Анатомо-физиологические особенности строения пародонта у детей в разные возрастные периоды.

                                 Министерство образования и науки  РФ

                        Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

                              ФГАОУ ВО "КФУ имени В.И. Вернадского"

                                                 в г. Симферополь

Реферат на тему:

Анатомо-физиологические особенности строения пародонта у детей в разные возрастные периоды. Этиология, патогенез, заболеваний пародонта. Классификация, методы обследования при заболеваниях пародонта.

 Преподаватель :  Пушкова Т.Н.

 Выполнил: студент 5 курса 153 в группы

 Дандрок Айдер 153В

Список Литературы :

Kharkov_L_V_Yakovenko_L_N_Chekhova_I_L_Khirurg.pdf

Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Учебник

Челюстно-лицевая хирургия : учеб. пособие / Т. Н. Терехова [и др.]  под ред. Т. Н. Тереховой. – Минск : БГМУ, 2015. – 143 с.

Автор: Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В.

Особенности строения пародонта у детей.

Пародонт представляет собой комплекс тканей окружающих зуб, куда входят собственно зуб, периодонт, слизистая оболочка десны и костная стенка альвеолы, которые в морфофункциональном отношении могут рассматриваться как единый орган.

в пародонт входят мягкие и твердые ткани зуба. В число мягких тканей эпителий десны, эмалевый покров (cuticula dentis), подэпителиальную и надальвеолярную соединительную ткань. Твердые ткани, по его мнению, состоят из костных элементов: цемента корня и костной ткани альвеолы

Слизистая оболочка десны представляет собой часть слизистой оболочки полости рта, окружающая зубы и альвеолярные отростки челюстей.

 В настоящее время признано выделение следующих зон десны: свободная десна, состоящая из межзубного сосочка и краевой десны; прикрепленная десна и подвижная альвеолярная слизистая Свободная часть десны не имеет прочного прикрепления к надкостнице и имеет способность к ороговению. Это обусловлено необходимостью защиты слизистой оболочки от механического, химического и температурного воздействий. Прикрепленная десна представлена соединительно-тканными волокнами и сравнительно малоподвижна, так как она не имеет подслизистого слоя и плотно сращена с надкостницей. На границе между свободной и прикрепленной десной имеется неглубокая бороздка — десневой желобок (free gingival groove), которая идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм. Выявляют ее не у всех и считают, что она соответствует дну (основанию) десневой борозды или расположена несколько апикальнее от нее (Ainamo, Loe). Особо выделяют десневую борозду и десневое прикрепление, а также появился термин "биологическая ширина" десны. В десневой борозде особо выделяют эпителий, выстилающий ее и получивший название "бороздковый" эпителий. Рис.1 Схема строения десны (Listgarten, 1972): 1 - десневая борозда; 2 - бороздковый эпителий; 3 - эпителиальное прикрепление; 4 - соединительно-тканное прикрепление; 5 - свободная десна; 6 - десневой желобок; 7 - прикрепленная десна; 8 - цемент корня зуба; 9 – периодонт; 10 - костная ткань альвеолярного отростка 6 Термин "биологическая ширина" обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (Шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые исследователи включают в биологическую ширину и десневую бороздку со свободным эпителием. Впервые, гистологическое строение и средние размеры "биологической ширины" установил Gargiulo A. et al.(1961) в исследовании на удаленных зубах. Средние размеры биологической ширины: прикрепленная соединительная ткань 1,07мм + прикрепленный эпителий 0,97мм = 2,04мм. Размер десневой бороздки - 0,69мм. Размеры биологической ширины необходимо определять у каждого пациента индивидуально. Десневое прикрепление рассматривают как функциональную единицу, состоящую из двух частей: 1) эпителия соединения или соединительного эпителия, образующего дно десневой борозды; 2) соединительно-тканного фиброзного соединения. Ниже его находится круговая связка зубов и гребень альвеолярного отростка. В норме соединительный эпителий полностью находится на эмали, а соединительнотканное прикрепление на уровне эмалево-цементной границы и на цементе (Kaldohl et al, 1984). Соединительный эпителий относительно слабый и может быть разрушен при зондировании или при работе другими инструментами. По этой причине клиническая глубина десневой борозды больше, чем анатомическая (Listgarten, 1972). Протяженность соединительного эпителия варьировала от 0,71 до 1,35 мм; за средний размер была принята длина примерно 1 мм (рис. 2). Протяженность соединительно-тканного фиброзного соединения варьировала от 1,0 до 1,07 мм; средний размер также равен 1 мм. Поэтому считают, что для соответствующего (достаточного) физиологического прикрепления десны к зубу и для здорового состояния пародонта десневое прикрепление должно быть длиной не менее 2 мм. Этот размер и определяют как "биологическую ширину" или подбороздковый физиологический размер десны. (Nevins, 1989). Эпителий десны – многослойный плоский ороговевающий, в который внедряются высокие соединительнотканные сосочки собственной пластинки слизистой оболочки. Эпителий борозды сходен с эпителием десны, однако тоньше его и не подвергается ороговению. Граница между этим эпителием и собственной Рис. 2 Схема основных физиологических размеров десны (Nevins, 1989) 7 пластинкой слизистой оболочки ровная, т.к. соединительнотканные сосочки здесь отсутствуют. Эпителий прикрепления – многослойный, является продолжением эпителия борозды. Поверхностные клетки этого эпителия обеспечивают прикрепление десны к поверхности зуба с помощью полудесмосом, связанных со второй (внутренней) базальной мембраной. Вследствие этого они не подвергаются десквамации. Десквамацию претерпевают клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия, которые смещаются сторону десневой борозды и слущиваются в ее просвет, т.о., клетки эпителия из базального слоя смещаются одновременно в направлении эмали и десневой борозды. Интенсивность десквамации эпителия прикрепления очень высока, но потеря клеток уравновешивается их постоянным новообразованием в базальном слое, где для эпителиоцитов характерна очень высокая митотическая активность. Скорость обновления эпителия прикрепления в физиологических условиях составляет у человека 4-10 суток. Клетки эпителия прикрепления отличаются от эпителиоцитов остальной части десны: они содержат более развитые гранулярную эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи, набор цитокератинов, поверхностные мембранные углеводы и др. Все это типично для малодифференцированных клеток. Это важно для сохранения их способности к образованию полудесмосом, обеспечивающих связь эпителия с поверхностью зуба. Межклеточные промежутки в эпителии прикрепления расширены и занимают около 20% его объема, а содержание десмосом, связывающих эпителиоциты, снижено в четыре раза по сравнению с таковыми в эпителии борозды. Благодаря этому эпителий прикрепления обладает высокой проницаемостью, обеспечивающий транспорт веществ через него в обоих направлениях. Из ротовой жидкости и с поверхности слизистой оболочки осуществляется массивное поступление антигенов в ткани внутренней среды, многие вещества переносятся и в обратном направлении: из крови в эпителий и далее в просвет десневой борозды. Собственная пластинка слизистой в области зубодесневого соединения образована рыхлой волокнистой тканью большим количеством мелких сосудов. Четыре - пять параллельно идущие артериолы образуют густое сетевидное сплетение в области десневого сосочка. Капилляры десны очень близко подходят к поверхности эпителия: в области эпителиального прикрепления они покрыты лишь несколькими слоями шиповатых клеток. На долю кровотока десны приходиться 70% от кровоснабжения других тканей пародонта. Сравнение уровней микроциркуляции в симметричных точках десны на верхней и нижней челюстях, а также справа и слева, при биомикроскопическом исследовании, показало равномерное распределение капиллярного кровотока в интактном пародонте. Через сосудистую стенку происходит миграция гранулоцитов (преимущественно нейтрофильных), реже моноцитов и лимфоцитов, которые 8 затем через межклеточные щели продвигаются в направлении эпителия, а затем выделяясь в просвет десневой борозды попадают в ротовую жидкость. В соединительной ткани десны имеются миелинизированные и немиелинизированные нервные волокна, а также свободные и инкапсулированные нервные окончания, которые имеют выраженный клубочковый характер. Свободные нервные окончания относятся к тканевым рецепторам, а инкапсулированные к чувствительным (болевым и температурным). Наличие нервных рецепторов, относящихся к тригеминальной системе, позволяет считать пародонт обширной рефлексогенной зоной; возможна передача рефлекса из пародонта на сердце и органы желудочно-кишечного тракта. Топическое представительство ветвей тройничного нерва, иннервирующих ткани зуба и пародонт, обнаружено также и в гассеровом узле, что позволяет предполагать о влиянии парасимпатической иннервации на сосуды десны. Это имеет отношение к сосудам верхней челюсти, так как сосуды нижней челюсти находятся под мощным контролем симпатических вазоконстрикторных волокон, идущих от верхнего шейного симпатического узла. В связи с этим сосуды верхней и нижней челюсти у одного человека могут находиться в разном функциональном состоянии (констрикции и дилятации), которое часто регистрируется функциональными методами. Здоровая сформированная кость альвеолярного отростка рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки. Расположение вершин межзубных перегородок ниже эмалевоцементной границы на 1-2 мм, если отсутствуют явления остеопороза и кортикальная пластинка не повреждена, нельзя рассматривать как патологию

