Руководство, 3-е изд.-СПб.: Научная литература, 2002.

2.                            Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. Кулакова В. И.. М., 2005 .

3.                            Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии /под ред. Степанковской Г.К., Венцковского Б.М. СпецЛит, 2004.

4.                            Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность.- СПб.: Издат. Дом СПбМАПО, 2005.

5.                            Репина М.А. Разрыв матки.– М.: Медицина, 1984.

6.                            Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве. Руководство для врачей.- М.: Медиздат, 2003.