ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

ФГАОУ ВПО "Северо-Восточный федеральный

университет им. М.К.Аммосова"

Медицинский институт

Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии

Реферат на тему:

«ХИМИОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА»

Якутск, 2015г.

СОДЕРЖАНИЕ

1.     ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………..3

2.     ПРИНИЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ………………………………..4

3.     РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ……………………………………..7

4.     ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………..…11

5.     СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………..12

ВВЕДЕНИЕ

Химиотерапия туберкулеза - это этиотропная (специфическая) терапия больных, с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препараᴛᴏʙ, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический (эффект).

Химиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом

В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50-летнего периода применения противотуберкулезных препараᴛᴏʙ, осуществлялся клинический подход к оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача - добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации клинических проявлений болезни и стойкого заживления туберкулезных изменений в пораженном органе, а кроме того максимального восстановления нарушенных функций организма. Комбинированная этиотропная химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются одновременно в течение достаточно длительного времени несколько противотуберкулезных препараᴛᴏʙ.

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием противотуберкулезных препараᴛᴏʙ и направлен на подавление размножения микобактерии туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения микобактерии туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для полного клинического излечения. Клиническая эффективность противотуберкулезных препараᴛᴏʙ определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерии к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению, уровень создаваемой бактериостатической концентрации, степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них, способности препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микробы, а кроме того переносимость больными лекарств.

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ

1.     Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).

2.     Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза. Используется комбинация из 4-6 противотуберкулезных препаратов одновременно, лечение проводится в две фазы – интенсивной терапии и фазы продолжения лечения, в течение 6-24 месяцев, без перерывов, при постоянном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций, под непосредственным контролем медицинского персонала за приемом препаратов.

3.     В первую фазу лечения – фазу интенсивной терапии, происходит максимальное воздействие на микобактериальную популяцию, исчезают клинические проявления и уменьшаются инфильтративные и деструктивные изменения в органах, предотвращается развитие лекарственной устойчивости.  Во вторую фазу лечения – фазу продолжения, подавляется оставшаяся часть микробной популяции, происходит дальнейшая инволюция туберкулезного процесса, восстанавливаются функциональные возможности организма, предотвращается обострение туберкулезного процесса.

4.     Противотуберкулезные препараты подразделяются на основные и резервные:                                                                                 
                                                           2.1. Основные препараты: изониазид (его гомологи: фтивазид, метазид и феназид), рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Применение стрептомицина в режимах лечения больных туберкулезом в настоящее время нецелесообразно в связи с высоким уровнем лекарственной устойчивости к этому препарату.                                                             2.2. Резервные препараты: канамицин (амикацин), капреомицин, фторхинолоны -  офлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон, резонизат), ПАСК, линезолид амоксициллина клавуланат, имепенем/циластатин, кларитромицин, клофазимин.                      

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов для взрослых:

Препарат	При ежедневном приеме	В интермиттирующем режиме 2-3 раза в неделю
Изониазид	4-6 мг/кг массы тела	10 мг/кг массы тела
Фтивазид	15-20 мг/кг массы тела	15-20 мг/кг массы тела
Метазид	1000 1500 мг в сутки	1000 мг в сутки
Феназид	6 мг/кг массы тела	6 мг/кг массы тела
Рифампицин	10 мг/кг массы тела	10 мг/кг массы тела
Рифабутин (микобутин)	5 мг/кг массы тела	5 мг/кг массы тела
Пиразинамид	30-40 мг/кг массы тела	30-40 мг/кг массы тела
Этамбутол	25 мг/кг массы тела	30 мг/кг массы тела
Канамицин	15-20 мг/кг массы тела	15-20 мг/кг массы тела
Амикацин	15-20 мг/кг массы тела	Не применяется
Офлоксацин	800 мг в сутки	Не применяется
Левофлоксацин	750 мг в сутки	Не применяется
Моксифлоксацин	400 мг в сутки	Не применяется
Гатифлоксацин	400 мг в сутки	Не применяется
Протионамид, эионамид	750 мг в сутки	Не применяется
Капреомицин	15-20 мг/кг массы тела	Не применяется
Циклосерин	15-20 мг/кг массы тела	Не применяется
Резонизат (теризидон), производное циклосерина	600-1200 мг в сутки	Не применяется
ПАСК	8-12 г в сутки	Не применяется

5.     Суточная доза противотуберкулезных препаратов основного ряда вводится в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови, дозы препаратов резервного ряда делятся на два-три приема (за исключением инъекционных препаратов).

6.     Для правильного подобора режима химиотерапии, необходимого конкретному пациенту, принято использовать группы больных в зависимости от эпидемической опасности, сведений об истории заболеваия (впервые выявленный или ранее лечившийся), распространенности и тяжести туберкулезного процесса.

7.     У больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, микробиологическими методами могут быть определены следующие виды лекарственной чувствительности возбудителя:

ž  чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам;

ž  монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату;

ž  полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

ž  множественная лекарственная устойчивость – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

ž  обширная лекарственная устойчивость - сочетанная устойчивость к  изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и инъекционным препаратам (канамицин, амикацин или капреомицин), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

ž  тотальная лекарственная устойчивость – устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам.