В строении пародонта у детей имеются особенности, которые описал D. Zappler (1968):

I. Десна:

1) более васкуляризована, эпителий имеет более тонкий слой ороговевших клеток, в связи с чем окраска десны более яркая;

2) имеет менее выраженную зернистость поверхности из-за незначительного углубления эпителиальных сосочков;

 3) отличается небольшой плотностью соединительной ткани;

4) характеризуется большей глубиной десневых бороздок;

 5) в период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и гиперемии

 II. Цемент корня:

1) более тонкий;

2) менее плотный;

3) имеет тенденцию к гиперплазии в участке прикрепления эпителия.

III. Пародонтальная связка (десмодонт или периодонт):

1) расширена;

2) имеет тонкие нежные волокна;

3) отличается гидратацией за счет усиленного лимфо- и кровоснабжения.

IV. Альвеолярная кость характеризуется:

1) более плоским гребнем;

2) тонкой решетчатой (твердой) пластинкой;

3) увеличением пространств губчатого вещества, где расположен костный мозг;

4) меньшей степенью минерализации; 10

 5) меньшим количеством трабекул губчатого вещества;

 6) усиленным лимфо- и кровоснабжением.

Развитие периодонта в возрастном аспекте.

 Главной особенностью периодонта у детей является отсутствие стабильной структуры его и формы. Т.Ф. Виноградова (1981) выделяет 7 основных возрастных периодов развития периодонта у детей: Период временного прикуса:

 1) Внутричелюстное формирование. 11

2) Прорезывание зубов.

3) Рост и формирование корней и периодонта временных зубов.

Период сменного прикуса:

1) Резорбция корней временных зубов.

 2) Внутричелюстное формирование постоянных зубов.

 3) Прорезывание постоянных зубов.

 Период постоянного прикуса:

Рост корней и формирование периодонта постоянных зубов. Развитие опорно-удерживающего аппарата зубов тесно связано с развитием корней зубов и прорезыванием зубов. Периодонт развивается из зубного мешочка вскоре после начала формирования корня зуба. Клетки мешочка пролиферируют и дифференцируются в фибробласты, которые начинают образовывать коллагеновые волокна и основное вещество. Уже на самых ранних стадиях развития периодонта его клетки располагаются под углом к поверхности зуба, вследствие чего и образующиеся волокна также приобретают косой ход. Развитие волокон периодонта происходит из 2 источников – со стороны цемента и со стороны альвеолярной кости. Рост волокон из первого начинается раньше и происходит достаточно медленно, причем лишь некоторые волокна доходят до середины периодонтального пространства. Волокна, растущие со стороны альвеолярной кости, имеют большую толщину, ветвятся и по скорости роста значительно опережают волокна, растущие из цемента, встречаются с ними и образуют сплетение. До прорезывания зуба его цементно-эмалевая граница находиться значительно глубже гребня формирующейся зубной альвеолы, затем по мере образования корня и прорезывания зуба, она сначала достигает того же уровня, а в полностью прорезавшемся зубе становиться выше гребня альвеолы. При этом волокна формирующегося периодонта, связанные с гребнем, следуя за движением корня, вначале располагаются косо (под острым углом к стенке альвеолы), затем занимают горизонтальное положение (под прямым углом к стенке альвеолы) и в конечном итоге вновь принимают косое направление (под тупым углом к стенке альвеолы). Толщина пучков волокон периодонта возрастает лишь после прорезывания зуба и начала его функционирования. У детей в стадии несформированного зуба периодонт обычно прослеживается в пределах сформированной части корня, а далее его волокна непосредственно переходят в ткань ростковой зоны, находясь в тесном контакте с корневой пульпой. По мере дальнейшего формирования корня структурно дифференцируются новые участки периодонта. После полного развития корня и окончательного формирования верхушки в течение года продолжается дальнейшая структурная дифференциация периодонта (П.М.Чупрынина, 1970).

 Многочисленные рентгенологические исследования тканей пародонта молочных и постоянных зубов позволили выделить 5 стадий формирования корня и периодонта (Данилевский Н.Ф. и соавт., 1981):

 1. Стадия роста корня и формирования краевого периодонта. Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, овальной формы.

2. Стадия несформированной верхушки корня и формирования бокового периодонта. Длина корня нормальной величины, стенки параллельны. Канал корня широкий, в области верхушки в виде раструба, ростковая зона полуовальной формы.

 3. Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широкий, суживается по направлению к верхушке. Верхушечное отверстие широкое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически представляется у верхушки значительно расширенным периодонтальным пространством.

 4. Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель у верхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в стадии формирования.

5. Стадия законченного формирования периодонта. Формирование периодонта заканчивается примерно через 1 год после окончания развития верхушки корня зуба.

Периодонт у окончательно сформированного временного зуба характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством клеточных элементов и капилляров. Его структура и ширина периодонтальной щели нестабильны, так как вслед за формированием происходит резорбция корня. При резорбции корней молочных зубов одновременно с изменением строения периодонта разрушаются цемент и компактная пластинка в области альвеолы. Периодонтальная щель укорачивается, а периодонт временных зубов превращается в грануляции. Одновременно с резорбцией идет процесс аппозиции кости, в чем участие принимают и клетки периодонта. Важно отметить, что физиологическая резорбция не сопровождается деструктивными процессами. В рентгенологическом изображении периодонтальная щель окончательно сформированного постоянного зуба более широкая, чем у взрослых (в пределах 0,25-0,35 мм), и хорошо прослеживается на всем протяжении. Ширина ее в различных участках неравномерна: более широкая у шейки зуба и верхушки корня, сравнительно узкая в средней части.

Факторы риска заболеваний тканей пародонта у детей.

Положение о факторах риска возникновения заболеваний является важнейшим в профилактике стоматологических заболеваний. Сущность его состоит в том, что вероятность возникновения заболеваний неодинаков у различных людей, но наиболее велика у людей с факторами риска возникновения болезни. К таким факторам относятся особенности строения, физиологии, наследственности отдельных лиц, а также условия жизни, питания, быта, привычек, наклонностей, которые могут способствовать развитию заболеваний. Выявление факторов риска и их устранение при различных заболеваниях позволяют внести в профилактику ряд принципиально новых положений. Во-первых, объективизируются признаки, на основе которых выявляют лиц, нуждающихся в профилактике в первую очередь. Во-вторых, устранение факторов риска дает возможность с высокой степенью вероятности ликвидировать заболевание. В-третьих, при работе с пациентами, у которых обнаружены факторы риска, можно резко повысить медицинскую и экономическую эффективность профилактики, снизить экономические затраты на эти мероприятия. Факторы риска различными способами участвуют в тех или иных звеньях патогенеза заболеваний, поэтому соответственно возможности возникновения конкретного заболевания их называют кариесогенными, пародонтопатогенными и т.д. К факторам риска возникновения болезней пародонта относят: чрезмерное употребление мягкой пищи, повышенную склонность к отложению зубного налета и плохой гигиенический уход за полостью рта, высокую минерализующую активность слюны, склонность к щелочной реакции слюны, низкую скорость тока слюны, ее высокую вязкость, придесневую локализацию кариеса и нависающие края пломб, нарушение смыкания зубных рядов и нормального соотношения челюстей и окклюзионных контактов, перегрузку и недогрузку отдельных участков пародонта. Среди общих факторов, необходимо прежде всего отметить различные эндокринные заболевания и эндокринопатии (сахарный диабет, гипофизарный нанизм, нарушение гормональной функции половой системы); нервносоматические заболевания, ревматизм, туберкулез, нарушение обмена веществ, гиповитаминозы и другие факторы. Кариес зубов и болезни пародонта имеют ряд общих факторов риска, что позволяет одинаковыми мероприятиями (гигиена полости рта, воздействие на слюнные железы, ликвидация аномалий и недостатков окклюзии) предупредить оба заболевания. Наличие факторов риска не обязательно ведет к возникновению заболеваний. Каждый из этих факторов характеризуется определенной 20 вероятностью и уровнем информированности о возможности возникновения заболеваний. Для одних признаков она очень велика, для других мала, поэтому ранжирование факторов риска, их объединение для профилактики различных заболеваний очень значимы при разработке профилактических мер. В отношении каждого фактора риска можно разработать конкретный, направленный на его устранение способ борьбы. Следовательно, определение факторов риска, их количественная характеристика позволяют индивидуализировать профилактические меры в зависимости от набора факторов. Подход к профилактике с позиций выявления, ранжирования и устранения факторов риска позволяет существенно увеличить эффективность профилактики.

Этиология заболеваний пародонта

Основным этиологическим фактором, индуцирующим воспаление в тканях пародонта, являются микроорганизмы зубной бляшки, которая плотно прилежит к поверхности зуба. Состав бляшки или микробного налета сложен: белки, углеводы, неорганические компоненты (кальций, фосфор и др.). При этом более 70 % органического состава представлено микроорганизмами, которые отличаются высокой патогенностью, адгезией к тканям зуба за счет гелеобразных продуктов (белки слюны, декстраны и др.), некоторых компонентов десневой жидкости. Микроорганизмы зубной бляшки выделяют эндотоксины, способные проникать через эпителий десневой борозды и соединительно-тканный эпителий, таким образом нарушая барьерную функцию эпителия десневой борозды и создавая условия для нарушения целостности зубодесневого соединения и поражения подлежащих тканей пародонта. В динамике формирования микробной бляшки происходят значительные изменения микробиоценоза с общей тенденцией - от преобладания аэробных и факультативно анаэробных бактерий над облигатными анаэробами, грамотрицательными палочками и извитыми формами. В последнее время выделяют так называемые, пародонтопатогенные формы микроорганизмов, среди них - грамотрицательные анаэробные бактерии группы бактероидов (Porphyromonas gingivalis, Prevotella melanogenica, спирохеты, спириллы, а также грамположительные бактерии группы актиномицетов (Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus и др.). Микробный фактор может быть реализован в полной мере только при отсутствии и/или неадекватной защитной реакции иммунной системы (нарушения полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, образование цитокинов и т.д.) На формирование микробной бляшки оказывают влияние многие факторы местного и общего характера: неудовлетворительная гигиена полости рта, снижение местного иммунитета полости рта, изменение кислотно-основного равновесия слюны в сторону ацидоза, что способствует колонизации микроорганизмов. Кроме того, несомненно, важное значение имеет повышение вязкости смешанной слюны, уменьшение слюноотделения (гипосаливация, ксеростомия), сопровождающееся снижением уровня иммуноглобулинов и особенно секреторного иммуноглобулина А, лизоцима, других защитных факторов. Известно, что секреторный иммуноглобулин А препятствует адгезии микроорганизмов к поверхности десны и зуба. Гипосаливация может быть обусловлена нарушением носового дыхания, действием некоторых лекарственных препаратов (гипотензивные, психотропные и др.). Кроме того, сухость в полости рта может быть одним из первых симптомов сахарного диабета, некоторых коллагенозов (синдром Шегрена) и др. 22 Среди местных факторов, способствующих ретенции микробного налета, колонизации микроорганизмов, важное значение имеют наличие кариозных полостей; материалы, из которых изготовлены пломбы и протезы. Помимо микробного фактора развитию воспалительных и дистрофических изменений пародонта способствуют некоторые аномалии развития зубочелюстной системы: патология прикуса, аномалии положения зубов (тесное положение зубов в переднем отделе нижней челюсти), дистопия, а также аномалия развития мягких тканей преддверия рта (мелкое преддверие, прикрепление уздечек губ и языка, выраженные тяжи слизистой оболочки), различные травмы (физическая, химическая, механическая) пародонта и слизистой оболочки полости рта. На развитие гингивита у детей, кроме того, в период полового созревания влияют нарушения физического развития, гормональный дисбаланс в системе гипофиз - кора надпочечников, половых желез и др. Несомненно, помимо местных факторов в этиологии заболеваний пародонта имеют значение некоторые общие патологии, прежде всего сахарный диабет (некомпенсированный). Несомненно, важна роль гиповитаминоза С, Е, А и других витаминов. Заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии и др. способствуют возникновению или прогрессированию воспалительных или других изменений пародонта. Следует заметить, что в клинике обычно наблюдается сочетание нескольких этиологических факторов (микробный налет, аномалия положения зубов и т.д.).

Диагностика заболеваний пародонта.