8.     Режим  химиотерапии (комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения) определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Перед назначением режима  химиотерапии и его проведением необходимо решить ряд вопросов:

•        определить режим в соответствии с группой больного;

•        назначить обследование на лекарственную чувствительность микобактерий, причем исследование должно быть проведено только в референс-лаборатории, участвующей в процедуре внешней оценки качества;

•        назначить препараты в дозах, соответствующих весу больного, корректировать дозы в процессе химиотерапии в зависимости от изменений массы тела;

•        определить необходимость хирургического лечения, коллапсотерапии, патогенетической терапии;

•        определить методы и сроки обследования больного с целью предупреждения развития побочных реакций, а также контроля за эффективностью лечения и оценки его результатов;

•        выбрать наиболее рациональную(ые) организационную(ые) форму(ы) химиотера¬пии в конкретных условиях для каждого больного или отдельных групп больных – в амбулаторных, стационарных , санаторных усло¬виях с обязательным соблюдением преемственности в лечении ;

•        обеспечить контролируемый прием больным назначенной комбинации противотуберкулезных препаратов;

•        определить возможности мотивации больного на прием химиопрепаратов без перерывов и завершение полного курса лечения.

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов, а также в случаях повторного лечения (рецидивы, после неэффективного курса, после прерванного курса)  до получения данных ТЛЧ, если во время первого курса лечения чувствительность к препаратам была сохранена, и препараты второго ряда в лечении не использовались. 

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии необходимо продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии.

Второй (II) режим химиотерапии режим назначают пациентам с высоким риском множественной лекарственной устойчивости МБТ до получения результата теста на лекарственную устойчивость: больным со случаями повторного лечения (рецидивы, после неэффективного курса, после прерванного курса), если во время первого курса у больного наблюдалась какая-либо лекарственная устойчивость и в лечении использовались перапараты второго ряда, больным с хроническими случаями, а также заболевшим из тесного контакта с больным МЛУ туберкулезом. 

Необходимо начинать лечение пациентов до получения индивидуальных результатов теста на лекарственную чувствительность следующей комбинацией препаратов: капреомицин, фторхинолон (ранее не используемый), ПАСК, пиразинамид, циклосерин, протионамид.

У таких пациентов более вероятно наличие устойчивости возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, по этому на первом этапе до получения сведений о лекарственной устойчивости им необходимо более интенсивное лечение, которое через 2-3 месяца от начала лечения при получении результатов тестов корректируется. При получении результата с устойчивостью к стрептомицину продолжается лечение по 1 режиму. 

  При наличии устойчивости к изониазиду и рифампицину (с возможной устойчивостью к стрептомицину и/или этамбутолу и/или канамицину) или только к рифампицину, продолжается лечение по 4 режиму.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей – из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз.

Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии при положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения – фазе продолжения по решению КЭК.

В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин или  3 основных :изониазид, этамбутол, пиразинамид  – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

При составлении индивидуализированных режимов лечения МЛУ ТБ необходимо строго придерживаться следующего алгоритма:

Во-первых, включаются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (пиразинамид и/или этамбутол) – это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. Однако если эти препараты ранее использовались в лечении конкретного больного и были частью неэффективного режима химиотерапии, от их назначения следует воздержаться.

Во-вторых, всегда используются высоко бактерицидные инъекционные препараты – аминогликозиды (канамицин, амикацин) или капреомицин, в максимальной дозировке в течение не менее 6 месяцев.

В-третьих, при каждой возможности применяются фторхинолоны – высоко бактерицидные препараты второго ряда (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

В-четвертых, назначаются остальные препараты второго ряда (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны.

В-пятых, для усиления лечения у больных ШЛУ ТБ используются амоксициллина клавуланат, кларитромицин, линезолид, имипенем, но их активность клинически не доказана, определена лишь in vitro.

Фаза интенсивной терапии при лечении МЛУ ТБ должна продолжаться не менее 6 месяцев. В этот период пациенту назначается минимум 5 препаратов, включая инъекционные лекарства. Проводится она в основном в стационарных условиях, т.к. больные нуждаются в более интенсивном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций.

Фаза продолжения лечения при МЛУ ТБ длится не менее 15 месяцев. Может проводиться в амбулаторных условиях в связи с тем, что используется меньшее количество препаратов (минимум 4) и больным необходим более редкий мониторинг эффективности лечения и побочных реакций.

Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ – 21-24 месяца. Критерием перехода на фазу продолжения являются отрицательные результаты посева мокроты в течение как минимум трех последовательных месяцев. А продолжительность лечения после конверсии культуры должна составлять 18 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом. Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.

В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.

При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.     Фтизиатрия: учеб. Для студентов учреждений высш. Проф. Образования, обучающих по специальностям «лечебное дело», «медико-профилактическиео дело», «педиатрия» / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова, 2012 .- 446 с.

2.     Методическое пособие к практическим занятиям по фтизопульмонологии для студентов медецинских вузов/ З.Е.Линева, Н.А.Гуляева, 2009.-150 с.

3.     Химиотерапия туберкулеза легких / В.Ю.Мишин, 2008 г-50 с.

4.     http://www.rmj.ru/articles/ftiziatriya/Sovremennye_reghimy_himioterapii_tuberkuleza_legkih_vyzvannogo_lekarstvenno-chuvstvitelynymi_i_lekarstvenno-rezistentnymi_mikobakteriyami/