Комплексное обследование при болезнях пародонта включает в себя: собирание жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни, объективное исследование стоматологического статуса, использование специальных (гигиенические и пародонтальные индексы, биологические пробы) и дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование, реопародонтография и др.). Многочисленные индексы, используемые при болезнях пародонта, позволяют объективно охарактеризовать гигиеническое состояние полости рта, степень воспалительного процесса в десне, состояние периферических сосудов в тканях пародонта, изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и т.д. в конкретном цифровом выражении. Динамика подобных показателей особенно необходима при осуществлении страховой медицины. В настоящее время известно много дополнительных объективных метод исследования больных с патологией пародонта, большое место среди них занимают функциональные методы. Следует четко представлять, что с помощью ЭОМ, полярографии и др. нельзя провести дифференциальную диагностику нозологических форм болезней пародонта, а можно лишь определить состояние одного из патогенетических звеньев заболевания. Остановимся лишь на некоторых аспектах обследования, которые важны для пародонтологии детского возраста. Жалобы. Как правило, сведения врач получает от родителей ребенка: это жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, «некрасивый вид» десны, неприятный запах изо рта и т.д. Анамнез. Выясняют данные о физиологическом и нервно-психическом развитии ребенка, условия жизни и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания; факторы влияющие на рост и развитие зубов и челюстей (характер вскармливания, вредные привычки, положение ребенка во время сна и др.); время прорезывания временных и постоянных зубов; присутствие у ребенка наследственных признаков челюстно-лицевой области (прогения, прогнатия, наследственные некариозные заболевания); характер пре- и пубертатного развития подростков. Врач уточняет развитие настоящего заболевания, его начало, характер, течение, применяемые виды лечения и их эффективность, изменение активности течения под влиянием местных или общих факторов. Клинические методы диагностики. Оценивают общее физическое развитие и соответствие его возрасту, цвет, тургор кожи лица, шеи, рук, степень выраженности подкожно-жирового слоя, состояние мягких тканей лица, положение ротовой щели, верхней и нижней губы, пропорциональность развития лицевого скелета, постановку речи у ребенка, характер внешнего дыхания (носовое, ротовое смешанное); оценивают 31 осанку ребенка, нарушение которой оказывает влияние на формирование зубо-челюстных аномалий. Изучение стоматологического статуса: преддверие, собственно полость рта, различные отделы слизистой оболочки (щеки, небо, язык, дно полости рта), определяют отклонения в физиологическом развитии зубочелюстного аппарата: аномалии прикуса, аномалии формы, величины, и места прикрепления уздечки губ, языка, недостаточная глубина преддверия, ранняя потеря временных и постоянных зубов, состояние твердых тканей зубов, наличие ортодонтических аппаратов. Основные цели такого исследования: Выявить местные раздражители тканей пародонта (дефекты пломбирования, кариозные и разрушенные зубы, зубные отложения, травматическая окклюзия и др.); Определить наличие и характер клинических симптомов болезней пародонта (воспаление десны, подвижность зубов и др.); Изучить микроциркуляцию тканей пародонта с помощью специальных методов исследования; Уточнить рентгенологическую картину тканей пародонта (резорбция альвеолярной кости, остеопороз и др.); Изучить лабораторные показатели, характеризующие состояние тканей пародонта. Комплекс методов исследования подбирают индивидуально с учетом общего состояния и характера патологического процесса в тканях пародонта.

Клиническая картина локализованного ювенильного пародонтита характеризуется поражением тканей пародонта в области первых моляров и резцов с потерей костной ткани и снижением зубодесневого прикрепления. Особенности заболеваний пародонта у детей: ведущим признаком является воспаление; отложение зубного камня встречается редко (в основном у школьников); с возрастом распространенность заболеваний нарастает; у детей почти не встречается только дистрофические процессы (за исключением наследственного заболевания, сопровождающегося преждевременным старением)

Лечение заболеваний пародонта.

 Основной целью лечения заболеваний пародонта является ликвидация воспалительного процесса, который начинается в десне и области зубодесневого соединения, распространяясь вглубь, вовлекает все ткани пародонта. Анатомическое строение и особенности функции пародонта зуба требуют использования общих принципов с индивидуализированным применением их для отдельных нозологических форм воспаления. Терапия больных с заболеваниями пародонта проводиться комплексно, целенаправленно и, в то же время, максимально индивидуализировано. Она включает в себя местное и общее лечение с использованием эффективных консервативных, хирургических, ортопедических и физиотерапевтических методов в условиях диспансерного наблюдения. В тоже время проводимая терапия, должна быть этиотропной, патогенетической, сиптоматической, либо (предпочтительно), сочетающей в себе все эти уровни лечебного воздействия. Этиотропное лечение: устранение микробной бляшки, зубных отложений; нормализация микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта; антибактериальная терапия; лечение соматической патологии с участием врачей других специальностей: o коррекция функции желудочно-кишечного тракта, нарушений эндокринной системы. o лечение очагов соматогенной и одонтогенной инфекции (колит, гастрит, холецистит, гепатит, тонзиллит и другие); рациональное питание; общеукрепляющая терапия, направленная на усиление неспецифической резистентности организма к неблагоприятным факторам (витаминотерапия и другие); нормализация регуляторной функции ЦНС и периферической иннервации. Патогенетическое лечение: противовоспалительное лечение; воздействие на местные регулирующие факторы резорбции костной ткани альвеолярного гребня и на системные регулирующие факторы резорбции костной ткани; обеспечение оптимальных условий для репаративной регенерации тканей пародонта; стимулирование процессов репаративной регенерации тканей пародонта. Симптоматическое лечение: профессиональная гигиена полости рта; 76 механическая обработка зубов, включая снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня; лечение гиперестезии твердых тканей зубов; устранение местных травмирующих факторов; лечение пародонтальных карманов; обезболивание; иммобилизация подвижных зубов, их долговременное шинирование; избирательное пришлифовывание зубов; хирургические методы; ортопедические методы лечения, восстановление целостности зубных рядов, рациональное протезирование Для этого проводимой медикаментозной терапии могут быть использованы следующие группы лекарственных средств: - антисептические средства; - антибактериальные препараты; - противовоспалительные средства; - ферментные препараты; - витамины; - десенсибилизирующие средства; - средства, нормализующие микроциркуляцию и тканевой обмен; - средства, ускоряющие регенерацию; - иммуномодуляторы; - сорбенты; - антиоксиданты; - вещества для склерозирующей терапии; - противогрибковые препараты. В данном пособии остановимся лишь на тех этапах лечения, которые важны в пародонтологии детского возраста.

Нормализация микрофлоры полости рта и желудочно-кишечного тракта.

 Микрофлора полости рта представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на изменения состояния различных органов и систем и человеческого организма в целом. Под влиянием разнообразных факторов состав аутофлоры может изменяться, что иногда приводит к развитию дисбактериоза. Дисбактериоз (дисбиоз) – это бактериологическое понятие, которое характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижением числа или исчезновением некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других и появлением микробов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются (Кондрашева З.Н. и др., 1996). 77 Однако, учитывая тот важный факт, что микробиоценоз как в норме, так и тем более при патологии, представлен не только бактериями, но и вирусами, грибами, бактероидами, споровыми формами микроорганизмов и пр., следует использовать другой термин, наиболее адекватно отражающий патофизиологическую сущность нарушений экологии ротовой полости – дисбиоз (Блохина И.Н., Дорофейчук В.Г., 1979; Игнатова Г.Н. и соавт., 1988; Красноголовец В.Н., 1989 и др.). Являясь вторичной патологией, дисбиоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты лечения первичного заболевания Для лечения дисбиоза используют следующие препараты: эубиотики (Ацилакт Аципол, лактобактерин), бактериофаги (колибактерин, пиобактериофаг поливалентный), пробиотики (Бифилиз, хилак-форте), бифидумбактерин, противогрибковые препараты (Дифлюкан), антисептические средства, иммунокоррегирующие препараты – «Нуклеинат натрия», «Имудон», «Ликопид», витамины (витамин «А», витамин «Е»). Антибактериальная терапия заболеваний пародонта у детей. Физиологические особенности детского организма, приводящие к изменению фармакокинетики лекарственных средств, могут оказывать существенное влияние на выбор и дозирование антиинфекционных химиопрепаратов. Использование некоторых из них в педиатрии запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфичных для возраста нежелательных реакций. Для детского организма характерны постоянные структурно-функциональные изменения. Их интенсивность наиболее выражена впервые 3 года жизни. Возраст ребенка определяет особенности абсорбции, распределения, метаболизма, экскреции всех лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии. Наиболее важными для фармакодинамики антибиотиков являются: характер и интенсивность их абсорбции, связанные с функциональными характеристиками желудочно-кишечного тракта ребенка при приеме препарата внутрь, особенности гемодинамики и метаболизма – при парентеральном введении; активность ферментных систем ребенка; объем экстрацеллюлярной жидкости; концентрация белка в плазме крови; 78 степень функциональной зрелости экскреторных органов В стоматологической практике из группы антибиотиков в основном применяют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины), макролиды, тетрациклины, реже – аминогликозиды и полимиксины, из группы синтетических химиотерапевтических средств – препараты группы нитроимидазолов и фторхинолонов. При пародонтологической инфекции препаратами выбора являются доксициклин, амоксиклав, цефалоспорины, макролиды в сочетании с метронидазолом, линкомицином, фузидином. При этом не следует забывать о возрастных противопоказаниях к назначению антибиотиков: фторхинолоны (риск нарушения формирования костно-суставной системы и гемолитической анемии при дефиците глюкозо6-фосфатдегидрогеназы) и тетрациклины (риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы) противопоказаны детям до 8 лет. При лечении агрессивных форм заболеваний пародонта (препубертатный пародонтит, очаговый ювенильный пародонтит) активная антибиотикотерапия проводится на протяжении не менее 3 недель — в сочетании с местными вмешательствами. Длительность и необходимость общей антибиотикотерапии обусловлены тем, что микроорганизмы не только населяют зубодесневую бороздку, а в последующем — пародонтальный карман, но еще и проникают вглубь тканей и костных структур, где достаточно стойко сохраняются. Желудочно-кишечный тракт ребенка, особенно раннего возраста, характеризуется относительно низкой кислотностью желудочного сока с высоким рН. Это делает более стабильным фармакологический эффект таких препаратов, как макролиды, способствует повышению абсорбции пенициллина, но снижает абсорбцию хлорамфеникола. Существенное влияние на желудочно-кишечную абсорбцию антибиотиков оказывает большее, чем у взрослых, соотношение протяженности кишечника и массы тела. Чем меньше ребенок, тем это различие более выражено. Принципы назначения антибиотиков в детском возрасте: 1. Выбор препарата определяется видом, штаммом и чувствительностью к нему возбудителя (в начале лечения часто предполагаемого), локализацией и степенью тяжести инфекционного процесса, возрастом ребенка (незрелость функций организма), сопутствующими заболеваниями и преморбидным фоном. 2. Разовая и суточная дозы, а также путь введения препарата подбираются с учѐтом возраста и массы тела ребенка, характера и тяжести инфекционного процесса. 3. Кратность назначения препарата, сокращается до 2 раз в сутки у новорожденных (незрелость выделительной функции печени и почек) и увеличивается до 3-4 раз в сутки в более позднем возрасте (с учетом группы антибиотиков по аналогии со взрослыми). 4. Продолжительность терапии и последовательность введения препаратов определяются индивидуально, в зависимости от эффективности 79 первичного курса (оценивается по традиционным клиническим и лабораторным параметрам). 5. Обязательный мониторинг побочных эффектов и осложнений терапии. Наиболее распространенные группы антибиотиков В настоящее время спектр орофарингеальных антисептиков велик. Их активность зависит главным образом от концентрации препаратов, продолжительности их воздействия, температуры среды, степени чувствительности возбудителя и др. При повышении температуры среды и удлинении экспозиции активность антисептиков повышается, при высокой микробной обсемененности очага инфекции — снижается. В таблице 3 представлены некоторые из них.

Общеукрепляющая терапия Общеукрепляющая терапия понятие очень обширное. Она включает в себя коррекцию образа жизни ребенка (режим учебы и отдыха, занятия спортом, определение рационального питания в зависимости от возраста и соматического здоровья), витаминотерапию, повышение неспецифической реактивности организма, коррекция минерального обмена (в периоды интенсивного роста ребенка, и в особенности в период полового созревания). Рациональное питание У детей и подростков в школьный период наблюдаются интенсивные процессы роста, сложная гормональная перестройка организма, деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы, головного мозга. Значительное умственное и физическое напряжение, которое в последние годы значительно возросло в связи с увеличением потока информации, усложнением школьных 81 программ, нередко в сочетании с дополнительными нагрузками, приводит к необходимости ответственного подхода к составлению режима питания современных детей. Пищевой рацион школьников должен покрывать все энергетические потребности, связанные с бурным ростом организма и интенсивной жизнедеятельностью детей. Очень часто это происходит, в основном, за счет потребления большого количества продуктов с высоким содержанием жира и сахара, что может привести к развитию в будущем ожирения, кариеса, гиповитаминозов, а также дефициту микронутриентов. Поэтому одной из главных целей врача общей практики является пропаганда здорового образа жизни и питания среди детей. В настоящее время в состоянии здоровья школьников преобладает увеличение удельного веса имеющих хроническую патологию и уменьшение числа относительно здоровых детей. К сожалению, в структуре заболеваний школьников стали чаще встречаться заболевания ЖКТ, почек, болезни обмена веществ, да и близорукость и сколиоз стали частыми спутниками наших детей. Не рационально построенные нагрузки, не сбалансированное питание могут привести к ухудшению здоровья и обострениям уже имеющихся хронических заболеваний. Достаточная обеспеченность ребенка всеми пищевыми ингредиентами, витаминами, макро и микроэлементами улучшает состояние иммунной системы, повышает сопротивляемость организма к отрицательным факторам окружающей среды. Питание влияет на развитие центральной нервной системы, интеллект, состояние работоспособности. Поэтому проблема школьного питания, полноценного, сбалансированного рациона приобретает в наши дни такую актуальность. Рацион должен быть сбалансирован не только по основным общеизвестным белкам, жирам, углеводам, но и по витаминному составу и содержанию макро и микроэлементов. Суточная потребность в белках для детей 7-10 лет - 80 г; 11-13 лет - 90 г; 14-17 лет - 100 г, в жирах - (суточная потребность - 7-10 лет - 80 г/сутки; 11-13 лет - 90 г/сутки; 14-17 лет -100 г/сутки), в углеводах - 7-10 лет - 300 г/сутки; 11-13 лет - 350 г/сутки; 14-17 лет - 400 г/сутки)

Витаминотерапия

 Витаминотерапия – являются стимуляторами всех физиологических процессов организма детей, оказывают регулирующее действие на неспецифическую реактивность организма. Данилевский Н.Ф. и соавт. (1981) выделяют три основных направления применения витаминов у детей:

1. как средства патогенетической и заместительной терапии (кислота аскорбиновая, витамин Р, токоферола ацетат);

 2. для улучшения обменных процессов, регулирования функционального состояния отдельных органов и систем;

3. для неспецифического фармакодинамического действия с учетом фоновой патологии.

Данилевский Н.Ф. и соавт. (1981) рекомендует следующие схемы витаминотерапии при заболеваниях пародонта у детей с соматической патологией: 1. При хронических заболеваниях пищеварительной системы: кислота аскорбиновая, рибофлавин, тиамина хлорид, кислота никотиновая, восстановленное железо. 2. При анемизации организма: кислота аскорбиновая, кислота фолиевая, пиридоксин, цианкобаламин. 3. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: кислота аскорбиновая, витамин Р, тиамин, рибофлавін, пиридоксин. 84 4. При заболеваниях нервной системы: кислота аскорбиновая, тиамин, пиридоксин. Препараты, воздействующие на местные регулирующие факторы резорбции костной ткани альвеолярного гребня и на системные регулирующие факторы резорбции костной ткани В развитии заболеваний пародонта существенное значение отводиться нарушению минерального обмена, в частности кальция. Гомеостаз кальция в первую очередь должен обеспечиваться рациональным питанием ребенка. Растущий организм по сравнению со взрослыми нуждается в большем поступлении кальция, необходимого для физиологических процессов в тканях пародонта. Обмен кальция находиться в тесной связи с минеральным обменом в целом. Так обмен кальция тесно связан с обменом фосфора – неорганические фосфаты обладают способностью снижать уровень кальция в сыворотке крови и повышать реактивность костной ткани к гормональным влияниям. Посредник метаболизма кальция – ионы магния. При дефиците ионов магния возникает гипокальциемия. Фториды остаются до сих пор наиболее эффективными препаратами, способными стимулировать активность остеобластов и остеогенез. Основным ограничением применения препаратов фтора является возможность нарушения формирования и минерализации костной ткани у детей, побочные эффекты со стороны желудочного-кишечного тракта. Препараты, регулирующие метаболизм костной ткани, условно можно разделить на три группы: I. препараты, регулирующие гомеостаз кальция, способствующие положительному балансу ремоделирования костной ткани (кальцемин, остеин, альфакальцидол и другие); II. препараты, тормозящие процессы резорбции костной ткани, — антирезорбенты (фосамакс, миакальцик и другие); III. препараты, стимулирующие процессы остеогенеза (анаболические стероиды, препараты фтора). Поворознюк В. В., Мазур И. П. (2003) считают, что назначение данных препаратов должно проводиться только после тщательного изучения состояния тканей пародонта, структурно-функционального состояния костной системы, определения характера ремоделирования костной ткани. При этом стабилизация патологических процессов в тканях пародонта возможна только после применения остеопротекторных препаратов и применение остеотропных препаратов стимулирует репаративный остеогенез альвеолярной кости. Применение препаратов кальция в комплексном лечении больных с генерализованным пародонтитом способствует установлению положительного кальциевого баланса, снижению интенсивности обменных процессов в костной ткани. Следует заметить, что применение кальция в виде продуктов питания имеет преимущества по сравнению с приемом его в 85 фармакологических препаратах. Усвоение организмом человека кальция из продуктов питания значительно выше, чем из таблетированных препаратов. У больных генерализованным пародонтитом с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, почек показано назначение витамина D в сочетании с кальцием для увеличения абсорбции кальция в кишечнике и уменьшения его потери с мочой. Витамин D участвует в процессах регуляции дифференцировки и пролиферации преостеогенных мезенхимальных клеток, а также в формировании костной ткани. Применение данных препаратов позволяет устранить отрицательный костный баланс, снизить секрецию паратиреоидного гормона. Для уменьшения процессов остеокластической резорбции в альвеолярном гребне костной системы успешно применяются препараты с выраженным антирезорбтивным действием. Показания к применению антирезорбентов: генерализованные заболевания пародонта, сопровождающиеся прогрессирующей деструкцией альвеолярного гребня — II и III степени тяжести, осложненные остеопеническим синдромом или системным остеопорозом; генерализованный пародонтит, быстро прогрессирующее течение; генерализованный пародонтит в стадии обострения; Анаболические стероиды — средства, преимущественно усиливающие костеобразование. Назначение их у детей следует согласовывать с эндокринологом. Применяют анаболические стероиды при заболеваниях пародонта на фоне задержки роста ребенка, упадка питания, нейроэндокринной патологии, ревматизма. Болезней желудка и почек, сопровождающихся потерей белка. Таким образом, дистрофически деструктивные процессы в тканях пародонта, обменные процессы в костной ткани альвеолярного гребня тесно взаимосвязаны со структурно-функциональным состоянием костной системы, а также с активностью метаболических процессов и интенсивностью внутренней перестройки (ремоделирования) костей скелета. Поэтому в комплекс общих лечебных мероприятий больным генерализованным пародонтитом для уменьшения деструктивнорезорбтивных процессов необходимо включать препараты, регулирующие белково-минеральный обмен в костной ткани в сочетании с антирезорбентами и стимуляторами формирования костной ткани

Физические методы лечения заболеваний пародонта у детей При лечении заболеваний пародонта широко и с хорошим эффектом используются методы физической терапии (О.И.Ефанов, Т.Ф.Дзанагова, 1980; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1999; Ж.Г.Муравянникова, 2002): электрофорез лекарственных препаратов, низкочастотные импульсные токи, магнитотерапия, ультразвук, пелоиды, криотерапия, кислородотерапия. В детской пародонтологии физиотерапевтическое воздействие применяют ограничено, это связано с психо-эмоциональными особенностями поведения ребенка при проведении процедур в полости рта. 87 Физические методы, воздействуя на нейрогуморальные и рефлекторные механизмы, стимулируют окислительно-восстановительные процессы в пародонте, восстанавливают метаболизм, улучшают трофику тканей, повышают местный иммунитет и имеют важное значение в профилактике заболеваний пародонта. Анатомо-физиологические особенности тканей челюстно-лицевой области, определяющие своеобразие применения физических факторов у детей Для рационального использования физических факторов в детской стоматологии следует учитывать своеобразие возрастной реактивности детского организма вообще, покровов лица и полости рта. Кожный покров лица и слизистой оболочки полости рта в первую очередь подвергается воздействию физических факторов. Если учесть, что площадь кожного покрова лица у детей меняется с возрастом и больше, чем у взрослых (у детей до года - 9,5%, в 14 лет — 4,5%, а у взрослых — 3,5%), то чувствительность ребенка к воздействию физических факторов соответственно будет больше. В слизистой оболочке полости рта сосредоточены разнообразные рецепторные аппараты выполняющие прием и передачу всевозможных раздражений внешней и внутренней среды. Вследствие этих особенностей слизистая оболочка обладает повышенной реактивностью в ответ на воздействие физических факторов. Каждому возрастному периоду соответствуют свои характерные особенности в строении кожи лица и слизистой ротовой полости, функции, биохимии, аллергической и иммунологической реактивности. Кожа лица детей обладает повышенной регенерацией, большей чувствительностью, к воздействию многих физических факторов, в частности гиперемия на воздействие ультрафиолетовых лучей возникает раньше и от меньших доз, чем у взрослых. Слизистая оболочка полости рта у детей, особенно раннего возраста, отличается легкой ранимостью. Эпителиальный слой тонкий, обладает повышенной способностью к регенерации, более чувствителен к воздействию физических факторов, чем у взрослых. У детей раннего возраста гидрофильность тканей значительно выше, чем у взрослых. Это способствует повышенной проницаемости клеточных мембран, а отсюда и всасываемости как кожного покрова лица, так и слизистой оболочки полости рта. Вследствие особенностей в строении кожного покрова и слизистой оболочки полости рта у детей, тонкости эпителиального покрова, богатства васкуляризации и повышенной гидрофильности тканей челюстно-лицевой области, физические факторы, встречая меньшее сопротивление, проникают на большую глубину, где органы и ткани становятся более доступными их воздействию. Это вносит изменения в методические приемы, например, 88 плотность электротока при электрофорезе лекарственных веществ у детей должна быть в 2—3 раза меньше, чем у взрослых. Значительно уменьшается продолжительность таких процедур как гальванизация и электрофорез (до 15—20 минут). В связи с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы ответные реакции и результаты лечения у детей развиваются раньше, при меньших дозах воздействия и меньшей продолжительности курса лечения. Все это свидетельствует о том, что к дозировке физических факторов у детей следует подходить более осторожно. Область лица, слизистая оболочка, органы полости: рта иннервируются лицевым и тройничным нервами, являются мощной рефлексогенной зоной. Различные раздражения (тактильные, термические, болевые, химические), воспринимаемые многочисленными рецепторами кожного покрова лица и слизистой оболочки рта у детей, легче вызывают не только местные, но и общие рефлекторные реакции. Кроме того, имеются некоторые возрастные анатомические особенности. Лицевой нерв у новорожденных детей и детей раннего возраста лежит более поверхностно. Отмеченные особенности имеют важное значение при выборе рационального метода физического воздействия на ткани челюстно-лицевой области с учетом дозировки и интенсивности действия физического фактора. Основные принципы применения и проведения физиопроцедур у детей. Эффективность применения физических факторов зависит от поведения ребенка, его настроя и осознанности в приеме процедуры, от обстановки, в которой проводится лечение. В физиотерапевтическом кабинете должна быть соответствующая мебель, картины, легко моющиеся игрушки и т. д. Каждому больному ребенку (в доступных ему понятиях) следует объяснить, как он должен себя вести во время процедуры, какие могут быть ощущения. Маленьким детям, в целях приучения их к обстановке, первую процедуру лучше проводить при малой дозировке или без включения аппаратуры. В течение всей процедуры сестра должна не отлучаться от ребенка, наблюдать за его реакциями. Эффективность использования физических факторов при лечении стоматологических заболеваний у детей во многом зависит от учета возрастных особенностей детского организма, течения заболевания, его стадии, механизма действия самого физического агента и т. д. Физические факторы могут быть с успехом применены для лечения различных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, невралгиях тройничного нерва, невритах лицевого нерва, для ускорения рассасывания свежих рубцов посттравматического или послеоперационного происхождения, артритах височно-нижнечелюстного сустава с болевым синдромом и т. д. 89 Однако наряду с отмеченным, следует учитывать и противопоказания к назначению физиотерапевтических процедур. К ним относятся: 1. заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 2. туберкулез в активной фазе; 3. заболевания крови и кроветворных органов; 4. подозрение или наличие злокачественных опухолей, распространенных доброкачественных опухолей; 5. острые инфекционные и паразитарные заболевания 6. сахарный диабет; 7. индивидуальная непереносимость физического агента или лекарственного вещества (при электрофорезе). 8. острые психические заболевания или заболевания, сопровождающиеся нейро-моторным возбуждением; эпилепсия с частыми приступами.

Физиотерапия при заболеваниях пародонта. Ультразвуковое воздействие применяется в пародонтологии достаточно широко. И, прежде всего для удаления зубных отложений. Классификация электрических инструментов для удаления зубных отложений: ультразвуковые (магнитострикционные и пьезоэлектрические) звуковые В основе ультразвукового удаления зубных отложений лежит комбинация четырех различных механизмов: механической обработки, ирригации, кавитации и акустической турбуленции. Эти механизмы позволяют удалять зубные отложения не только в зоне контакта с наконечником, но и на небольшом расстоянии от него. Однако, наличие механизмов кавитации и акустической турбуленции доказано только в исследованиях in vitro. Ультразвуковые инструменты для снятия зубных отложений работают на частоте 16 — 45 КГц. Частота работы пьезоэлектрических инструментов составляет от 25 до 45 КГц, а магнитострикционных — от 16 до 42 КГц. Ультразвуковые скейлеры обладают более высокой мощностью по сравнению со звуковыми. Из ультразвуковых наиболее мощные пьезоэлектрические приборы. Магнитострикционные скейлеры представляют собой трубку из ферромагнитного металла, находящегося в высокочастотном магнитном поле. Под воздействием магнитного поля трубка расширяется и сжимается, что и является причиной вибрации наконечника. В течение всей операции через наконечник к зубу пропускают поток воды, чтобы предотвратить нагревание очищаемой поверхности. С водой также связано появление эффекта кавитации, который наблюдается при распространении ультразвука в жидкой среде. Эффект кавитации — образование пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твердых тел, граничащих с кавитирующей жидкостью. Ультразвуковая кавитация может вызвать в биологической среде такие эффекты, как разрыв химических связей и инициирование химических реакций, эрозирование поверхности твердых тел и свечение. Кроме того, воздействие ультразвука обусловлено комплексным влиянием тепловых, механических, физикохимических факторов, сопутствующих распространению ультразвука в биологической среде. Насадка магнитострикционых скейлеров генерирует эллипсовидные и круговые колебательные движения. Это позволяет использовать все поверхности насадки. Насадка магнитострикционных скейлеров быстро и 91 значительно нагревается, поэтому при работе требуется большое количество воды. Это свойство магнитострикционных скейлеров позволяет несколько снизить болевые ощущения пациента при наличии у него чувствительности шеек зубов на холодное. Основные магнитострикционные скейлеры: Parkell (США), Dentsply/Cavitron ® (США), Odontoson-M (Дания). Пьезоэлектрический эффект представляет собой явление, которое наблюдается в образцах некоторых анизотропных материалов и заключается в нарушении равновесного распределения электрических зарядов под действием механической деформации образца. В пьезоэлектрических инструментах высокочастотные вибрации производит кристалл кварца. В этих инструментах используется небольшое количество воды. При работе пьезоэлектрическими скейлерами колебания распространяются в продольном направлении, амплитуда колебаний составляет от 6 до 100 мкм. При таком движении активируются только 2 стороны насадки. Это усложняет работу, однако, считается, что пьезоэлектрические скейлеры обладают меньшей повреждающей способностью, по сравнению с магнитострикционными и звуковыми. Основные пьезоэлектрические скейлеры производят фирмы EMS (Швейцария), Amdent Biotrol (Швеция), Satelec (Франция), Siroson L (SIRONA). Звуковые инструменты также имеют стержень, который вибрирует под воздействием сжатого воздуха. Частота колебаний от 2 до 6 КГц, амплитуда колебаний составляет до 1,5 мм. Звуковые скейлеры создают эллипсовидные колебательные движения, радиус которых уменьшается с увеличением давления на очищаемую поверхность. При таких колебаниях активны все стороны насадки. Максимальные колебания без заметного движения наконечника совершаются при давлении на очищаемую поверхность не более 80 грамм. Мощность этих инструментов увеличивается при нажатии на инструмент, и вместе с этим усиливаются неприятные ощущения вибрации у пациента. Также как и у ультразвуковых скейлеров, при чрезмерном давлении на обрабатываемую поверхность колебания прекращаются и работа становится невозможной. Чаще всего звуковые скейлеры выпускаются в виде наконечника для турбинных разъемов стоматологических установок. Основные звуковые скейлеры: Titan-S, Titan-Univer (Syntex Dental Co.), насадки для наконечника SONICflex: paro и scaler. В комплект электрических скейлеров входят различные насадки. По материалам, из которых они изготовлены, насадки бывают металлические (обычно сталь), тефлоновые, алмазные, углеродисто-композитные металлические с нитрит-титановым напылением. 92 Для удаления массивных зубных отложений показано применение более толстых насадок. Тонкие насадки необходимы для удаления незначительного количества зубного камня, для обработки пародонтальных карманов и для работы в области межзубного промежутка. Звуковой скейлер Corsair (W&H) имеет принципиально новую систему насадок. Набор насадок содержит насадки для каждой поверхности зуба в зависимости от качества зубных отложений. Одним из существенных недостатков электрических скейлеров считается наличие большого числа противопоказаний для их использования. Противопоказания связаны с биологическими эффектами воздействия звука и ультразвука на организм человека. При наличии у пациентов противопоказаний необходимо использовать ручные инструменты для удаления зубных отложений.

Профилактика заболеваний пародонта.

Профилактика заболеваний пародонта складывается из первичной и вторичной профилактики. I. Первичная профилактика, направленная на предупреждение заболеваний пародонта, предусматривает реализацию следующих программ: 1. Организацию санитарно-просветительской работы по гигиеническому воспитанию населения. При этом необходимо привлекать средств массовой информации, показ видеофильмов, выпуск санбюллетеней, использование возможностей комнат гигиены. При беседах с пациентами в комнатах гигиены врач-гигиенист должен напоминать о необходимости ухода за полостью рта, демонстрировать технику чистки зубов, проводить контролируемую чистку с использованием индикаторных средств. 2. Реализация программы рационального питания. Врач-стоматолог должен рекомендовать больному сбалансированное питание, которое предусматривает достаточное поступление питательных веществ: аминокислот, витаминов, макроэлементов (овощи, фрукты, молочные и морские продукты). 3. В программе первичной профилактики заболеваний пародонта должны участвовать все врачи-стоматологи, особенно стоматологитерапевты. Задачи лечебно-профилактических мероприятий сводятся: 1) к контролю за гигиеническим состоянием полости рта пациентов; 2) проведению профессиональных гигиенических мероприятий; 3) своевременному лечению воспалительных изменений в тканях пародонта; 4) своевременному выявлению и лечению аномалий зубных рядов; 5) устранение факторов, способствующих развитию патологических изменений в пародонте (углубление преддверия полости рта, коррекция тяжей, уздечек), используя хирургические методы лечения. II. Вторичная профилактика. Целью вторичной профилактики является лечение ранних признаков патологических изменений в тканях пародонта с целью предупреждения их прогрессирования. Составными компонентами вторичной профилактики являются следующие: 1. Полноценный гигиенический уход за полостью рта пациента и профессиональная гигиена полости рта. 2. Лечение аномалий прикуса и мягких тканей. 3. Санация полости рта. Использование реминерализующих средств для предупреждения кариеса. 4. Ретгенологический контроль, повторяемый через год, позволяющий выявить характер и интенсивность деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка. 103 5. Улучшение микроциркуляции, используя немедикаментозные методы (профилактическое тренирование пародонта), физиотерапевтические процедуры. В ряду профилактических мероприятий у детей важное место занимает функциональная систематическая нагрузка на ткани пародонта, которая способствует улучшению гемодинамики и усилению обменных процессов. Одним из основных способов сохранения здорового пародонта является повышение интенсивности жевания, для чего в рацион следует вводить достаточное количество сырых овощей и фруктов, сухое печенье, кисломолочные продукты, которые стимулируют слюноотделение, способствуют самоочищению ротовой полости. Кроме механической тренировки, следует применять и термическую нагрузку на ткани пародонта. Е.В. Удовицкая с соавт. (1987) предложила комплекс упражнений для профилактического тренирования пародонта, который следует особенно применять у детей, имеющих факторы риска развития пародонта.

I комплекс: вертикальная статическая нагрузка боковых зубов, которая складывается из 10 недельных этапов постепенного увеличения силы действия. В течение недели 3 раза в день по 10 раз сжимают зубы с умеренным усилием. В течение следующей недели делают тоже самое, но 2 умеренных усилия по сжиманию чередуют с одним сильным. На 3 недели чередуют по 2 умеренных и 2 сильных усилия при сжимании зубов. 4 неделя: на каждые 3 сильных усилия - 2 умеренных, а на пятой недели делают только сильные сжимания зубов - по 10 трижды в день. В течение 6 недели трижды в день делают по 12 сильных сжатий зубов, 7 неделя - по 14, 8 неделя – по 16, 9 неделя – по 18 и 10 неделя – по 20 сильных сжатий 3 раза в день. Эту тренировку следует постоянно выполнять как дополнение к слабой жевательной нагрузке.

 II комплекс направлен на усиление вертикальной динамической нагрузки боковых зубов. Вместо постепенного сжимания зубов широко открывают рот и резко закрывают с умеренной и предельной силой (ударное «захлопывание»).

III комплекс: горизонтальная динамическая нагрузка боковых зубов. Проводятся умеренные и максимальные отведения нижней челюсти вбок со скольжением зубов нижней челюсти по зубам верхней челюсти (количество движений). Кратность упражнений в течение дня и периодичность резких усилий аналогично предыдущим комплексам.

IV-VI комплексы: повторяют предыдущие, но для фронтальных зубов. Длительность силовой нагрузки при каждом упражнении до 3 с., а расслабления – 2с. В течение дня трижды выполняют по 10-20 движений шести комплексов. Е.В. Удовицкая с соавт. (1987) по такой же схеме рекомендуют проводить и термотренировку. Интенсивное и умеренное раздражение проводят поочередно полосканием полости рта теплой, погранично горячей и 104 холодной водой, которую ребенок набирает только в преддверие полости рта. Эта процедура обеспечивает гидромассаж десен, тренировку сосудов. В настоящее время эксперты ВОЗ и большинство исследователей считают, что правильный уход за полостью рта у больных с заболеваниями пародонта, в значительной мере содействует успеху проводимого лечения и предупреждает возникновение рецидивов.